超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷和治療中的意義

產(chǎn)仔性卵生長在子宮切口后的痕跡，稱為子宮疤痕（csp）。這是一種特殊的異常妊娠。由于缺乏意識，通常需要進行宮腔作用時出現(xiàn)大出血，需要子宮切除。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,CSP報道也日益增多。2005年1月—2012年5月我院收治16例CSP患者,根據(jù)超聲表現(xiàn),選擇不同治療方案達到了良好治療效果,筆者觀察總結(jié)了超聲檢查在CSP診斷和治療中的作用,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1臨床治療及統(tǒng)計學處理1.1一般資料本組患者年齡25~39歲,中位年齡33歲;剖宮產(chǎn)1次15例,2次1例;發(fā)病時距剖宮產(chǎn)術(shù)1~7a,中位數(shù)3.5a。確診為CSP時,停經(jīng)36~78d,中位數(shù)46d。病程中出現(xiàn)小腹隱痛7例,陰道出血5例,無明顯癥狀4例。1.2儀器與方法使用Philips公司iU22超聲診斷儀、非凡彩色超聲診斷儀及SonoSite便攜式彩色超聲診斷儀,腹部探頭頻率3.5MHz,陰道探頭頻率5~7.5MHz。超聲檢查時,記錄孕囊大小、孕囊位置、孕囊周圍血流豐富程度和孕囊內(nèi)胎心搏動情況。計算孕囊平均內(nèi)徑,孕囊平均內(nèi)徑=(孕囊的縱徑+橫徑+前后徑)÷3。按孕囊平均內(nèi)徑分為4組:內(nèi)徑<10mm為Ⅰ組(1例)、內(nèi)徑≥10~20mm為Ⅱ組(7例)、內(nèi)徑≥20~30mm為Ⅲ組(5例)、內(nèi)徑≥30mm為Ⅳ組(3例)。根據(jù)孕囊疝入切口處瘢痕的程度分為3型:瘢痕處孕囊外肌層厚度大于4mm為輕度疝入型,見圖1;瘢痕處孕囊外肌層厚度2~4mm為中度疝入型,見圖2;瘢痕處孕囊外肌層厚度<2mm或肌層消失,甚至孕囊向外膨出為重度疝入型,見圖3。根據(jù)血流情況分為4級:未探及血流信號為0級;有1~2個點狀血流為Ⅰ級,見圖4;有3~4個點狀血流、1~2個條狀血流為Ⅱ級,見圖5;有大于4個點狀血流、大于2個條狀血流為Ⅲ級,見圖6。1.3臨床治療時的超聲檢查1應(yīng)用超聲檢查觀察甲氨蝶呤(MTX)或介入治療后孕囊內(nèi)胎心搏動是否消失,孕囊周圍血流下降程度。2在清宮操作過程中,指導(dǎo)醫(yī)師控制吸頭進入的方向,并仔細觀察子宮峽部瘢痕處回聲變化,成功清除妊娠物后,評估出血量;對于有活動性出血患者,密切觀察碘仿紗條填塞后宮腔積血增長情況,如有活動性出血,通知醫(yī)師采取進一步治療措施。1.4檢測指標采用酶免疫化學發(fā)光法檢測人絨毛膜促性腺激素(HCG)的β亞單位,β-HCG正常參考值0~2.9IU/L。1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0中文版統(tǒng)計軟件處理,計量資料用均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,組間均數(shù)比較采用F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2種方式出血量2.1孕囊大小與疝入程度、孕囊周圍血流關(guān)系CSP疝入程度與孕囊大小無明確的關(guān)系,CSP孕囊平均直徑較大者,血流分級較高。見表1。2.2治療方式及效果疝入程度重度3例均采取剖宮瘢痕切除加取胚術(shù);輕度2例、中度1例選擇了單純超聲下清宮術(shù);輕度5例、中度3例采用全身靜脈MTX滴注后進行清宮術(shù);中度2例選擇經(jīng)皮子宮動脈栓塞加MTX藥物灌注后進行清宮術(shù);清宮過程中輕度2例、中度4例采用碘仿紗條填塞后血止;中度1例行急診介入治療進行子宮動脈栓塞后血止。3種不同方案間的平均出血量均無顯著性差異,16例均保住了子宮及生育能力。本組采取單純清宮術(shù)的3例CSP其HCG恢復(fù)至正常的時間最短,見表2。3不同分級的孕囊周圍血流豐富程度對hcg恢復(fù)的影響隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,CSP的治療從早期清宮時大出血行急診開腹手術(shù),到各種微創(chuàng)方法的應(yīng)用,各家均在探索CSP的治療方案。FylstraCSP妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處,有2種不同的發(fā)展形式CSP彩色多普勒特點表現(xiàn)為局部豐富的血流信號,以及滋養(yǎng)層低阻力血流頻譜。瘢痕處妊娠由于瘢痕部位蛻膜反應(yīng)低下,絨毛滋養(yǎng)細胞更易侵入子宮肌層,隨著孕周的增加,滋養(yǎng)層對著床部位的肌層侵蝕程度增加,原本局限于螺旋小動脈的血管擴張,延及較大的弓狀動脈,表現(xiàn)為局部豐富的低阻力血流頻譜。本研究中CSP孕囊周圍血流豐富程度與孕囊大小有關(guān),Ⅰ組中未見Ⅱ級及Ⅲ級血流,Ⅱ組Ⅱ級及Ⅲ級血流占71%,Ⅲ組占80%,Ⅳ組為100%。但本組病例數(shù)有限,CSP孕囊周圍血流豐富程度與孕囊大小的確切關(guān)系尚待以后的觀察研究。本組3例重度疝入者均選擇了剖宮瘢痕切除加取胚術(shù),術(shù)中見瘢痕處隆起,表面呈暗紫色。13例輕、中度疝入者選擇了清宮治療,清宮前根據(jù)孕囊內(nèi)胎血管搏動的有無、孕囊周圍血流豐富程度選擇是否先行藥物治療,藥物治療的方式有全身靜脈MTX滴注、經(jīng)皮子宮動脈栓塞加MTX藥物灌注;其中3例選擇了單純超聲下清宮術(shù),8例采用全身靜脈MTX滴注,2例選擇經(jīng)皮子宮動脈栓塞加MTX藥物灌注后進行清宮術(shù)。有1例在孕囊周圍血流未降至1級時實施了清宮術(shù),出血量大于500mL,立即急診進行子宮動脈栓塞止血治療。與文獻報道的在子宮動脈栓塞術(shù)后孕囊周圍血流豐富程度未下降的情況下刮宮,仍有可能造成大出血而危及生命相一致瘢痕處妊娠盲目清宮有大出血、切除子宮的風險,本組患者根據(jù)超聲表現(xiàn),選擇了適宜的治療方案。本組采取單純清宮術(shù)的3例CSP其HCG恢復(fù)至正常的時間最短,分析其原因:3例均為早早孕,而藥物治療需等待胎血管搏動消失及孕囊周圍血流程度下降的時間,延長了HCG恢復(fù)時間,因此CSP的早期診斷可以使臨床處理較為容易,HCG恢復(fù)時間也更短。由于近年來剖宮產(chǎn)率的增加,瘢痕子宮再次妊娠的幾率增加,婦科及超聲科醫(yī)生均應(yīng)對CSP提高認識,對有剖宮產(chǎn)史的婦女停經(jīng)后及早常規(guī)進行陰道超聲檢查,在早早孕期確診CSP,可避免妊娠的繼續(xù)導(dǎo)致日后復(fù)雜的處理及可能的子宮