異常分娩產道異常&胎位異常孟園園

一、重點要求掌握：異常分娩中產力、產道及胎位異常的臨床表現。熟悉：異常分娩發生原因及診斷。了解：異常分娩可能發生的并發癥、對母兒的影響及其防治措施拓展：手術產（剖宮產、產鉗、胎頭吸引器）的適應癥、方法及并發癥。二、主要內容1.導致難產的四個因素，產力、產道、胎兒、精神因素是相互影響，密切關聯的。2.產力異常的類型，各種產力異常的臨床表現、診斷、對母兒影響及防治，以子宮收縮乏力為重點。3.骨產道異常的分類為扁平骨盆、類人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各種骨產道異常的診斷、及其對母兒的影響及處理。4.胎兒異常包括胎位異常、巨大胎兒及胎兒畸形，重點以頭位難產為主，了解臀位及橫位發生的原因、分類、診斷、危害性及妊娠期的處理。教學大綱異常分娩（abnormallabor）產道異常骨產道異常真骨盆骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面軟產道異常子宮下段、宮頸、陰道、外陰、骨盆底組織一、骨產道異常狹窄骨盆（pelviccontraction）

骨盆徑線過短或骨盆形態異常，使骨盆腔容積小于胎先露部能夠通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展，成為狹窄骨盆。骨產道的三平面及重要徑線入口前后徑11cm入口橫徑13cm右斜徑12.75cm坐骨棘間徑10cm坐骨棘坐骨結節間徑9cm恥骨弓角度骶尾關節活動度四種骨盆女型類人猿型(三個平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)1.1狹窄骨盆的分類骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄均小骨盆畸形骨盆1.1.1骨盆入口平面狹窄以扁平型骨盆最為常見根據入口平面狹窄程度的不同，可分為三級：根據形態不同，將扁平骨盆分為兩種：單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆1.1.2中骨盆平面狹窄主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。中骨盆平面狹窄分為3級：1.1.3骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆。其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側壁內收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）。1.1.4骨盆的三個平面狹窄骨盆外形屬女型骨盆，骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多，但骨盆形態正常時，稱為均小骨盆.1.1.5畸形骨盆指骨盆喪失正常形態及對稱性所致的狹窄，包括跛行及脊柱側突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆/骨盆骨折1.2狹窄骨盆的臨床表現1.骨盆入口平面狹窄的臨床表現（1）胎先露及胎方位異常（腹形）（2）產程進展異常

相對性頭盆不稱，潛伏期及活躍期早期；絕對性頭盆不稱（3）其他

胎膜早破、排尿困難、病理縮復環等2.中骨盆平面狹窄的臨床表現（1）胎方位異常

持續性枕后位（2）產程進展異常

減速期及第二產程（3）其他繼發性宮縮乏力，排尿困難，子宮破裂3.骨盆出口平面狹窄的臨床表現骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄并存。若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產程進展順利，而胎頭達盆底后受阻，導致繼發性宮縮乏力及第二產程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口。1.3狹窄骨盆的診斷胎頭跨恥征檢查排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者一手放在恥骨聯合上方，另一只手向骨盆腔方向推壓胎頭胎頭低于恥骨聯合平面，（-），頭盆相稱胎頭與恥骨聯合在同一平面，胎頭跨恥征可疑陽性，頭盆可能不稱胎頭高于恥骨聯合平面，（+），頭盆不稱1.4狹窄骨盆對產程及母兒影響對產程：使產程延長及停滯對產婦：繼發性宮縮乏力，產程延長，手術產及產后出血增多，產道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。嚴重產道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。胎膜早破及手術助產，增加感染機會。對胎兒：發生胎膜早破、臍帶脫垂機會增多，導致胎兒窘迫甚至死亡。產程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發生顱內出血。產道狹窄手術助產機會增多，易發生新生兒產傷、感染等疾病。1.5狹窄骨盆分娩處理骨盆入口平面狹窄：相對性狹窄產力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產2～4小時絕對性狹窄應行剖宮產術中骨盆平面狹窄宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，若宮口開全已1小時以上，產力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應行剖宮產骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產骨盆三個平面均狹窄在胎兒小、產力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產胎兒較大合并頭盆不稱及出現胎兒窘迫時，應行剖宮產畸形骨盆應根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產力等具體分析凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產術結束分娩2.軟產道異常軟產道異常先天發育異常陰道縱膈陰道橫隔軟產道瘢痕常子宮下段瘢痕宮頸瘢痕陰道瘢痕盆腔腫瘤子宮肌瘤卵巢腫瘤宮頸癌其他陰道尖銳濕疣二、胎位異常頭先露異常（最常見）肩先露臀先露其他1.持續性枕后位、枕橫位臨產后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經充分試產，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側方，不能轉向前方致使分娩發生困難者，稱為持續性枕后位或持續性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)。【原因】1、骨盆異常男型骨盆與類人猿型骨盆容易發生持續性枕后位或枕橫位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續性枕橫位。2、其他【診斷】1、臨床表現墜脹及排便感，宮口未