第8頁共8頁2023年?慢病工作計?劃隨著生?活方式的改?變和老齡化?的加速，糖?尿病、高血?壓病患病率?呈快速上升?趨勢。致殘?率、致死率?高，嚴重影?響患者的身?心健康。并?給個人、家?庭和社會帶?來沉重的負?擔。根據慢?性病防治相?關文件的要?求及國家基?本公共衛生?服務規范要?求，特制定?____年?糖尿病、高?血壓病防治?管理工作計?劃。一、?工作目標?1、大力培?訓村醫對糖?尿病、高血?壓病的管理?知識，使村?醫能夠熟練?掌握糖尿病?、高血壓病?的管理知識?，利用村醫?對現有糖尿?病、高血壓?病患者及時?進行每年至?少____?次面對面隨?防管理，精?準扶貧慢病?人員增加_?___次面?對面隨訪。?原始資料上?報衛生院，?及時錄入。?2、利用?居民健康檔?案和組織居?民進行健康?體檢等多種?方式，早期?發現糖尿病?、高血壓病?患者，提高?糖尿病、高?血壓病的早?診率和早治?率。3、?對____?歲及以上居?民每年首診?測血壓；居?民診療過程?測量血壓。?4、加強?糖尿病、高?血壓病患者?的隨訪管理?，提高糖尿?病、高血壓?病的規范管?理率和控制?率，提高糖?尿病、高血?壓病患者的?自我管理和?知識和技能?，減少或延?緩糖尿病、?高血壓病并?發癥的發生?。5、加?強健康教育?和健康促進?，定期開展?糖尿病、高?血壓病專題?知識講座及?大眾宣傳，?普及社區居?民糖尿病、?高血壓病的?防治知識，?控制各種危?險因素，提?高人群的健?康意識。?5、高危人?群防治知識?知曉率達_?___%?6、對高危?人群和普通?人群進行健?康教育有記?錄和效果評?價。7、?根據衛生局?年初下達的?慢病篩查、?管理目標數?積極的開展?慢病工作。?二、糖尿?病、高血壓?病的管理?1、利用建?立農村居民?健康檔案、?健康體檢、?衛生院及各?村衛生站的?診療、免費?測血糖、血?壓、主動檢?測等方式發?現糖尿病、?高血壓病患?者。2、?糖尿病、高?血壓病患者?的登記，將?檢出的糖尿?病、高血壓?病患者以及?高危人群做?登記管理建?立糖尿病、?高血壓病患?者管理登記?薄，并將所?有信息錄入?衛生服務管?理系統進行?規范化電子?檔案管理。?3、糖尿?病、高血壓?病患者的隨?訪管理和轉?診，對檢出?的糖尿病、?高血壓病患?者收集詳細?的病史，并?進行必要的?體格和實驗?室檢查，根?據《國家基?本公共衛生?服務規范》?____版?的服務要求?進行臨床評?估，實行分?級管理和隨?防，對糖尿?病、高血壓?病患者實行?藥物和非藥?物治療。?（1）測量?血壓、空腹?血糖并評估?是否存在危?急情況，如?出現血糖≥?16.7m?mol/l?或血糖≤3?.9mmo?l/l，收?縮壓≥18?0mmhg?和/或舒張?壓≥110?mmhg，?有意識或行?為改變、呼?氣有爛蘋果?樣丙酮味、?心悸、出汗?、食欲減退?、惡心、嘔?吐、多飲、?多尿、腹痛?、有深大呼?吸、皮膚潮?紅，持續性?心動過速，?心率超過_?___次/?分鐘，體溫?超過39攝?氏度或有其?他的突發異?常情況，如?視力突然驟?降、妊娠期?及哺乳期血?糖、血壓高?于正常等危?險情況之一?，或存在不?能處理的其?他疾病時，?須在處理后?緊急轉診。?對于緊急轉?診者在__?__周內主?動隨訪轉診?情況。（?2）若不需?緊急轉診，?詢問上次隨?訪到此次隨?訪期間的癥?狀。（3?）測量體重?、計算體質?指數bmi?檢查足背動?脈搏動。?（4）詢問?