圍絕經期激素補充治療臨床應用(2)圍絕經期激素補充治療臨床應用(2)1內

容關注絕經女性“激素補充治療”最新共識“激素補充治療”你擔憂什么？

“激素補充治療”原則“激素補充治療”應用內容關注絕經女性2關注絕經女性

－龐大的人群絕經女性占總人口的比例逐年增加我國目前有1.67億絕經女性我國每年進入50歲的女性將近1千萬（100名女性中約有2名）絕經期是女性一生的重要階段女性的平均壽命絕經年齡WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中國人口統計資料（2005）關注絕經女性

－龐大的人群絕經女性占總人口的3圍絕經期激素補充治療臨床應用課件24圍絕經期激素補充治療臨床應用課件25圍絕經期激素補充治療臨床應用課件26圍絕經期激素缺乏導致的癥狀及危害近期癥狀月經紊亂血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀遠期危害骨質疏松和骨折心腦血管疾病骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結腸泌尿生殖道圍絕經期激素缺乏導致的癥狀及危害近期癥狀月經紊亂血管舒縮癥狀7陰道干燥、性交困難、反復發生的陰道炎、反復發生的尿路感染精神神經心理癥狀①情緒癥狀：激動易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡歡等②記憶力減退、注意力不集中③失眠心血管系統的相關癥狀：血壓波動、假性心絞痛血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅更年期綜合征的癥狀

肌肉、關節痛月經不規律新陳代謝障礙癥狀：關節疼痛、肥胖、水腫陰道干燥、性交困難、反復發生的陰道炎、反復發生的尿路感染精神8更年期癥狀流行病學研究94%

的婦女有一種或多種癥狀6%

的婦女無任何癥狀

64%

的婦女有一種或多種

嚴重絕經癥狀歐洲七國就診婦女

n=4201更年期癥狀流行病學研究94%的婦女有一種或多種癥狀64%亞洲各國/地區及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)我國目前接受治療的女性不足1％亞洲各國/地區及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)我國10內

容關注絕經女性“激素補充”OUT了嗎？“激素補充”你擔憂什么？如何做到利益最大化？約80％的女性認為需要治療，而接受激素治療的女性不足1％……內容關注絕經女性約80％的女性認為需要治療，11各權威機構的立場聲明、指南各權威機構的立場聲明、指南12對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施激素治療是絕經后婦女健康總體策略的一部分，如同關于飲食、運動、吸煙和飲酒等生活方式的推薦。國際絕經學會(IMS)關于絕經后激素治療的最新推薦(2007)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是13對副反應的擔心是不推薦的主要原因上海地區醫務人員對激素替代治療知曉率及現狀調查生殖醫學雜志2011年2月第20卷第1期對副反應的擔心是不推薦的主要原因上海地區醫務人員對激素替代治14內

容

“激素補充”你擔憂什么？內容“激素補充”你擔憂什么？15醫生對于激素治療的主要顧慮AsianMenopauseSurvey，2006，歐加農主要顧慮：增加乳腺癌的發生風險、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾病風險……乳腺問題增加心血管疾病風險可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風險增加醫生對于激素治療的主要顧慮AsianMenopauseS16患者對于激素治療的主要顧慮QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發生、副作用、增加心血管疾病風險……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳患者對于激素治療的主要顧慮QnF2:Basedony17目前對于激素的主要顧慮對未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）將所有的激素混為一談體重增加對乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風險目前對于激素的主要顧慮對未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）18由于誤解、不了解造成的擔憂擔心不能緩解癥狀？對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施增加子宮內膜癌、結腸癌的發生？子宮內膜癌雌孕激素聯合連續治療可以使子宮內膜增生和內膜癌的發病率比普通人群更低結腸癌HT可降低結腸癌的發生風險由于誤解、不了解造成的擔憂擔心不能緩解癥狀？增加子宮內膜癌、19雌激素的生理作用雌激素發育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發育子宮內膜準備宮頸粘液改變泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管雌激素的生理作用雌發育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發育子宮內20雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經后期絕經前期50歲第二性征的發育陰道、子宮、輸卵管發育長骨骨骺的生長和閉合腋毛及陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經和諧性生活生育維持骨量緩解絕經期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質量最后一次月經雌激素絕經過渡期生育期雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經后期絕經前期50歲第二性21美國內分泌學會的科學聲明

