主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房1基本資料患者女性楊興美47歲小學畢業農民已婚基本資料患者女性楊興美2主訴無明顯誘因突發胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天主訴無明顯誘因突發胸背部刀割、撕裂樣疼痛2天3現病史現病史4既往史既往史5功能性健康型態健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史營養－代謝型態：食欲欠佳，以米食為主，進食量較少排便—平時大小便正常，入院后因絕對臥床休息，大便不易解出活動—平時體力下降，入院后臥床休息睡眠—無睡眠障礙功能性健康型態健康感知—無飲酒、吸煙病史無吸毒史6功能性健康型態認知—聽力視力正常，無感知異常。自我感知—神志清楚，肢體活動正常功能性健康型態認知—聽力視力正常，無感知異常。7家族健康史家族健康史8心里社會史家庭關系和睦，子女孝順，鄰里關系病友關系良好．心里社會史家庭關系和睦，子女孝順，鄰里關系病友關系良好．9客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙側髂總動脈主動脈夾層，心臟顯示增大。心電圖：竇性心動過速，異常Ｑ波，ＳＴ－Ｔ段改變超聲：胸腔積液，心包積液，升主動脈起始段增寬，左室舒張功能降低客觀資料胸部ＣＴ：升主動脈﹑主動脈弓、胸主動脈﹑腹主動脈及雙10客觀資料血常規：WBC14.4×109／L，PLT53×109／L,心肌酶譜:LDH431Iμ／L,生化:肌酐146μmol／L,尿酸390mmol／L客觀資料血常規：WBC14.4×109／L，PLT53×1011概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現多改稱為主動脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。發病率ＡＤ的平均年發病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發病2000例ＡＤ最常發生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較少見,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發生于妊娠婦女

概述主動脈夾層(AorticDissecction12發病機制

正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應內臟供血不足等嚴重癥狀。發病機制正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病13主要易患因素（病因）1.高血壓主動脈夾層患者中約50％以上有高血壓。尤其是長期和重度高血壓可增加血流動力對主動脈壁的沖擊，并使主動脈血管處于痙攣受壓狀態，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內膜破裂，最后形成夾層血腫。2.結締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征、埃一當（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動脈壁結締組織遺傳性缺陷，表現為主動脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發生囊性壞死和內膜缺乏支撐，易致內膜破裂和形成夾層血腫。3.動脈粥樣硬化常發生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動脈粥樣硬化斑塊從內腔破潰，可形成夾層血腫。4.其他嚴重主動脈外傷、炎癥（梅毒性主動脈炎、系統性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介人性心血管診療操作時等，均可引起主動脈夾層血腫。主要易患因素（病因）14主動脈夾層病人護理查房課件15病理分型

分類方法

對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據病程分類病理分型分類方法16DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓

DeBakey分型DeBakeyⅠ型17DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyDeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型18Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型19解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。20病程分類

急性期起病2周以內為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內未經治療的AD患者,發病第一個24小時內每小時死亡約1%,半數以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一

病程分類21臨床表現

特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診

主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現如下：夾層分離突然發生時多數患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

疼痛高血壓心血管癥狀神經癥狀壓迫癥狀臨床表現特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診22疼痛74%～90%的急性AD患者首發癥狀為突發性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛

升主動脈腹部劇痛常見于降主動脈疼痛23高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。高血壓24心血管癥狀主動脈瓣關閉不全。夾層血腫累及主動脈瓣環或影響心瓣-葉的支撐時發生，故可突然在主動脈瓣區出現舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。心血管癥狀25脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內膜裂片堵塞其起源。胸鎖關節處出現搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內引起。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側脈搏減弱或消失，反映主26神經癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。神經癥狀27（五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經節引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。（五)壓迫癥狀28影像學診斷

常規的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)血管內超聲。影像學診斷常規的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片29主動脈造影突出優點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診主動脈造影30CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為31經胸腔UCG或經食管TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%經胸腔UCG或經食管TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%32血管內超聲血管內超聲是最近發展的一項新技術,可以確定病變主動脈的解剖細節和夾層分離的范圍。血管內超聲血管內超聲是最近發展的一項新技術,可以確定病變主33胸片少數病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬胸片少數病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬34治療

藥物治療手術血管內導管介入治療治療藥物治療35藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物

CCB

利尿劑

ACEIARBα受體阻滯劑鎮靜劑嗎啡哌替啶通便藥對癥、支持治療藥物治療較理想的藥物為36藥物治療

藥物治療指征:①無并發癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩定的孤立的主動脈弓夾層③穩定的慢性夾層④病情已不可能實施手術藥物治療藥物治療指征:37藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現38手術手術治療指征近端夾層分離首選手術治療