患者疾病情?況和生活方?式，包括心?腦血管疾病?、吸煙、飲?酒、運動、?主食攝入情?況等。（?5）了解患?者服藥情況?。三、分?類干預1?、對血糖、?血壓控制滿?意，空腹血?糖值<7.?0mmol?/l、血壓?《140/?90mmh?g，___?_歲以上血?壓《150?/90mm?hg無藥物?不良反應、?無新發并發?癥或原有并?發癥無加重?的患者，預?約進行下一?次隨訪。?2、對第一?次出現空腹?血糖控制不?滿意，空腹?血糖值≥7?.0mmo?l/l/血?壓〉140?/90mm?hg或__?__歲以上?血壓《15?0/90m?mhg，藥?物不良反應?的患者，結?合其服藥依?從情況進行?指導，必要?時增加現有?藥物劑量、?更換或增加?不同類的降?糖、降壓藥?物____?周內隨訪。?3、對連?續兩次出現?空腹血糖、?血壓控制不?滿意或藥物?不良反應難?以控制以及?出現新的并?發癥或原有?并發癥加重?的患者建議?其轉診到上?級醫院__?__周內主?動隨訪轉診?情況。4?、對所有的?患者進行針?對性的健康?教育與患者?一起制定生?活方式改進?目標并在下?一次隨訪時?評估進展。?告訴患者出?現哪些異常?時應立即就?診。四、?健康體檢?1、對確診?的2型糖尿?病、高血壓?病患者每年?進行___?_次較全面?的健康體檢?，體檢可與?隨訪相結合?。具體內容?參照《城鄉?居民健康檔?案管理服務?規范》健康?體檢表。?2、對__?__歲及以?上老年人確?診的2型糖?尿病、高血?壓病患者每?年進行__?__次較全?面的健康體?檢。體檢率?達____?%。五、?糖尿病、高?血壓病高危?人群的健康?指導和干預?1、糖尿?病、高血壓?病高危人群?的界定和檢?出。按照糖?尿病、高血?壓病高危人?群的界定標?準，通過日?常診療、健?康體檢、建?立健康檔案?、主動篩查?等方式發現?糖尿病高危?人群。2?、糖尿病、?高血壓病高?危人群健康?指導和干預?對高危人群?采取群體和?個體健康指?導相結合的?方法，開展?健康教育以?改變不良的?生活方式，?通過健康教?育提高高危?人群對糖尿?病、高血壓?病相關知識?及危險因素?的了解，給?予健康方式?的指導，定?期測量血壓?，血糖。?六、一般人?群的健康促?進根據轄?區人群的健?康需求，在?本鎮廣泛開?展糖尿病防?治知識宣傳?，提倡健康?的生活方式?，鼓勵其改?變不良的生?活方式，減?少危險因素?，預防和減?少糖尿病、?高血壓病的?發生。1?、在鎮及各?村設健康教?育宣傳欄并?有糖尿病、?高血壓病防?治知識宣傳?專欄。制作?糖尿病、高?血壓病防治?知識宣傳單?，通過糖尿?病、高血壓?病健康主題?宣傳日咨詢?活動發放。?2、在公?共衛生科每?季度舉辦健?康教育講座?中最少有_?___次糖?尿病、高血?壓病專題講?坐。3、?院健康教育?展架上放置?糖尿病、高?血壓病防治?知識的宣傳?資料。開展?免費測血壓?、血糖活動?。七、糖?尿病、高血?壓病患者中?醫健康管理?按照社區?有關糖尿病?管理規范對?患者進行健?康管理，在?糖尿病管理?的基礎上聯?合中醫保健?治療，每年?中醫健康管?理不少于一?次。八、?培訓按照?《國家基本?公共衛生服?務規范》_?___版服?務要求對村?醫生進行培?訓，以提高?對糖尿病、?高血壓病的?管理質量。?九、評估?過程評估?糖尿病、?高血壓病建?檔動態管理?情況，糖尿?病、高血壓?病隨訪管理?開展情況，?雙向轉診執?行情況，就?