肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南

門脈高壓癥是指各種原因?qū)е麻T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見的病因是各種原因?qū)е碌母斡不ｉT脈高壓癥的基本病理生理特點是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜脈壓升高伴側(cè)支循環(huán)形成；主要病變?yōu)楦顾⑹彻芪傅嘴o脈曲張（GOV）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）和肝性腦病等，其中EVB是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高。

概述門脈高壓癥是指各種原因?qū)е麻T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨目錄CONTENTS基本概念急性EVB的治療GOV發(fā)病機制、病程及危險因素評估EVB的一級預(yù)防EVB的二級預(yù)防特殊類型EVB的處理目錄CONTENTS基本概念急性EVB的治療GOV發(fā)病機制、Part1基本概念（一）EVB治療目的（二）EVB和再出血（三）GOV分型與分級Part1基本概念（一）EVB治療目的（二）EVB和再出（一）EVB治療目的：推薦意見1：EVB的防治包括:(1)預(yù)防首次EVB(一級預(yù)防);(2)控制急性EVB;(3)預(yù)防再次EVB(二級預(yù)防);(4)改善肝臟功能儲備(A，1)。

基本概念（一）EVB治療目的：基本概念基本概念（二）EVB的診斷：1.胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)。強調(diào)：出血12～24h內(nèi)行食管胃十二指腸鏡檢查。行胃鏡檢查時，應(yīng)該對GOV進(jìn)行分級，應(yīng)指出靜脈曲張輕、中、重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等(A，1)。2.B超、CT核磁共振、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷(B，1)（推薦意見2）基本概念（二）EVB的診斷：基本概念未控制征象再出血征象（1）藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2h，出現(xiàn)嘔吐鮮血或鼻胃管吸出超過100ml血液；（2）發(fā)生失血性休克（3）未輸血情況下，任意24h內(nèi)，血紅蛋白下降30g/L。（1）出血控制后再次出現(xiàn)具有臨床意義的活動性出血表現(xiàn)：嘔血、黑便；收縮壓下降20mmHg或心率增快＞20次/分；沒有輸血情況下，血紅蛋白下降＞30g/L；（2）早期再出血：72h-6周內(nèi)；遲發(fā)性再出血：6周后出現(xiàn)。EVBEVB基本概念未控制征象再出血征象（1）藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2h基本概念指南推薦我國的分型方法為LDＲf分型，LDＲf是具體描述靜脈曲張在消化管道內(nèi)所在位置(location，L)、直徑(diameter，D)、

與危險因素(riskfactor，Ｒf)的分型記錄方法，統(tǒng)一表示方法為:LXxD0.3-5Ｒf0,

1,

2。GOV也可按靜脈曲張形態(tài)是否有紅色征及出血危險程度簡分為輕、中、重3度：(1)輕度(G1):GOV呈直線形或略有迂曲，無紅色征;(2)中度(G2):GOV呈直線形或略有迂曲，有紅色征或GOV呈蛇形迂曲隆起但無紅色征;(3)重度(G3):GOV呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或GOV呈串珠狀結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。GOV分型與分級基本概念指南推薦我國的分型方法為LDＲf分型，LDＲfGOV分型與分級基本概念GOV分型與分級基本概念基本概念LXxDXＲX(不確定)基本概念LXxDXＲX(不確定)基本概念LXxDXＲX(不確定)基本概念LXxDXＲX(不確定)Part2食管胃靜脈曲張（一）GOV發(fā)病機制（二）

GOV病程（三）GOV危險因素評估Part2食管胃靜（一）GOV發(fā)病機制（二）GOV病程（主要發(fā)病機制：門靜脈高壓。門靜脈壓力的增加，一方面是因為門靜脈阻力(肝內(nèi)及側(cè)支循環(huán))增加，另一方面為血容量增加所致GOV病程：GOV可見于約50%的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的Child-PughA級和85%的C級患者發(fā)生靜脈曲張。孤立胃靜脈曲張發(fā)生率為33．0%～72．4%，2年出血發(fā)生率約25%。GOV發(fā)病機制和病程推薦意見3:初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度(B，1)建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡(C，1)，有輕度靜脈曲張每年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0．5～1年檢查1次胃鏡(C，1)主要發(fā)病機制：門靜脈高壓。門靜脈壓力的增加，一方面是因為門GOV出血危險因素包括:食管胃靜脈曲張程度、紅色征及Child-Pugh。HVPG是行風(fēng)險評估的有效方法。推薦意見4:有條件的醫(yī)院可行HVPG檢測，HVPG＞5mmHg存在門脈高壓，HVPG＞10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG＞20mmHg提示預(yù)后不良(A，1)。GOV風(fēng)險評估GOV出血危險因素包括:食管胃靜脈曲張程度、紅色征及CPart3EVB的一級預(yù)防（一）

無食管靜脈曲張（二）

輕度食管靜脈曲張（三）

中重度食管靜脈曲張（四）

胃靜脈曲張Part3EVB的一（一）無食管靜脈曲張EVB一級預(yù)防推薦6：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級或RC陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑。出血風(fēng)險不大時，不推薦使用。輕度曲張者未應(yīng)用藥物，則定期復(fù)查胃鏡（2）

