創傷性遲發性顱內血腫第1頁，課件共53頁，創作于2023年2月[概念]

1977年French和Dublin，根據頭顱CT掃描提出了外傷性遲發性腦內血腫（Delayecltraumaticinlracerebralhanaatoma）這個概念：即頭部創傷后，首次頭部CT檢查未發現腦內血腫，經過一段時間后再次檢查始出現腦內血腫者；或于清除顱內血腫一段時間后又在腦內不同部位發現血腫。第2頁，課件共53頁，創作于2023年2月

后來20多年來有不少學者報道外傷性遲發性血腫，不只局限于腦內，而且單獨出現在硬膜外后稱為DEDH，后有文獻報導出現在硬膜下及腦室內。顯然均為創傷性，遲發性，可在顱內不同部位出現血腫，故可概括在一起稱為創傷性遲發性顱內血腫。故今天以此概念來進行討論。第3頁，課件共53頁，創作于2023年2月[類型]

外傷性遲發性顱內血腫分為：硬膜外；硬膜下；腦內及腦室內。以腦內最多，硬膜外多見，硬膜下血腫，腦室內少見。第4頁，課件共53頁，創作于2023年2月[發生率]

占顱腦外傷病人的百分比：1977年為1.37~7.4%，1980年達9~10%，1989年第9屆國際神經外科會議統計為9~25%。近年來統計為30%。占外傷性顱內血腫病人的7%~10.5%。外傷性遲發性顱內血腫以腦內血腫最為多見，約占50%~64%；遲發性硬膜外血腫約占5%~22%，而硬膜下，腦室內較少見。第5頁，課件共53頁，創作于2023年2月發生率高的原因：

（1）CT機普及和頭部CT的廣泛應用。（2）頭部外傷早期CT檢查，以及動態CT觀察的觀念加強，（3）術后發生率高，其中有一部分與不規范的手術有關。第6頁，課件共53頁，創作于2023年2月[發病機制]

外傷性遲發性顱內血腫的病因與發病機理，目前尚無一致意見，但主要論點：（一）創傷后腦組織學改變是主要因素組織學改變即：腦挫裂傷，血管痙攣，外傷性動脈瘤。第7頁，課件共53頁，創作于2023年2月（二）外傷后腦的病理生理學改變是促發因素如傷后出現DIC（全身性凝血功能障礙）；手術減壓腦實質內壓力降低；靜脈壓升高；低血壓低血氧癥致腦缺血；損傷區釋放酸性副產物使血管軟化，擴張壞死，血管破裂所致。第8頁，課件共53頁，創作于2023年2月（三）顱內壓動力學的改變外傷性遲發性硬膜外血腫（DEDH）傷后未及時出現血腫的原因：主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內壓發揮填塞效應有關。當血腫清除后即失去堵塞效應，或手術操作中骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位。導致遲發性硬膜外血腫。第9頁，課件共53頁，創作于2023年2月（四）醫源性的誘發因素

過度換氣；早期大劑量脫水劑的使用；低血容量性休克、低血壓；嚴重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內壓降低；外科減壓術中手術操作使骨折再移位導致DEDH。第10頁，課件共53頁，創作于2023年2月[臨床特點]（1）腦內血腫多見減速性損傷，硬膜外血腫多見于加速性沖擊傷所致。（2）腦內血腫常發生在中老人，硬膜外血腫年輕人多見。（3）發生于傷后3h~7d內，以48~72小時多見（占67%~93%），硬膜外血腫在減壓術后24h為發病高峰。第11頁，課件共53頁，創作于2023年2月（4）腦內血腫易產生原有腦挫裂傷部位，清除血腫的對側。硬膜外血腫易發生在額顳，顳及顳頂部占85.4%，多見于原發傷著力點或對沖部位的骨折部位。頂枕部，小腦少見。（5）傷后或術后病程中有缺O2，失血性休克低血壓，消化道出血致低血壓。第12頁，課件共53頁，創作于2023年2月（6）常見于嚴重腦脊液漏或腦室外引流，過度換氣或強力脫水的病例。（7）遲發性腦內血腫發現不及時死亡率高達25~55%。第13頁，課件共53頁，創作于2023年2月[診斷]外傷性遲發性顱內血腫確診主要是靠頭顱CT復查：（1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨折者建議傷后24h、48h、72h應行頭部CT動態檢查列為常規檢查。第14頁，課件共53頁，創作于2023年2月（2）有條件單位對有腦損傷無血腫的傷者進行ICP監測，目前將ICP標準：正常（<2kpa），輕度增高（2~2.7kpa），中度增高（2.8~5.3kpa），重度增高（>5.3pa）。

ICP進行性升高時，排除呼吸道梗阻、躁動、體位不當等因素，不應單純認為是腦水腫，應想到顱內遲發性血腫，及時復查頭部CT。第15頁，課件共53頁，創作于2023年2月（3）顱腦外傷患者有以下情況之一應及時進行CT掃描，及時手術探查：①傷后3~5天內或術后有進行性意識障礙，出現新的局限性神經定位體征和局限性癲癇者。②顱內血腫成功清除后，或去骨瓣減壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥狀無改善或改善后又惡化者。第16頁，課件共53頁，創作于2023年2月③顱腦多發復合傷，有內出血、低血壓、曾輸大量血及液體，血壓穩定后意識未見明顯好轉者。④傷后經積極有效治療，病情無改變或進一步惡化，特別有過度換氣，腦脊液漏或腦室外引流，強力脫水者。第17頁，課件共53頁，創作于2023年2月⑤有顱骨骨折的病人，首次CT檢查未發現顱內病變，但病情無改善者。⑥CT平掃發現中線移位，腦室移位難以用腦水腫解釋者，應進行CT增強掃描，防止遺漏等密度血腫。第18頁，課件共53頁，創作于2023年2月[治療]發現遲發性顱內血腫，根據：臨床表現，CT所見，ICP監測，綜合分析，決定立即手術或非手術觀察治療。第19頁，課件共53頁，創作于2023年2月（1）手術治療