絕經后激素治療潮熱：～900陰道萎縮：～900

乳腺癌：0.8

靜脈血栓：1.8卒中：0.71000名婦女HT5年美國內分泌學會的科學聲明

絕經后激素治療潮熱：～900陰道22亞洲各國/地區及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)亞洲各國/地區及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)23ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.各國乳腺癌的發生率ModifiedfromParkinDM,etal24關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能風險很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫學科學國際組織顧問委員會國際絕經學會(IMS)關于絕經后激素治療的最新推薦(2007)關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論IMSUpdatedR25激素治療與乳腺癌可能的風險很小（罕見）與激素相關的癌分化好，分期早、惡性低總體死亡率低于不用激素治療的婦女并不可怕激素治療與乳腺癌可能的風險很小（罕見）并不可怕26WHI：早期啟動HRT降低CHD風險絕經年限年齡WHI：早期啟動HRT降低CHD風險絕經年限年齡27激素治療能改善血脂參數和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的風險。國際絕經學會(IMS)關于絕經后激素治療的最新推薦(2007)60歲以前：無心血管疾病，激素治療會降低風險60歲以后：是否激素治療，應進行全面風險評估IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194激素治療能改善血脂參數和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管28內

容循證醫學評估：絕經早期進行激素補充治療可受益！內容循證醫學評估：29明確的適應證和禁忌證最低有效劑量個體化加強安全性監測絕經早期開始期限：定期評估局部問題局部治療HRT的治療原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch堅持HT的原則是實現利益最大化的基礎！明確的適應證和禁忌證HRT的治療原則ChinaMedica30應用激素補充治療前評估開始治療前和維持治療前至少需進行的評估：病史、癥狀、月經；個人和家族史：骨質疏松癥、靜脈血栓病、心血管病、乳腺癌。檢查：常規婦科檢查，其余檢查項目可根據需要選擇，其中乳腺和子宮內膜厚度應列為必查項目應用激素補充治療前評估開始治療前和維持治療前至少需進行的評估31適應證

1.絕經相關癥狀2.泌尿生殖道萎縮相關的問題3.低骨量及絕經后骨質疏松癥

適應證32禁忌證

1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有性激素相關的惡性腫瘤

5.嚴重肝腎功能障礙

6.患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病7.血卟啉癥、耳硬化癥、系統性紅斑狼瘡8.與孕激素相關的腦膜瘤禁忌證33慎用情況

1.子宮肌瘤2.子宮內膜異位癥3.尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓4.乳腺癌家族史

5.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥6.系統性紅斑狼瘡7、子宮內膜增生史8、乳腺良性疾病慎用情況34圍絕經期HRT治療原則?

月經紊亂，無癥狀：孕激素定期撤退?

月經正常，有癥狀：非激素類藥物?

月經紊亂，有癥狀：

癥狀不嚴重：孕激素定期撤退癥狀較嚴重，影響工作和生活質量（K評分）：周期雌孕激素補充?無月經，孕激素試驗無撤退性出血，有或無癥狀：

按絕經后激素補充治療進行：周期或連續聯合?子宮切除：

有癥狀：雌激素補充治療癥狀不明顯：檢查K評分、骨密度等，確定雌激素補充適應癥圍絕經期HRT治療原則?月經紊亂，無癥狀：孕激素定期撤退35注：①癥狀評分=基本分×程度評分；②各項癥狀評分相加之和為總分。輕度：15~20分；中度：21~35分；重度：35分以上注：①癥狀評分=基本分×程度評分；②各項癥狀評分相加之和為總36全面更年期管理手術絕經自然絕經單雌補充周期序貫連續序貫連續聯合組織選擇性雌激素活性調節劑圍絕經期絕經后期全面更年期管理手術絕經自然絕經單雌補充周期序貫連續序貫37雌、孕激素序貫法人工周期雌、孕激素序貫法人工周期38周期序貫提供規律的可預知的月經周期