遠端夾層分離伴下列情況需選手術治療

進展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成)主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區別。急性期應內科治療,期間若出現主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉手術。近年來,血管腔內介入技術的迅速發展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經血管腔內介入療法治愈。手術手術治療指征39手術根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術弓部替換及象鼻手術：Elephanttrunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾層內膜開窗術手術根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術40血管內導管介入治療優點導管介入手術創傷小、恢復快,多數患者能耐受

避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥血管內導管介入治療優點41導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續擴展者，通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術治療聯合的重要組成部分

導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取42護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。根據疼痛的位置，結合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險:與原發病及血壓控制不佳有關。給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據血壓調整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。43護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關。入院后即給予持續低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險:與血管內膜受損，血液湍流有關。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。護理診斷3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關。44護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復雜、患者無明顯誘因突然發病且癥狀較重等有關。護理診斷5.焦慮、恐懼:與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復45護理3.1控制血壓

防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩定劑量.A:微量泵持續泵入硝酸甘油擴張血管,由小劑量開始0.5～1μg（Kg.min）持續泵入.該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯合硝苯地平30mg/d.同時給予心電監護、氧飽合度監測。開始每30分鐘監測一次血壓，穩定后可改為一小時一次。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉。護理3.1控制血壓46護理微量泵持續泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.B.控制血壓同時留置尿管，監測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態（100mmHg以下）。病情穩定后應逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續輸入72h以上應監測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。護理微量泵持續泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始47護理3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮靜止痛劑嗎啡10mg肌內注射，必要時4～6h重復一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協助患者采取舒適的體位，創造安靜、整潔、空氣清新的病房環境，根據患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。

護理3.2疼痛48護理

3.3組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經系統功能狀態，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。護理3.3組織灌注不良49護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監測每小時尿量，每1～2d檢驗尿常規、腎功，必要時行腎功能替代治療。護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上50護理3.4飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現主動脈夾層的破裂而導致死亡。護理3.4飲食護理51護理3.5基礎護理A.為患者提供整潔清新的病房環境:室內光線柔和，定時通風換氣，調節室內溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應用氣墊床、按摩受壓部位，預防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成。護理3.5基礎護理52護理3.6心理護理主動脈夾層患者多為突發劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預測感，而入院后醫務人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫院診療、技術水平，現代化醫療設備、熟練的醫療護理隊伍等方面提高患者戰勝疾病信心和對醫護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。護理3.6心理護理53出院指導藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發生遠期并發癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關系。指導患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩定。監測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復診。出院指導藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預后，本病不能終54出院指導(1)指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導患者學會自我調整心理狀態，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；(4)按醫囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調整藥量；(5)教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；(6)定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。出院指導(1)指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注55結語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預后具有重要意義。結語AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。56thankyouthankyou57

護理教學查房護理教學查房58什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何59一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目60解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理61教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容62三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士63根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序64按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理65以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房661評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人67以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向68整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL69護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技70四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象71五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總721、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人73四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房74教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實75教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時762、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（477123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目78教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：79教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：80教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢813、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效82教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）83五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：84（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標85（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受861、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析871、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發。（五）.啟發教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.88

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結89老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術90對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質91謝謝！謝92常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱93○5.類風濕關節炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節炎94○10.多發性肌炎英：polymyositispM日：多發性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節性多發動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發性肌炎95第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病96第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論97

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（conne981.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結99后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，100表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；pSS：原發性干燥綜合征；SSc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性101

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調102

[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應103表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA104[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節；**DIP：遠端指間關節；△MCP：掌指關節[病史采集和體格檢查]關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎105[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]106表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1072.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、108

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤109

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）110

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]111[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮痛藥，具鎮痛、消腫、解熱的作用，服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]112

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統113

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting114表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機115風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）風濕性疾病自學提綱一116一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？117(一)關節表現的特點是什么？1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節炎與骨性關節炎時，關節腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節炎時，關節畸形有哪幾種？

(一)關節表現的特點是什么？118（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？119(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1205.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎？121ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類122疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是123疾病分類是衛生信息域中重要的學科集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛生信息域中重要的學科124統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統一的疾病命名是分類的基礎125國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法126疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類127疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫學界上的影響極大，我國醫院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法128疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心129疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位，發達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織，發展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的130國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式131國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容132ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統特點133疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名134主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審主要用于：135國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎136為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾137一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病2章腫瘤5章精神和行為障礙17章先天畸形、變性和染色體異常19章損傷、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病138特殊組合章的分類順序

強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序139第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊140主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）主動脈夾層病人護理查房課件141例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重142ICD-10專業術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業術語143說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才144殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：145主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院146多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發繼發良性（動態未定或未知多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分147ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：148NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現在第一卷149編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選