輕度食管靜脈曲張推薦5：不推薦無食管靜脈曲張者應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑

（1）無食管靜脈曲張EVB一級預(yù)防推薦6：輕度食管靜脈曲張若Child-PughEVB一級預(yù)防中-重度食管靜脈曲張藥物藥物預(yù)防：普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛（推薦）；硝酸酯類、ACEI/ARB及螺內(nèi)酯（不推薦）內(nèi)鏡預(yù)防：推薦EVL,不推薦EIS。內(nèi)鏡+藥物預(yù)防：不推薦。門-體分、斷流術(shù)預(yù)防：不推薦。推薦7:中重度食管靜脈曲張出血風(fēng)險較大者(Child-PughBC級或紅色征陽性)，推薦使用非選擇性受體阻滯劑或EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血。

出血風(fēng)險不大者，首選非選擇性受體阻滯劑，對非選擇性受體阻滯劑有禁忌癥不耐受或依從性差者可選EVL。推薦8:普萘洛爾起始劑量為10mg/次，2次/d，可漸增至最大耐受劑量;卡維地洛起始劑量為6.25mg/次，1次/d，如耐受可于1周后增至12.5mg/次，1次/d;納多洛爾起始劑量20mg，1次/d，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn):HVPG12mmHg以下或較基線水平下降10%應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測HVPG應(yīng)答，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50～60次/min(A，1)。推薦9：不推薦硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用用于一級預(yù)防；不推薦ACEI/ARB及螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防。推薦10：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑用于一級預(yù)防；不推薦外科手術(shù)、TIPS術(shù)作為一級預(yù)防；不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防。EVB一級預(yù)防中-重度食管靜脈曲張藥物藥物預(yù)防：普萘洛爾、納EVB一級預(yù)防胃靜脈曲張藥物藥物預(yù)防：非選擇性β受體阻滯劑（推薦）。組織膠注射：療效不確定。推薦11:推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防(B，2)推薦12:根據(jù)LDＲf分型進(jìn)行治療時機選擇。EVB一級預(yù)防胃靜脈曲張藥物藥物預(yù)防：非選擇性β受體阻滯劑（Part4急性EVB的治療（一）

藥物治療（二）

內(nèi)鏡治療（三）

三腔二囊管壓迫止血（四）

介入治療（TIPS）（五）外科治療Part4急性EVB（一）藥物治療4231有效血容量恢復(fù)指征收縮壓90-120mmHg有效血容量恢復(fù)指征脈搏＜100次/min有效血容量恢復(fù)指征尿量＞17ml/h有效血容量恢復(fù)指征臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌藥物治療----血容量的恢復(fù)保持至少兩條靜脈通路以便快速補液輸血，根據(jù)出血程度確定血容量和液體性質(zhì)（對肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過度輸血或補液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補足液體從而加重或加速腹水或其他部位液體蓄積，必要時應(yīng)及時補充血漿和血小板）4231有效血容量恢復(fù)指征收縮壓90-120mmHg有效血容血管加壓素及類似物血管加壓素、垂體后葉素等，不良反應(yīng)較多。特利加壓素可降低奇靜脈及側(cè)枝循環(huán)血流量，有效控制急性靜脈曲張出血；用法：特利加壓素1mg，q4h，靜推或靜滴；維持治療量：1mgq12h。生長抑素及其類似物生長抑素、奧曲肽、伐普肽等，該類藥物可減少門靜脈及側(cè)枝血管的血流量，降低門靜脈壓力，以達(dá)到控制出血的目的。用法:十四肽生長抑素250～500ug/h，奧曲肽25～50ug/h，持續(xù)靜脈點滴，一般使用3～5d。伐普肽最初50ug/h靜脈推注，然后50ug/h輸注。12藥物治療-------早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用推薦13：急性EVB，生長抑素及其類似物、特利加壓素均作為一線推薦治療方法，療程3-5d。血管加壓素及類似物血管加壓素、垂體后葉素等，不良反應(yīng)較多。生活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎癥水腫，因此20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染；早期出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。因此，應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類，若過敏，可選用喹諾酮類抗生素，一般療程5-7d。推薦14：抗生素可降低EVB再出血率及出血相關(guān)病死率，作為肝硬化急性EVB的輔助用藥。（A，1）當(dāng)胃液PH＞5時，可提高止血成功率，一般情況下，PPI40-80mg/d，靜脈滴注，難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點滴。推薦15：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療。抗生素質(zhì)子泵抑制劑藥物治療-----抗生素及PPI的應(yīng)用活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎癥水腫，因此20%左右肝內(nèi)鏡治療在藥物治療同時，聯(lián)合內(nèi)鏡治療可提高止血成功率，降低近期再出血率。內(nèi)鏡治療

EVL治療:適應(yīng)證:急性EVB;外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血;既往有VB史。LDＲf分型D1.0-D2.

0曲張靜脈適用，當(dāng)曲張靜脈直徑＞2.

