非手術治療脾外傷的可行性及適應證選擇

脾損傷是腹部損傷中最常見的。傳統的治療方法為脾切除術。但隨著對脾臟重要功能的重新認識及臨床診斷和治療技術的進步,選擇性非手術治療脾外傷已經成為保脾治療的重要手段之一。我們自1995年1月至2003年6月間非手術治療脾外傷38例。報告如下。11.1損傷后服務時間本組共38例,其中男29例,女9例。年齡6~75歲,平均38歲,其中15例>55歲。受傷至就診時間20min至40h不等,平均4h。受傷原因:撞傷16例,擠壓傷10例,打擊傷6例,墜落傷4例,刀刺傷2例。伴有下胸部肋骨骨折5例(其中2例合并左側血氣胸),左腎損傷3例,左上肢骨折2例,顱腦損傷2例。1.2失血性休克的診斷本組病人均有腹部或左季肋部外傷史,2例為開放性外傷。全組均有左上腹疼痛及壓痛,其中22例全腹有壓痛及反跳痛,20例有不同程度的失血性休克表現,經輸血400~600mL后血流動力學穩定。治療前均經腹腔穿刺(37例)、B超(35例)及CT(38例)等檢查明確診斷。損傷程度按美國創傷外科協會(AAST)脾外傷分級標準:Ⅰ級15例,Ⅱ級19例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例。2例顱腦損傷者均有意識改變(Glascow評分<14分)。1.3生命體征及水電解質平衡觀察(1)置外科監護病房內,絕對臥床休息1~2周;(2)禁食,持續胃腸減壓以減輕腹脹;(3)快速補液以維持水電解質平衡,部分病例需輸血400~600mL;(4)嚴密觀察生命體征及腹部體征變化,動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況;(5)應用止血劑及廣譜抗生素;(6)定期復查CT及B超。2全脾切除及脾片網膜囊內移植38例中有2例中轉手術,其中1例(43歲,女性)為脾包膜下血腫(AAST脾損傷分級Ⅱ級),在治療過程中(第4天)自行下床活動后突然暈倒,血壓降至9.31/6.65kPa(1mmHg=0.133kPa),立即予輸血(共輸血1200mL)并手術治療,行全脾切除及脾片網膜囊內移植。另1例(49歲,男性)為脾下極實質內血腫(AAST脾損傷分級Ⅳ級),在治療過程中腹痛加重,每天復查B超一次,第5天發現血腫明顯增大,并出現高熱不退、血壓下降,立即手術行全脾切除術,術中發現脾臟下極壞死呈紫黑色,術中術后共輸血800mL。其余病例均非手術治療成功,平均住院時間17.8d,非手術治療的36例中27例出院后定期復查(另9例失訪),術后3個月復查CT證實脾破裂已愈合,隨訪6~12個月無一例出現并發癥。33.1非手術治療治療法現代研究表明脾臟是具有多種重要功能的器官,尤其是在體液免疫和細胞免疫中起重要作用。為了避免或減少因無脾而帶來的不良后果,特別是脾切除術后可能發生的兇險性感染,20多年來發展了多種保脾手術及非手術療法治療脾損傷。在研究脾臟生理功能的同時,對脾損傷后的病理研究也取得了很大進展。研究表明,脾損傷后具有自行止血的功能,有極好的愈合能力。脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂,脾門的大血管損傷較少見,大多不與段間血管相連,因此短時間內即可自行止血。這些特點為脾損傷非手術治療的可能性提供了理論依據,臨床上大量非手術治療脾損傷的成功經驗也證實了這一點3.2非手術治療失敗的原因近年來非手術治療已經成為治療脾損傷的首選方法,這主要與3個因素有關。首先,非手術治療減少了輸血需求量CT檢查對于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴重程度具有十分重要的意義,美國創傷外科協會根據CT檢查結果把脾外傷分為Ⅰ~Ⅴ級。通常認為Ⅲ級以上的嚴重脾損傷病人非手術治療失敗率較高(與Ⅰ~Ⅲ級者相比具有顯著差異)。因此,許多作者把Ⅳ級和Ⅴ級脾損傷排除在非手術治療的行列之外。本組1例Ⅳ級損傷病人非手術治療失敗,提示嚴重脾損傷者非手術治療失敗的可能性較大。但是,近來不少研究對這一觀念提出了挑戰。Sclafani等雖然CT檢查分級對臨床治療的意義尚存在爭論,但是Omert等Tsugawa等因腦外傷等原因導致意識改變的脾外傷通常被視為非手術治療的禁忌證,因為人們一直認為這類病人的腹部體征不能真實的反映病情的變化,臨床上容易發生漏診和誤診,尤其是空腔臟器合并傷的漏診。但事實上,脾外傷合并空腔臟器損傷的發生率本來就很低長期以來,病理性脾破裂惟一的治療方法就是脾切除術。雖然近年來有不少關于病理性脾破裂非手術治療成功的個案報告3.3非手術治療的處理(1)動態觀察病情變化,嚴密監測生命體征,最初48h內每小時1次,相對穩定后每4~6h1次,6d后每天1次,若出現血壓下降、脈搏加快或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降,則提示有活動性出血,需急診手術治療。本組2例均因出血加重而中轉手術。(2)對于出現腹膜刺激征者,行腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及B超、CT檢查除外合并腹內其他臟器損傷,尤其是空腔臟器損傷則可繼續非手術治療;若臨床高度懷疑腹內其他臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者,應立即手術。(3)治療過程中一旦出現血流動力學不穩定,應先行CT檢查,若CT檢查證實不是脾破裂所致血壓下降,則可繼續非手術治療;否則應立即手術。本組2例血壓下降者均經CT檢查證實脾損傷加重而行手術治療。(4)絕對臥床休息至少2周,防治各種可能導致腹壓增加的因素。本組非手術治療失敗的2例中就有1例于治療第4天自行下床活動致脾包膜下血腫破裂出血而中轉手術。(5)對血流動力學穩定者,定期復查CT意義不大。(6)通常認為傷后3個月可以從事體力勞動,但是在這之前一定要行CT檢查,證實脾臟創傷已經愈合,血腫已經完全吸收。(7)非手術治療過程中要注意抗生素的應用,本組1例治療過程中出現持續高熱,臨床懷疑脾膿腫,術中發現脾臟下極壞死呈紫黑色,若繼續保守治療極可能形成脾膿腫。隨著臨床經驗