燙傷不良事件原因分析報告不良事件根本原因分析報告事件類別：燒燙傷事件患者基本信息：姓名：；性別：女；年齡：33歲；住院日期：2021年*月*號:；中醫診斷：懷子；西醫診斷：1.宮內孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植術后4.雙胎妊娠5.孕1產06.頭位7.珍貴兒既往史：無；2020年*月*日于醫院移植凍胚2枚，于2021年*月*日行雙胎子宮下段剖宮產術。事件發生時的經過：2021年3月*日:收到產婦醫囑，要求進行腹部中藥塌漬治療，治療地點為病區病房內。上午10:00進行了第一次治療，持續時間為30分鐘，體位為仰臥位。下午15:00進行了第二次治療，持續時間為30分鐘，體位同樣為仰臥位。治療結束后，產婦腹部皮膚未見異常。2021年*月*日*:**巡視病房時，發現產婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常。產婦自訴“水泡周圍皮膚輕微瘙癢，無疼痛及灼燒感”。立即告知護士長及管床醫生，囑水泡暫不處理，待其自行吸收。事件造成的結果：產婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常，無疼痛和灼燒感。事件發生干預后的結果：腹部形成的水泡未采取干預措施，最終水泡自行吸收。根本原因分析：從人、機、法、環、料五方面著手進行詳細分析（可選用魚骨圖或思維導圖形式進行根因分析）1.人：（1）醫護人員因素：包括學歷情況、臨床經驗、工作態度、交流溝通能力、業務能力（操作流程、健康宣教、巡視病房情況）、工作流程等。（2）患者因素：包括文化程度、病情狀況、溝通能力、家庭情況、經濟能力、配合程度、對疾病的認知能力等。（3）家屬/陪護因素：包括文化程度、溝通能力、主動照護意識、責任心、配合程度等。（4）人力資源配備、科室培訓情況、獎勵制度等。（5）操作技術的熟練程度、操作流程是否規范。（6）其他。2.機：（1）設備的性能良好程度。（2）設備的配套、輔助用具是否精準、齊全。（3）設備是否按照相關規范、標準進行擺放。（4）設備的操作符合規范程度，操作設備的人員資質符合要求。（5）其他。3.法：（1）科室是否有相應的規范的工作制度及流程。（2）現有制度、流程是否適用；有無失控環節。（3）是否按照工作制度流程執行。（4）有無檢查、記錄及評價。婦產科二區科室不良事件原因分析報告事件類別：燒燙傷事件姓名：**，性別：女，年齡：33，入院時間：2021年*月*日既往史：2020年*月*日，西醫診斷：1.宮內孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植術后4.雙胎妊娠5.孕1產06.頭位7.珍貴兒三、事件發生的經過：2021年*月*日09:20，收到產婦醫囑：中醫護理操作：腹部中藥塌漬/一日兩次，治療地點：病區病房內，于上午10:00給予產婦腹部中藥塌漬治療一次，體位：仰臥位，持續時間：30分鐘。下午15:00給予產婦第二次腹部中藥塌漬治療，體位：仰臥位，持續時間：30分鐘，治療結束后產婦腹部皮膚未見異常。2021年*月*日09:00，巡視病房，發現產婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常，產婦自訴“水泡周圍皮膚輕微瘙癢，無疼痛及灼燒感”，立即告知護士長及管床醫生，囑水泡暫不處理，待其自行吸收。四、事件造成結果：腹部形成的水泡未采取干預措施，最終水泡自行吸收。五、事件原因分析：1.護理人員對產婦熱療操作不熟悉，缺乏必要的安全防范意識。2.責任護士未對產婦病情進行全面評估，未重點宣教感覺減退患者的熱療知識。3.護理人員中醫護理操作技能不夠熟練，未能嚴格按照規范要求進行操作。4.護理人員對病情觀察不夠細致，未能及時發現產婦肚臍處水泡的異常。5.護理人員溝通技巧有待提高，未能及時向醫生反映產婦異常情況。六、問題整理：1.護理操作是否規范？2.護理人員是否具備中醫護理操作技能？3.護理人員是否熟悉熱療操作的安全防范措施？4.護理人員是否對患者病情進行全面評估？5.護理人員是否對患者異常情況及時反映？6.護理人員是否具備溝通技巧？七、整改措施：1.護理人員應提高安全防范意識，對患者進行全面的護理安全評估。2.責任護士正確評估患者病情，對于感覺減退的患者重點進行熱療知識宣教。3.加強護理人員專科知識的培訓，嚴格考核護理人員中醫護理操作技能。4.提高護士病情觀察的效果和準確性，提高對熱療不良反應的處理能力。5.進行護理人員溝通技巧的學習，提高患者家屬的信任和依從性。6.督促護理人員嚴格按照護理級別巡視病房，加大檢查力度。7.按照要求評估治療效果，嚴格交接班。八、標準的工作流程圖附表：五、事件發生后的結果是，腹部形成的水泡沒有采取干預措施，最終水泡自行吸收了。六、對事件的根本原因進行分析。七、為了避免類似事件再次發生，需要采取以下整改措施：1.護理人員應該提高安全防范意識，并對患者進行全面的護理安全評估。2.責任護士應該正確評估患者的病情，并對感覺減退的患者進行重點的熱療知識宣教。3.加強護理人員?？浦R的培訓，并嚴格考核護理人員的中醫護理操作技能。4.提高護士對病情觀察的效果和準