診者的滿意?度等。效?果評估糖?尿病、高血?壓病防治知?識知曉率，?糖尿病、高?血壓病相關?危險行為的?改變率，糖?尿病、高血?壓病的血糖?、血壓控制?情況和藥物?規范治療情?況。十、?督導和考核?1、由衛?生院公共衛?生科組織督?導和考核，?每月進行一?次對村醫的?考核，考核?意見及時反?饋到被檢村?衛生站，以?便及時改進?工作。2?023年慢?病工作計劃?（二）慢?病工作包括?健康檔案管?理、慢病管?理、居家養?老、家庭醫?生式服務、?高血壓自我?管理小組、?糖尿病社區?項目等日常?性工作，同?時還有許多?疾控中心布?置的臨時性?工作。（?一）、加強?對慢性病、?健康檔案的?管理：主?動上門、電?話追訪、門?診就醫者的?健康檔案進?行完善，并?制定四種慢?病干預計劃?，每個站每?年要進行四?次干預活動?。均需對慢?病進行規范?化管理。對?轄區居民健?康檔案根據?區域劃分進?行分配，對?負責的轄區?居民進行主?動搜索，提?高健康檔案?的利用率，?積極主動利?用電子健康?檔案。1?.規范化管?理工作：根?據區疾控中?心的統一部?署，要求高?血壓登記率?為____?%，規范管?理率為__?__%，控?制率為__?__%，糖?尿病登記率?為____?%，規范管?理率為__?__%，控?制率為__?__%，每?個社區服務?站針對高血?壓、糖尿病?管理，開展?多種形式的?干預活動，?活動次數每?個管轄的居?委會至少開?展____?次高血壓、?糖尿病干預?活動，全中?心全年共需?完成48場?次的干預活?動。包括門?診咨詢，健?康講座，電?話訪談等。?按疾控規中?心加強控制?質量，每個?月進行一次?考核。2?.宣傳咨詢?講座和培訓?工作：⑴?在____?月____?日世界衛生?日⑵___?_月___?_日健康生?活方式日⑶?____月?____日?愛牙日，⑷?____月?____日?高血壓日⑸?____月?____日?精神衛生日?（6）__?__月__?__日腦卒?中日宣傳，?（7）__?__月__?__日糖尿?病日、以及?健康科普知?識宣傳等開?展宣傳活動?。同時與健?康教育活相?結合，充分?利用健康教?育與健康促?進活動廣泛?開展慢病宣?傳工作。?3.居民健?康檔案的管?理：中心與?轄區___?_個服務站?建立網絡系?統，建立電?子信息平臺?，電子檔案?可以在中心?內資源共享?，實行統一?化管理。并?且電子檔案?與醫生工作?站連接，形?成了門診、?慢病和檔案?管理相結合?，形成系統?管理，連續?管理。4?.繼續完善?健康檔案的?電子化管理?工作，要求?各社區服務?站針對新建?健康檔案，?追訪管理人?數，新篩慢?病人數，規?范管理慢病?人數按要求?完成。（?二）居家養?老工作：?1、我們與?街道社區辦?、____?家居委會進?行溝通協商?，組織轄區?老人進行健?康體檢，_?___年將?繼續為轄區?老人進行免?費健康體檢?。發現疾病?及時轉診，?發現可疑病?情建議到大?醫院做進一?步的檢查。?2、__?__年繼續?收集完善和?更新老年人?群基礎資料?：爭取得到?街道辦事處?、社管中心?、低保所等?單位的積極?配合，收集?____歲?以上老人名?單，六種特?殊老年人低?保人員名單?，殘疾人名?單，孤寡老?人、空巢老?人、和高齡?老人名單。?3、老年?人慢病健康?教育工作：?____年?繼續與社區?健康教育相?結合，認真?完成績效考?核細則中對?居家養老健?康宣教部分?