①指征：臨床癥狀：意識障礙GCS≤12分，有神經定位體征，出現局灶性癲癇者。顱內壓增高ICP≥2.7kpaCT顯示幕上血腫量≥30ml，幕下≥10ml，中線結構移位≥10mm②手術方法：一般采用單純血腫清除術。如術前有腦疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜減張縫合，去骨瓣減壓術。第20頁，課件共53頁，創作于2023年2月（2）非手術治療：傷者臨床癥狀無明顯意識障礙GCS>12分，無明顯神經定位體征。ICP<2.7kpa；CT顯示血腫量：幕上<20ml，幕下<10ml，中線移位<10mm，在嚴密觀察下，定期復查CT下采用非手術治療。一旦病情惡化，血腫擴大，應及時開顱清除血腫。第21頁，課件共53頁，創作于2023年2月[預后]外傷性遲發性顱內血腫病死率，病殘率較高，國內外文獻報告不一：早期硬膜外血腫，國外Miol報告42%（10/24），Wai氏報告為20%，國內天津史績黎報告為13.1%。腦內血腫：早期為44~71%。近10年報告為25~55%。以上病死率相差較大，因為外傷性遲發性顱內血腫，影響予后的因素較多。第22頁，課件共53頁，創作于2023年2月（1）原發性顱腦外傷輕重程度（2）發現遲發性血腫時間的早晚，手術是否及時。（3）遲發性血腫量的大小，顱內壓的高低，腦水腫輕重程度。（4）有無腦疝。第23頁，課件共53頁，創作于2023年2月[注意事項]從外傷性遲發性顱內血腫病因，發病機制分析，我們在重型顱腦外傷病人的救治過程中，盡量減少，避免一些醫源性因素：（1）在ICP不增高的情況下，顱腦外傷患者，避免使用持續的過度換氣（Paco2≤25mmHg）。（避免造成腦血流量減少，腦灌注量下降造成腦缺血，引起遲發性血腫）。第24頁，課件共53頁，創作于2023年2月（2）首次CT僅發現顱骨骨折或少量硬膜外血腫，或少量蛛網膜下腔出血（SAH），輕度腦挫傷，無明顯腦水腫，在傷后24小時，不用或少用甘露醇類強力脫水劑。（3）有條件單位，對重型顱腦外傷者，早期行ICP監測下用藥，可早期及時發現遲發血腫。第25頁，課件共53頁，創作于2023年2月（4）顱腦合并多處創傷，及時糾正低血壓，防治休克。保持正常顱壓。（5）防治嚴重腦脊液漏，行腦室外引流應采用可控性引流裝置。（6）在基層單位，行顱腦手術應由專業醫師操作。操作要求規范化，防止減壓過急，或遠處骨折移位。第26頁，課件共53頁，創作于2023年2月總之，按顱腦外傷救治規范化處理傷情，加強ICP監測，注意病情觀察，早期發現遲發血腫，及時手術，可減少病死率及病殘率。第27頁，課件共53頁，創作于2023年2月典型病歷

及

CT所見第28頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

1男37歲汽車撞傷頭額部

左額粉碎性骨折雙額硬膜下血腫（少量）右額腦挫裂傷

缺氧低血壓

8天

右額腦內血腫延髓出血手術清除血腫呼吸興奮劑呼吸機輔助

痊愈第29頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

2男35歲汽車撞壓傷雙額頂枕撞傷顱骨多發性骨折左額、頂硬膜外、下血腫（少量）低血壓低血氧癥呼吸暫停3天

右額顳部巨大硬膜外血腫中線結構移位腦室受壓手術清除右額顳硬膜外血腫去骨并減壓痊愈

第30頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

3男15歲水泥板砸傷頭頂枕部雙額頂凹陷性骨折腦實質無異常所見中線居中腦室無受壓休克

15天

左額葉腦內巨大血種腦室受壓中線結構移位左額葉腦內血腫清除術死亡第31頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

4女36歲汽車撞傷頂枕部

左顳枕部腦內血腫腦室受壓凝血機制障礙低血壓12小時右額頂部多發性腦內血腫腦室受壓腦干結構環池不清再次血腫清除術偏癱第32頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

5女52歲汽車撞傷頂枕部

左枕骨骨折左額枕部腦挫裂傷腦干損傷左額顳硬膜下血腫消化道出血

7天

左小腦血腫腦干受壓腦干損害后顱窩血腫清除術死亡第33頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

6男30歲汽車撞傷頂枕部雙額顳腦挫裂傷伴硬下血腫消化道出血

7天左額極腦內血腫左顳極血腫清除術痊愈第34頁，課件共53頁，創作于2023年2月病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發癥

遲發血腫發現時間再次CT掃描所見遲發血腫治療術后

7男44歲汽車翻車撞傷額頭部

左額顳部可見條狀低密度區中線居中腦室大小形態正常發熱

30天增強掃描：左額顳頂枕巨大硬膜下血腫左側腦室受壓中線結構偏移手術鉆