COPD急性加重期治療龍華呼吸科張曄敏

AECOPD的定義指在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現.中華結核和呼吸雜志，2002ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現．２００7年１月修改COPD診治指南2007年修訂版中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2002年中華結核和呼吸雜志2002;25(8):453AECOPD常用的可操作定義（歐美共識會議）與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎的病人急性起病，并需要對常規(guī)用藥加以調整

Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401SAECOPD（COPD急性加重）AECOPD:患者的癥狀持續(xù)惡化，超過日常變化，常規(guī)治療無效，需要調整常規(guī)的治療方案.MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257AECOPDCOPD穩(wěn)定期癥狀加重氣促、咳嗽、痰量增多、膿性痰常規(guī)治療無效癥狀加重，常規(guī)治療無效，需調整治療方案COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病GOLD2006COPD急性加重的病因細菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌綠膿假單胞菌不典型病原體肺炎支原體肺炎衣原體病毒鼻病毒流感病毒冠狀病毒腺病毒呼吸道合胞病毒環(huán)境因素空氣污染季節(jié)天氣變化有害顆粒空氣寒冷干燥有毒氣體臭氧二氧化氮二氧化硫

COPD急性癥狀加重的征兆運動耐力下降發(fā)熱胸部影像異常COPD診治指南2007年修訂版中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD頻繁急性發(fā)作(＞2次/年)的危險因素年齡增大肺功能受損程度加重慢性粘液分泌過多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9sAECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時治療更顯重要AECOPD患者的死亡率（％）24％30％>65歲患者ICU中患者NorbertFetal.Chest2000;117:376s-379sDonaldsonetal.Thorax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD對肺功能的影響AECOPD的肺功能恢復時間Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示9596979899100101-14-9-4161116212631平均恢復時間：15%PEFR6天癥狀

7天75%在35天PEFR恢復，7%在91天仍未恢復天急性發(fā)作次數和治療失敗的關系DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治療失敗的病例數(%)24個月內急性發(fā)作的次數1234567862444381111020406080100與社會脫節(jié)生活質量變差進一步加重住院危險增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高COPD急性加重的影響疾病負擔沉重活動受限COPD嚴重程度的判定COPD病情嚴重度取決于肺功損害程度,全身效應和合并癥,并非僅與氣流受限有關.ACOPD嚴重程度的判定本次急性加重,肺功能、血氣與既往結果對比,這些指標的急性變化較其絕對值更有意義.肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴重加重.輔助呼吸機參加呼吸,胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標.GOLD2007呼吸衰竭動脈血氣分析:在海平面呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭.PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示病情危重,需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療.GOLD2007分級特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預計值IV：極重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值,或FEV1%<50%預計值合并慢性呼吸衰竭

COPD嚴重程度的肺功能分級GOLD2006AECOPD嚴重度分級

Ⅰ級（輕/中度），家庭治療Ⅱ級（中/重度），住院治療Ⅲ級（重度/極重度），入住ICU是否住院除肺功能外，還需注意有無并發(fā)癥、年齡及發(fā)作時的具體情況。ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2004,23:932合并癥評估糖尿病、冠心病、骨質疏松、抑郁、貧血肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測是AECOPD與肺栓塞鑒別的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標.NormalInspirationExpirationalveolarattachmentsMild/moderateCOPD

lossofelasticitySevereCOPD

lossofalveolarattachmentsclosuresmallairway↓HealthstatusAirTrappinginCOPDSource:PeterJ.Barnes,MDDyspnea↓ExercisecapacityAirtrappingHyperinflation急性加重時氣流陷閉進一步加重急性加重時VA/Q異常進一步加重嚴重的低氧血癥肺泡擴張細支氣管狹窄,阻塞,粘液栓形成氣體交換減少肺組織的橫斷面氣道炎癥進一步放大、加重氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重呼吸作用增加,呼吸肌疲勞衰竭

VA/Q異常進一步加重低氧血癥加重

小結

嚴重性評估急性加重前后情況對比肺功能改變合并癥

癥狀變化體征變化血氣變化

實驗室檢查GOLD2007鑒別診斷酷似AECOPD癥狀的疾病

肺炎氣胸胸腔積液肺栓塞或合并存在充血性心衰心律失常ＡＥＣＯＰＤGOLD2007AECOPD目標治療短期目標治愈/改善癥狀盡快恢復異常體征細菌負荷減少(清除)支氣管炎癥反應減輕長期目標延長急性發(fā)作的間隔時間減緩COPD進展提高生活質量減慢肺功能下降的速度降低社會的經濟負擔GOLD2007急性發(fā)作期的門診治療（1）輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.GOLD2007全身使用糖皮質激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復.基礎FEV1<50%預計值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治療——舒利迭.急性發(fā)作期的門診治療（2）GOLD2007具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素。根據不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當地細菌流行趨勢,選用抗生素。急性發(fā)作期的門診抗生素治療（3）GOLD2007AECOPD的住院治療一、控制性氧療

氧療的目標：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生給氧方式:鼻導管、Venturi面罩、機械通氣給氧30分鐘后應復查動脈血氣GOLD2007二、支氣管擴張劑的治療

是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物

2受體激動劑——短效：沙丁胺醇、特布他林

長效：福莫特羅、沙美特羅抗膽堿能藥物——短效:異丙托溴銨(IPratropine)

長效：噻托溴銨(Tiotropium)

茶堿類——舒弗美、喘定臨床常用的支氣管擴張劑

COPD加重期,通常選用短效2-受體激動劑

若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物

在中國,茶堿類藥物在臨床上應用廣泛，

嚴重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注

茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。GOLD20062-受體激動劑硫酸沙丁胺醇沙丁胺醇氣霧劑（萬托林）:一噴/100μgbid

沙丁胺醇霧化用液:10mg/2mlbidortid硫酸特布他林霧化液（蘇順）:5mg/2mlbid-qid福莫特羅干粉劑:4.5μg-9μgqd抗膽堿能藥物

異丙托溴銨:500μg/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500μg/1000μg,bid噻托溴銨:18μg/吸,qd茶堿對于較為嚴重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物.茶堿類藥物血清濃度個體差異較大,治療窗較窄,因此,檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義.最佳血清治療濃度范圍為10-20mg/mL（55-110μmol/L）

支氣管舒張劑的聯合應用2-受體激動劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機理不同,藥代及藥動學特點不同,且分別作用于不同大小的氣道,他們之間的聯合應用,可獲得更大效應的支氣管舒張效應,減少不良反應,可同時使用二到三種藥物改善氣流受限.三、糖皮質激素治療氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質激素(甲潑尼龍)建議口服強的松龍30-40mg/d療程7-10天延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加糖皮質激素治療GOLD2007機械通氣機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命.讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉.機械通氣必需進行動脈血氣監(jiān)測,初始第一小時,此后6-8小時作一次,以后每24小時監(jiān)測一次.無創(chuàng)機械通氣糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸頻率減輕呼吸困難避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用縮短住院天數降低死亡率注意:掌握合理操作方法提高患者依從性從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓力GOLD2007EvidenceA無創(chuàng)雙正壓通氣的適應癥中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和