壓瘡預防新進展

三病區陶丹2016.11目錄一、壓瘡的最新定義與分期二、壓瘡的預防三、壓瘡的預防和治療干預壓瘡指南學習內容：2014年版壓瘡預防與治療《快速參考指南》

本指南由全球三大頂級權威機構EPUAP（歐洲壓瘡專業委員會），NPUAP（美國壓瘡專業委員會），Pan-PacificPIA（泛太平洋地區壓瘡專業委員會）聯合統一編寫和發布，日本壓瘡協會參與協助編寫。這意味著原《2009版歐美壓瘡指南》和《2012版泛太平洋壓瘡指南》的所有分歧得到了統一并達到了新的高度和學術先進性，成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認的唯一指南。同時老版的這兩份指南都不再被推薦指導臨床。14版對比09版進展——編委09版指南編委僅為EPUAP與NPUAP兩大權機構。多被歐美國家采用而非全球廣泛性應用。14版指南編委為：EPUAP(歐洲壓瘡委員會）NPUAP（美國壓瘡委員會）PPPIA（泛太壓力性損傷聯合會）日本壓瘡委員會負責內容校對04版對比09版進展-內容09版：僅分為壓瘡預防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預防壓瘡預防與治療干預壓瘡治療特殊群體指南的執行多數新增章節與壓瘡預防有關壓瘡的現患率和發生率預防性皮膚護理預防性敷料微環境控制關注生物膜的處理足跟壓瘡的預防和治療醫療器械相關壓瘡2014版壓瘡指南針對關注領域新增章節新增章節-180%新增內容關注壓瘡預防領域！壓瘡預防已成為當下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預防重于治療！肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術室患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對特殊人群的新增章節指南實施的策略衛生從業者的教育患者及其照護者質量指標2014版壓瘡指南針對指南實施的新增章節新增章節-2國際NPUAP-EUAP壓瘡定義

壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起。有很多相關因素與壓瘡的發生和發展有關，但這些因素對壓瘡發生的重要性仍有待于闡明。

損傷深層的皮膚損傷表皮造成皮膚缺血性損害垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡分期1、I期瘀血紅潤期2、II期炎癥浸潤期3、III期淺度潰瘍期4、IV期壞死潰瘍期

2007年，NPUAP增加了兩種特殊情況5、不可分期6、可疑深部組織損傷期8/20/2023壓瘡分期II期III期IV期不可分期I期可疑深部組織受損I期（stageⅠ）持續不退色的紅斑皮膚完整，出現壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現。如果出現Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續加重、加深，并注意預防其他部位發生壓瘡。II期（stageⅡ）部分皮層喪失

表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷III期（stageⅢ）全層皮膚喪失

全層皮膚喪失。可見皮下脂肪，但是未暴露骨骼、肌腱或肌肉組織?？赡艹霈F腐肉，但是未影響組織喪失深度的評估?？梢园橛袧撔泻透]道。IV期（stageⅣ）皮下組織喪失全層皮膚喪失，并暴露骨骼、肌腱或者肌肉組織。某些傷口床部位出現腐肉或焦痂。經常伴有潛行和竇道。

可疑深部組織損傷期

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區域可先出現疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。

肌肉在500mmHg壓力、4h后出現壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發生壞死,可見肌肉因其代謝活躍而最先受累，引起閉合性壓瘡，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛

難以分期階段（unstageable）

全層組織缺損，傷口床內潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現溢膿、惡臭。壓瘡四期對比圖二、壓瘡預防美國臨床研究顯示：使用壓瘡風險評估表（BradenScale)以及采取相對應的預防護理措施可以使：國家節省醫療開支＞＄4億壓瘡發生率50%~60%預防勝于治療二、壓瘡預防若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48小時就可能發生壓瘡護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，部分壓瘡是可以預防的，但并非全部在國外，發生院內壓瘡，患者及家屬提出起訴并要求賠償的案例數日益增加。二、壓瘡預防（一）1、風險因素及風險評估2、皮膚及組織評估（二）1、預防性皮膚護理2、壓瘡預防的新興療法（三）壓瘡的預防和治療干預1.營養與壓瘡的預防和治療2.體位變換與早期活動3.支持面4.醫療器械相關壓瘡盡快進行結構化風險評估（入院8小時內），以鑒別有壓瘡風險患者根據患者的病情需要盡可能重復進行風險評估若患者情況有顯著變化，則進行再次評估每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查記錄下所有的風險評估工作經確認有發生壓瘡風險的患者，應對其制定并執行以風險為基準的預防計劃結構化風險評估的總體推薦意見風險因素及風險評估

