跌倒風險評估及護理措施泌尿外科郭倩倩2019.6.19跌倒風險評估及護理措施泌尿外科主要內容跌倒的定義及國內外現狀跌倒風險評估量表應用護理防范措施主要內容一、定義及相關概念跌倒指住院患者在醫療機構任何場所，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外傷。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或是環境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應視其為跌倒。一、定義及相關概念跌倒指住院患者在醫療機構任何場所，未預一、定義及相關概念跌倒傷害是指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對患者造成的影響，根據美國美國國家護理質量指標數據庫（NDNQI）做出的分級定義如下：1.無：沒有傷害。2.嚴重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。一、定義及相關概念跌倒傷害是指患者跌倒后造成不同程度的傷一、定義及相關概念3.嚴重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4.嚴重度3級（重度）：需要醫療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。5.死亡：患者因跌倒產生的持續性損傷而最終致死。一、定義及相關概念3.嚴重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫..國內外現狀美國30%-40%年齡65歲以上住院患者至少會發生一次跌倒，年齡18周歲以上住院病人跌倒發生率為２.２％～１８.０％。急癥護理醫院跌倒發生率范圍從1.3～8.9每千床日數。更高的發生率發生在神經學、老年病學和康復病房，可能未完全報告出來。我省質控中心2015年第四季度收集的134家三級醫院住院患者跌倒發生率0.085每千床日；63家三級綜合醫院住院患者跌倒發生率0.049每千床日。跌倒是住院病人最常見的不良事件，３０％的住院跌倒病人會造成損傷，其中４％～６％的病人發生嚴重損傷

。國內外文獻報道顯示，數據的差異主要與各研究所涉及的科室和患病人群的不同有關。同時也與醫務人員對跌倒事件上報的意識及安全文化相關。雖然跌倒發生率在不同文獻中波動較大，但跌倒所導致的傷害卻不容忽視。國內外現狀美國30%-40%年齡65歲以上住院患者至少會發生

國外跌倒風險評估量表的研究現狀國外學者對跌倒進行了大量的研究，認為跌倒是環境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結果。多項研究，包括薈萃分析涉及19項研究表明采取跌倒預防措施，住院病人發生跌倒的風險可降低高達30%，這說明評估和預防的好處；而預防跌倒的有效措施是運用預測能力較好的跌倒風險評估工具篩選跌倒高危人群，及早識別跌倒的危險因素并給予護理干預，可有效降低跌倒的發生率及其并發癥。目前可以用于住院患者跌倒風險評估的量表有十多種，其中STRATIFY，HendrichIIFallRiskModel和MorseFallScale三個量表是研究較多，相對較成熟的量表。其他量表僅由研制者本人對其進行了信效度的評價，缺乏更多的相關研究和進一步的測試。

國外跌倒風險評估量表的研究現狀

國外跌倒風險評估量表的研究現狀測評綜合因素Morse跌倒墜床風險評估量表托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY)HendrichⅡ跌倒風險評估模型測評平衡功能以及體能Berg平衡量表計時起立-步行試驗

國外跌倒風險評估量表的研究現狀二、評估工具及風險分級（一）青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》進行評估，總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險。其中“中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產婦產后24h內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差”自動列入高風險患者。二、評估工具及風險分級（一）青少年、成人使用《Morse跌倒二、評估工具及風險分級

（二）兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》進行評估，評分7～11分為低風險，≥12分為高風險。二、評估工具及風險分級

（二）兒童（≤14歲）使用《Hump.《Morse跌倒風險評估量表》《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》.《Morse跌倒風險評估量表》

Morse評估量表—風險患者干預措施需要進行教育宣教

Morse評估量表—風險患者干預措施需要進行教育宣教Morse評估量表—風險患者干預措施制度中有要求，需要告知醫生Morse評估量表—風險患者干預措施制度中有要求，需要告知醫.《Morse跌倒風險評估量表》《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》.《Morse跌倒風險評估量表》

患兒低風險跌倒標準預防性干預措施

患兒低風險跌倒標準預防性干預措施患兒高風險跌倒標準預防性干預措施患兒高風險跌倒標準預防性干預措施三、評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。（二）再次評估：評估為高風險患者需每日白班進行再評估。無風險、低風險成人患者每周進行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：1.病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2.使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3.轉病區后。4.發生跌倒事件后。5.特殊檢查治療后。6.自動列為高風險患者/患兒解除后。三、評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇住院患者住院患者

