重癥監(jiān)護學(xué)習(xí)情景3：概述學(xué)習(xí)子情景1

重癥監(jiān)護治療的歷史

歷史1958年美國巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個現(xiàn)代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本性變革1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，標志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科的出現(xiàn)危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大的挑戰(zhàn)我國危重病醫(yī)學(xué)和ICU80年代以前各醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院就建立了不同規(guī)模的搶救室或搶救小組1982年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了我國第1個現(xiàn)代意義的ICU1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科(ICU)80年代末國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU1991年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院率先建立危重病醫(yī)學(xué)教研室，開展危重病醫(yī)學(xué)教育重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine）

SCCMdefinition：Criticalcaremedicineisthemultidisciplinaryhealthcarespecialtythatcaresforpatientswithacute,life-threateningillnessorinjury.

加強監(jiān)護病房（ICU）的三要素（三集中）

就是重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的實踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設(shè)備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。目的提高搶救成功率降低總醫(yī)療費用減少住院日危重醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別兩個獨立的專業(yè)，分屬不同的專業(yè)委員會危重病醫(yī)學(xué)的核心是連續(xù)監(jiān)護下的治療,因此治療的重點是“院內(nèi)搶救”

，治療時間較長；急診則以

“院前搶救”為主，以快為主，短時間的醫(yī)療行為。危重病臟器功能支持的種類心臟及循環(huán)功能支持治療呼吸功能支持治療人工腎支持治療（持續(xù)血液凈化）腦功能支持治療人工肝支持治療營養(yǎng)代謝支持治療胃腸功能支持治療免疫功能支持治療

ICU病人來源急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科ICU的分類與功能綜合性ICU：GICU專科ICU：CCURICUEICUNICUPICU部分專科ICU：SICU或麻醉科ICU動態(tài)監(jiān)測，減少并發(fā)癥，降低死亡率，降低醫(yī)療費用檢驗完善傳統(tǒng)理論和技術(shù)，發(fā)展創(chuàng)新新的理論技術(shù)檢驗護理理論，完善護理心理學(xué)臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及教學(xué)的優(yōu)良基地ICU的規(guī)模與組成綜合性醫(yī)院中占總床位數(shù)的2~5%（專科病房可相對增加）ICU醫(yī)生與護士之比1.5~2：1ICU護士與床位之比2~3：1病房與輔助空間之比1:1（12~15M2/Bed）—“生命島”其他人員：麻醉師、呼吸治療師、化驗員和儀器維護人員設(shè)備：床邊監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、除顫器、臨時起搏器、輸液泵、急救車、血氣儀等現(xiàn)狀與發(fā)展歷史：二次大戰(zhàn)、哥本哈根發(fā)展：70年代美國90%的醫(yī)院都設(shè)立了ICU我國從70年代開始建立專業(yè)性ICU現(xiàn)狀：90年代西方國家開始重新審視和調(diào)整1994年衛(wèi)生部成立危重病學(xué)培訓(xùn)基地2004年將成立中華醫(yī)學(xué)會危重病專業(yè)委員會

2020年護士資源預(yù)計增加的6%而護士需求量卻增加40%；特別是監(jiān)護護士的空缺率將達20%！75%的監(jiān)護護士是全職，而監(jiān)護醫(yī)生僅將25%時間用于工作；隨著病人/護士比例的增加，病人的死亡風(fēng)險或搶救失敗率會隨之增加，護理人員對工作的厭煩以及對工作不滿增加!危重病護理的現(xiàn)狀又如何呢？——人力資源的短缺情況

CritCareMed2004;32:1219–1222

JAMA2002;288:1987-1993ICU護士的素質(zhì)要求學(xué)習(xí)子情景2ICU護士素質(zhì)標準（1）ICU護士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變（綜合）能力最強，在臨床實踐及護理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護人員。專業(yè)證書在歐美護士畢業(yè)后還需進行6-12個月的專業(yè)培訓(xùn)ICU護士素質(zhì)標準（2）ICU護士必需訓(xùn)練有素，有為護理事業(yè)奮斗的獻身精神和開拓精神。要有多專科的醫(yī)療護理和急救基礎(chǔ)知識；掌握各種精密儀器的使用、管理，監(jiān)測參數(shù)和圖像分析及其臨床意義；相對專業(yè)化、固定化（必須重視ICU護士的流動及反復(fù)的強化訓(xùn)練）。實際工作和接受新事物的能力要強。有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

ICU護士素質(zhì)標準（3）醫(yī)院重癥監(jiān)護技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)組織重癥監(jiān)護學(xué)術(shù)活動組織重癥監(jiān)護護理查房組織危重病人護理會診協(xié)調(diào)組織專科特護小組實施定點定向輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)編輯下發(fā)重癥監(jiān)護簡訊促進專科護理技術(shù)的發(fā)展，增強對重癥病人系統(tǒng)監(jiān)護的意識解決了專科重癥護理疑難問題提高了護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善整體護理質(zhì)量ICU護理模式的變化與干預(yù)決策學(xué)習(xí)子情景31.護理專業(yè)觀念的整體變化護理實踐中注重人本觀和人文精神高等護理教育迅速發(fā)展護理服務(wù)領(lǐng)域在不斷拓展和延伸構(gòu)筑連續(xù)性的護理服務(wù)(無縫隙護理)專科護理不斷發(fā)展臨床醫(yī)療護理工作的重新構(gòu)架，體現(xiàn)以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作護理管理科學(xué)化、標準化水平不斷提高以護理科研引導(dǎo)護理實踐，提高護理專業(yè)技術(shù)水平和管理水平2.ICU護理模式的轉(zhuǎn)變功能護理責(zé)任制護理整體護理單純的經(jīng)驗?zāi)Ｊ窖麽t(yī)學(xué)模式單純院內(nèi)護理長期隨訪指導(dǎo)(包括臨終關(guān)懷)3.ICU護理工作的程序

4.ICU護理干預(yù)決策的依據(jù)護士的護理評估報告復(fù)習(xí)生命體征、各系統(tǒng)監(jiān)測參數(shù)的變化信息類集，列出臨時（潛在的）問題按照主、次，及時修正，優(yōu)先解決例：圍手術(shù)期氣道受損的因素術(shù)前

年齡>70歲肥胖有呼吸道疾病長期臥床吸煙術(shù)中麻醉劑機械通氣高濃度氧體外循環(huán)手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時間術(shù)后止痛不完善呼吸機輔助不當鼻胃管留置過久排痰不充分肺膨脹不良分泌物的潴留或異物吸入肺表面活性物質(zhì)失活

全麻后咳嗽反射被抑制纖毛運動障礙切口疼痛術(shù)后胃腸脹氣術(shù)后肺部并發(fā)