術中低血壓和外科手術患者轉歸天津市第三中心醫院麻醉科馬紀術中低血壓和外科手術患者轉歸天津市第三中心醫院麻醉科馬1術中低血壓（intraoperativehypotention，IOH）IOH定義IOH發生率IOH與外科手術患者轉歸IOH的預防小結內容術中低血壓（intraoperativehypoten2定義絕對值定義：SBP＜80mmHg相對值定義：SBP較基線值降低＞20%組合定義：SBP＜100mmHg和（或）SBP較基線值降低＞30%最嚴格的定義：SBP＜70mmHg，至少持續5分鐘最寬松的定義：SBP較基線值降低＞10%定義絕對值定義：SBP＜80mmHg3文獻報道發生率范圍從5%～99%非心臟手術中，64%的患者至少有一次SBP＜90mmHg，41%的患者至少有一次SBP＜80mmHg，93%的患者至少有一次SBP較基線下降

＞20%IOH發生率文獻報道發生率范圍從5%～99%IOH發生率4近年來，IOH對于非心臟手術術后發生心肌梗死、卒中、肝臟或腎移植術后功能延遲恢復甚至1年內死亡等不良結局的潛在因果效應越來越受到關注。IOH與外科手術患者轉歸近年來，IOH對于非心臟手術術后發生心肌梗死、卒中、肝臟或腎5術后卒中是一種罕見但嚴重的術后并發癥。缺血性卒中在0.1～3%的接受普通手術的患者中發病，在接受復雜的心臟手術術后發病率甚至達10%。大樣本國際多中心POISE臨床實驗研究，該實驗是在8531例接受非心臟手術的患者中研究美托洛爾和安慰劑比較對于心血管事件的影響，結果發表以后，IOH增加卒中發生率（自對照組中的0.5%升高至美托洛爾組中的1%）。（一）IOH與術后卒中術后卒中是一種罕見但嚴重的術后并發癥。（一）IOH與術后卒中6該研究進一步證實，在非心臟手術患者中，術中低血壓可能在術后缺血性卒中的發病中發揮作用。IOH引起卒中風險大約增加1.3%，即低血壓每延長1分鐘，風險增加1.013倍，尤其是平均動脈壓相對于基線血壓下降＞30%的患者。該研究認為IOH與缺血性卒中風險之間存在正相關。該研究進一步證實，在非心臟手術患者中，術中低血壓可能在術后缺7術中低血壓引起的低灌注損傷可能導致術后心肌損傷。近期有報道稱，無論心臟還是非心臟手術患者，IOH是術后發生心肌缺血和心肌梗死相關的重要相關因素之一。2006年法國進行麻醉相關死亡率的調研中顯示低血壓和貧血是術后缺血并發癥的最常見最重要的相關因素，特別是合并有冠狀動脈疾病患者，術中低血壓和低血容量休克，容易導致術后心肌缺血和梗死。（二）IOH與術后心肌缺血和心肌梗死術中低血壓引起的低灌注損傷可能導致術后心肌損傷。（二）IOH8在非心臟手術經歷心搏驟停的患者，如果在心搏驟停前：1、低血壓（SBP＜80mmHg）超過10分鐘，患者生存率降低，即刻生存率28.2%，住院生存率17.7%。2、持續輸注血管活性藥物的患者生存率也低，即刻死亡率28.8%，住院死亡率13.7%。多因素分析顯示，心搏驟停前出現低血壓是患者死亡率的主要預測因素。在非心臟手術經歷心搏驟停的患者，如果在心搏驟停前：92013年克利夫蘭醫學中心進行的回顧性研究顯示對于非心臟手術患者，隨MAP＜55mmHg的時間延長，心肌損傷危險升高。當MAP＜55mmHg，維持1～5min，心肌損傷風險增加30%。當MAP＜55mmHg，維持20min，心肌損傷風險增加82%。2013年克利夫蘭醫學中心進行的回顧性研究顯示對于非心臟手術10術中低血壓引起的低灌注損傷可能導致術后急性腎損傷（AKI）。在心臟手術患者，術中收縮壓相對于基線降低，與術后發生AKI的發生獨立相關。在非心臟手術患者，隨MAP＜55mmHg的時間延長，術后3天內AKI危險升高。當MAP＜55mmHg，維持1～5min，AKI風險增加18%。當MAP＜55mmHg，維持20min，AKI風險增加51%。（三）IOH與術后腎臟損傷術中低血壓引起的低灌注損傷可能導致術后急性腎損傷（AKI）。111.住院期間死亡率2.術后30天死亡率3.術后1年死亡率4.中期（3年）死亡率（四）IOH與術后死亡率1.住院期間死亡率（四）IOH與術后死亡率12DavidL等對2046例有預后資料的所有類型手術患者分析發現，麻醉誘導后出現低血壓的患者比無低血壓的患者住院時間延長和死亡發生率更高。誘導前低血壓、年齡≥50、ASAⅢ～Ⅳ、使用丙泊酚誘導是麻醉誘導后低血壓的獨立預測因素。全麻誘導時芬太尼和丙泊酚的用量減少，低血壓的發生率會降低。1.住院期間死亡率DavidL等對2046例有預后資料的所有類型手術患者分析13克利夫蘭醫學中心進行的三低研究（低血壓、低BIS、低MAC）顯示，非心臟手術的患者，當低血壓和低BIS或低MAC同時存在時，患者30d死亡率至少增加1倍。三低同時存在時，死亡率大幅度增加。三低持續時間60min是持續時間15min患者死亡率的4倍。2.術后30天死亡率

克利夫蘭醫學中心進行的三低研究（低血壓、低BIS、低MAC）14沒有三低的情況下，非心臟手術患者：1.隨MAP＜55mmHg時間延長，術后30d死亡率升高。2.當MAP＜55mmHg維持1～5min時，術后30d死亡風險增加16%。3.當MAP＜55mmHg維持20min時，術后30d死亡風險增加79%。沒有三低的情況下，非心臟手術患者：15MonkTG的研究顯示，術中低血壓是術后1年死亡率的獨立預測因素，收縮壓低于80mmHg時，非心臟大手術之后1年內死亡的相對風險每分鐘增加3.6%。除了絕對和相對低血壓的臨界值之外，低血壓的持續時間在術中低血壓與不良結局之間的潛在相關性中同等重要。此外，患者和手術特征，尤其是年齡和手術時間也會影響術中低血壓與不良結局的相關性。3.術后1年死亡率MonkTG的研究顯示，術中低血壓是術后1年死亡率的獨立預16Kertai教授于2011年和2014年分別進行了兩次大樣本病例隨訪發現術中低血壓與非心臟手術患者中期死亡率無相關性。4.中期（3年）死亡率Kertai教授于2011年和2014年分別進行了兩次大樣本17術中低血壓最常見的誘因是靜脈麻醉誘導藥物，因此，選擇對心血管影響小的藥物，是避免IOH發生至關重要的一點。同時需要實施麻醉深度檢測，個體化和精確化使用鎮靜藥物。同時一些新技術和新理念的出現，例如高危患者BIS導向血流動力學治療、微創心輸出量檢測技術和目標導向液體治療等，有可能會降低術后并發癥及死亡率，這點對于高風險外科患者尤為重要。IOH的預防術中低血壓最常見的誘因是靜脈麻醉誘導藥物，因此，選擇18術中低血壓頻繁發生，目前無普遍接受的IOH的定義。大部分研究表明，IOH與多種圍術期不良結局獨立相關。包括術后卒中、心肌缺血和心肌梗死、AKI及術后住院、短期死亡率等。IOH的預防包括麻醉中選擇對心