健康宣教

評估高風險患者簽署《東昌府人民醫院預防患者跌倒/墜床告知書》

健康宣教四、預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標識。（二）環境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈；走廊及衛生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區地面清潔干燥，告知衛生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛生間扶手。四、預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或四、預防護理措施（三）設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。四、預防護理措施（三）設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將四、預防護理措施

（四）患者及家屬教育：門診區域、病區走廊、衛生間張貼預防跌倒標識及溫馨提示；專人(家長或監護人)陪住，活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態技巧指導；教育患者需要任何協助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；教育患者行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；教育家屬看護兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環境及走動的人群，避免碰撞跌倒。四、預防護理措施

（四）患者及家屬教育：門診區域、病區走廊、四、預防護理措施（五）高風險患者預防性干預措施：加強對患者/患兒夜間巡視；通知醫生患者/患兒的高危情況并進行有針對性的治療；將兩側床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監護人照護，需要協助時要呼叫求助；如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護；加強營養，定期協助患者排尿、排便；如家長或監護人要離開，要求家長必須通知護士，在家長及監護人外出期間由護士負責照護。四、預防護理措施（五）高風險患者預防性干預措施：加強對患者/落措施--風險防范

警示標示患者床頭標示患者床頭牌警示標示落措施--風險防范

警示

落措施--風險防范懸掛、黏貼警示標識使用床護欄離床有人陪護術/產后首次下床護士陪同患者轉運健康宣教交接班

落措施--風險防范

落措施--風險防范

落措施--風險防范落措施--風險防范落措施--風險防范

落措施--風險防范

隨手可見的呼叫系統

張貼的警示標示

落措施--風險防范

隨手可見的呼叫系統落措施--風險防范

衛生間安全設施落措施--風險防范

衛生間安全設施落措施--風險防范

開水間防滑墊落措施--風險防范

開水間防滑墊

落措施—新生兒防跌落1、新生兒放于專屬嬰兒車（嬰兒床或暖箱）內，專人24小時看護，禁止將新生兒單獨置于無人看管且無防護欄的高處；2、新生兒母乳喂養時，母嬰兩側使用床檔；3、為新生兒進行處置時，需將新生兒放于新生兒車內或垂直放于病床（或操作臺）上，禁止平行放于無防護欄的床邊（或操作臺）操作；4、新生兒需外出檢查、治療、轉科等活動時，需在醫務人員陪同下并使用專屬嬰兒車外出；5、環抱新生兒時禁止進行其他操作，禁止手持水杯、水壺或其他危險物品跨越新生兒；交接:環抱新生兒時一般不進行交接，如需交接，交方需將新生兒放于車內，接方重新抱起，禁止高空托舉進行交接。

落措施—新生兒防跌落五、跌倒傷害處理患者發生跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。根據患者受傷情況，給予不同處理：無：給予安撫，做好心理護理，加強預防跌倒宣教。嚴重度1級（輕度）：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。嚴重度2級（中度）：根據傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療、護理處置，加強病情觀察，發現異常及時報告醫師并協助處理。嚴重度3級（重度）：（1）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和傷情采取適當的搬運方法，并協助醫師進行醫療處置。（2）對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫囑迅速采取相應的急救措施。死亡：立即上報相關主管部門，做好相關處理，同時與家屬做好溝通

五、跌倒傷害處理患者發生跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者六、患者跌倒、墜床的應急預案1.患者不慎跌倒、墜床，護士立即奔赴現場，同時立即通知醫生。2.醫生到場前.對患者情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3.醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。

評估意識狀態及判斷有無皮膚擦傷、骨折等。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5.遵醫囑開始必要的檢查及治療。6.必要時逐級匯報科主任、護士長（總護士長）、護理部（夜間通知院總值班）。7.發生跌倒/墜床后，通知患者家屬。醫護人員應將發生跌倒或墜床的經過、目前的傷情、治療措施、預后等情況

告知家屬，并做好解釋工作。8.認真記錄患者跌倒、墜床的經過及搶救過程，跌倒傷害程度2級及2級以上不良事件要在24h內上報，跌倒傷害程度2級以下的不良事件要在48h內及時上報至護理部。9.科室負責人及時組織討論，查找原因，采取針對性整改措施，減少患者跌到/墜床等意外事件的發生。六、患者跌倒、墜床的應急預案1.患者不慎跌倒、墜床，護士立即.