0cm，內(nèi)鏡套扎治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險增加。首次套扎間隔2～4周可行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。

EIS治療:適應(yīng)證同EVL治療。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應(yīng)用EIS。

療程:第1次EIS后，間隔1～2周行第23次EIS，直至靜脈曲張消失或基本。

內(nèi)鏡下組織黏合劑治療

：適應(yīng)證:胃靜脈曲張，急診可用于所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張宜小劑量使用。一般注射1次，最好一次將曲張靜脈閉塞，在曲張靜脈栓堵效果不滿意時可重復(fù)治療，1～3個月復(fù)查胃鏡，可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞。

自膨式覆膜食管金屬支架(SEMS):經(jīng)過藥物或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動性出血不能有效控制(稱為難治性靜脈曲張出血)，而其他挽救治療措施(如TIPS、外科手術(shù))不可及或沒有時機的情況下可選擇。內(nèi)鏡治療在藥物治療同時，聯(lián)合內(nèi)鏡治療可提高止血成功率，降低近ABC推薦意見18：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后即用，血液動力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次性內(nèi)鏡下治療）三腔二囊管壓迫止血推薦意見17:藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，早期實施內(nèi)鏡或TIPS治療(B，1)對于Child評分B級或小于14分的C級患者，在行最初的內(nèi)鏡或藥物止血后72h(最好24h內(nèi))可考慮行TIPS治療(C，2)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）——有效降低門脈壓力推薦意見19：Child-PughA/B級患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期性外科手術(shù)仍是控制急性GOV出血的有效方法。外科手術(shù)三腔二囊管、TIPS及外科手術(shù)

推薦意見20：麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療EVB的效果和安全性。ABC推薦意見18：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失TIPS手術(shù)示意圖TIPS手術(shù)示意圖中年男性，乙肝肝硬化失代償期，反復(fù)EVB出血，多次行胃鏡下EIS+ESVD術(shù)，后行挽救性TIPS術(shù)后，出血停止，隨訪三年未再發(fā)出血中年男性，乙肝肝硬化失代償期，反復(fù)EVB出血，多次行胃鏡下E內(nèi)科處理流程內(nèi)科處理流程Part5EVB的二級預(yù)防（一）EVB二級預(yù)防的目的、時機及再出血風(fēng)險評估（二）EVB二級預(yù)防方法Part5EVB的（一）EVB二級預(yù)防的目的、時機及再出血EVB二級預(yù)防急性食管胃靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大，對于未進(jìn)行二級預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%，因此，二級預(yù)防非常重要。其目的是根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。通常在急性EVB5d后開始二級預(yù)防。目前臨床證據(jù)顯示，肝硬化Child-PughC級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張(直徑)＞20mm)或伴紅色征、血皰征是食管胃靜脈曲張再出血的高危因素。HVPG＞18mmHg，可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預(yù)測指標(biāo)，還需要臨床進(jìn)一步驗證。二級預(yù)防藥物治療內(nèi)鏡治療外科治療介入治療EVB二級預(yù)防急性食管胃靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死常見藥物為普萘洛爾，見于一級預(yù)防，卡維地洛作為一種新的β受體阻滯劑，可通過阻斷α-受體而擴(kuò)張血管，它較傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑更能降低HVPG。適用于Child-PughA/B級肝硬化并發(fā)EVB患者。非選擇性β受阻滯劑這類藥物有:硝酸鹽，α2-受體阻滯劑，鈣離子阻滯藥，5-HT受體阻滯劑等。目前臨床應(yīng)用證據(jù)較少。可能對肝硬化腎損傷有不利影響。血管擴(kuò)張劑（1）非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類；（2）普萘洛爾+螺內(nèi)酯療效尚不確定，安全性仍需進(jìn)一步評估。藥物的聯(lián)合應(yīng)用EVB二級預(yù)防藥物治療推薦意見25:肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑(B，1)。常見藥物為普萘洛爾，見于一級預(yù)防，卡維地洛作為一種新的β受體EVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療：包括EVL、EIS等，詳見急性EVB的內(nèi)鏡治療。非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療：近年來，多項高質(zhì)量臨床研究證明，非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是二級預(yù)防食管靜脈曲張出血首選的標(biāo)準(zhǔn)方案。推薦意見21:未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療(A，2)或二者聯(lián)合治療(A，1)。推薦意見22:對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療(B，1)如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用ISMN(B，2)EVB二級預(yù)防內(nèi)鏡治療：包括EVL、EIS等，詳見急性EVBEVB二級預(yù)防外科治療

反復(fù)靜脈曲張再出血內(nèi)鏡或藥物治療無效;Child-PughA級或B級;特別是年齡小于60歲者介入治療（TIPS）對于Child-PughA/B級患者，在內(nèi)鏡藥物治療失敗后優(yōu)先考慮TIPS，在沒有進(jìn)行TIPS治療條件時再考慮外科分流術(shù)。推薦意見23:TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療(B，1)，根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗選擇TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架(A，1)。推薦意見24:Child-PughC級者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的橋梁(B，1)。EVB二級預(yù)防外科治療介入治療（TIPS）推薦意見23:TPart6特殊類型靜脈曲張（一）

孤立性胃靜脈曲張（LG型）（二）Leg型胃靜脈曲張（三）少見部位