皮膚及組織評估

1.對于存在壓瘡風險的患者，進行全面的皮膚評估：入院后8小時內盡快評估（或在社區診所首診時評估）；作為每次風險評估的組成部分，根據臨床條件和患者風險程度，持續進行評估；患者出院前評估；患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率；記錄歷次全面皮膚評估的結果2.經確認有壓瘡風險的患者，檢查其皮膚有無紅斑。鑒別出紅斑的原因與范圍。使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白。3.每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織的組織一致性的改變。4.對醫療器械之下和周圍的皮膚進行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關的損傷。對于易發生體液流動和/或表現出局限/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。皮膚及組織評估一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2014年更新的壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區域受壓2.保持皮膚清潔干燥使用pH值平衡的皮膚清洗劑3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚4.制定并執行個體化大小便管理計劃失禁患者排便后及時地清洗皮膚5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環境中，從而降低壓瘡風險（潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險）6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風險。低濕度（少于40%）和寒冷，可能導致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保暖和適當使用潤膚霜。預防性皮膚護理二、壓瘡的預防

二、壓瘡的預防

——壓瘡預防的新興療法

微環境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。2.不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上預防性敷料在經常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡選擇預防性敷料時要考慮：貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸使用預防性敷料時，繼續使用其他所有預防措施每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的若預防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換二、壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法8/20/2023賽膚潤未破潰的皮膚受壓局部涂抹1—2分鐘一期壓瘡用于預防和治療靜脈炎預防大便失禁肛周浸漬泡沫敷料無或若粘性，保護脆弱組織保溫，緩沖外界沖力敷于骨突出尿失禁最好用有邊的無大小便問題的可以用無邊的四周可以用透明敷料固定水膠體敷料預防由于摩擦力造成的皮膚損傷可以直接觀察傷口及皮膚的情況用于僅有少量滲出的皮膚破損柔軟有彈性，適合身體的任何部位具有親水性，可吸收一定量滲液形成潮濕的傷口愈合環境，不損傷新生的肉芽組織促進上皮化和膠原蛋白的合成提供無氧大氣環境，加速微血管的增生形成凝膠，保護暴露的神經末梢，減輕疼痛為傷口創造微酸環境營養篩查對每個有壓瘡風險的患者或有壓瘡的患者進行營養狀態的篩查：收入醫療機構時；當臨床狀態發生重大改變時；和/或當壓瘡未見愈合時使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養風險，經篩查有營養不良風險者及存在壓瘡者，將其轉診給注冊營養師或跨學科營養團隊，進行全面營養評估三、壓瘡預防和治療干預——營養與壓瘡的預防和治療營養評估評估每位患者的體重狀態，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內≥5%，或180天內≥10%）。評估患者獨立進食的能力。評估總營養攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養，腸內/腸外營養）。營養評估的重點應為能量攝入的評估、非意向性體重變化及心理壓力或神經心理問題所致效應。評估過程中還要判定患者對熱量、蛋白和液體的需求量。三、壓瘡預防和治療干預——營養與壓瘡的預防和治療護理計劃1、對有壓瘡或存在壓瘡風險的患者制訂個體化營養干預計劃

根據營養學評估，判斷出患者的營養需求，進食途徑和護理目標，據此由注冊營養師咨詢跨學科團隊（包括但不限于醫師、護士、語言病理學家、職業治療師、物理治療師和牙科醫師）制訂并記錄個體化營養干預計劃。2、對于有營養風險的患者及有壓瘡風險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執行營養及補液方面的相關循證指南三、壓瘡預防和治療干預——營養與壓瘡的預防和治療適用于所有患者的一般性體位變換1、除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風險或有壓瘡的患者進行體位變換。

為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛生，維護尊嚴，有利于功能。2、當決定是否將體位變換作為預防策略加以執行時，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。

由于某些患者的患病情況，無法常規擺放體位，需要考慮采用其他的預防措施，如提供高規格床墊或病床。壓瘡預防和治療干預——體位變換與早期活動體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面根據患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動及活動能力、總體醫療狀況、總體治療目標、皮膚狀況、舒適制訂減壓時間表以規定減壓的頻率和持續時間教導患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法定期評估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換規劃未對患者產生效果，則考慮調整體位變換的頻率和方法壓瘡預防和治療干預——體位變換與早期活動體位變換技術1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。讓皮膚免受壓力和剪切力的作用2.進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。3.無論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進行體位變換。根據支撐面的特征和患者的效果決定翻身頻率。4.患者每次翻身或體位變換時檢查皮膚有無其他損傷。勿將有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發紅的體表位置成為著力點，特別是發紅尚未指壓變白的區域（即：I類/期壓瘡）。5.避免將患者直接放置在醫療器械上，如管路、引流設備或其他異物上6.不要讓患者留在便盆上過久。壓瘡預防和治療干預——體位變換與早期活動在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側臥或平臥避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側臥位或半坐臥位2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內，除非有醫療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。當床頭被抬高500到600時，會發生剪切力。若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。壓瘡預防和治療干預——體位變換與早期活動坐姿患者體位變換1.為患者安置體位，以維持其穩定性及活動范圍。2.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調整踏板和扶手，以維持合適的姿勢，使壓力得到再分布。3.當患者坐在床旁椅或輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。為避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應調整踏板高度