（克齡蒙）周期序貫提供規律的可預知的月經周期（克齡蒙）39連續聯合激素治療安今益連續聯合激素治療安今益40卵泡期排卵黃體期雌激素孕激素月經期增殖期分泌期月經期卵泡期排卵黃體期雌激素孕激素月經期增殖期分泌期月經期41根據化學結構可分為天然和合成兩大類天然雌激素

17-β-雌二醇；戊酸雌二醇——補佳樂雌酮及其結合物；雌三醇；結合雌激素合成雌激素已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環甲醚乙炔雌三醇環戊醚（維尼安）藥物選擇---雌激素根據化學結構可分為天然和合成兩大類藥物選擇---雌激素42根據化學結構可分為天然和合成兩大類天然孕激素

孕酮；植物孕激素合成孕激素1、與孕酮結構相同的合成孕激素17-羥基孕酮醋酸鹽；環內孕酮等2、與睪酮結構相關合成孕激素炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物藥物選擇---孕激素根據化學結構可分為天然和合成兩大類藥物選擇---孕激素43

原則上應選用天然性激素，用最小有效劑量。全身用藥時，所用天然雌激素類藥物的劑量以血E2達卵泡早、中期水平50pg/ml左右為宜。根據患者不同情況，制定個體化用藥方案激素治療的用藥原則

原則上應選用天然性激素，用最小有效劑量。激素治療的用藥原則44口服：使用方便，但有肝臟首過效應，劑量較大經皮或皮埋：避免肝臟首過效應，血藥濃度更穩定，適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關的疾病，如嚴重高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應經陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身用藥的情況HRT給藥途徑口服：使用方便，但有肝臟首過效應，劑量較大HRT給藥途徑45用于緩解癥狀、可針對癥狀，短期隨意使用，通常1-3年。用于相關退化性疾病的預防，需長期使用，一般應堅持5年以上。例如只有長期性激素治療，至少5-10年才能降低骨折。為泌尿生殖道萎縮可長期經局部及陰道內使用維持量。HRT用藥時間

用于緩解癥狀、可針對癥狀，短期隨意使用，通常1-3年。HRT46HRT的副反應處理隨訪和監測HRT最初的半年內,常常發生不正常的子宮出血,如果出血多時,可暫停HRT1周,再繼續應用。1年后，80%的女性不正常的出血消失。HRT的副反應處理隨訪和監測HRT最初的半年內,常常發生不正47隨訪時間初次隨訪4～8周復查,以后3～6個月復查。了解療效、依從性、副反應,進行劑量調整或藥物更用或停止用藥。隨訪內容：①盆腔檢查絕經后子宮內膜厚度應<5mm,如超過6mm或每周厚度增加>0.2mm,宜行分段診刮術。②乳腺監測③心血管監測④心功能檢測⑤血液化驗性激素、血脂、血糖、肝腎功能等檢驗。癥狀隨訪可采用Kupperman評分進行比較。隨訪時間初次隨訪4～8周復查,以后3～6個月復查。了解療效48第三節良性腫瘤和瘤樣病變第三節良性腫瘤和瘤樣病變49一、色素痣色素痣來源于表皮基底層產生黑色索的色素細胞。色素痣可以分為交界痣、皮內痣和混合痣三種。概念與病理相關-見書。一、色素痣色素痣來源于表皮基底層產生黑色索的色素細胞。色素50一、色素痣[臨床表現]交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結節，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現衛星小點、放射黑線、黑色素環；以及痣所在部位的引流區淋巴結腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。一、色素痣[臨床表現]交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹51一、色素痣[臨床表現]一般認為，毛痣、雀斑樣色素痣均為皮內痣或復合痣。這類痣極少惡變，如有惡變亦來自交界痣部分。口腔黏膜內的痣甚少見，而以黑色素斑為多。如果發生黑色素痣，則以交界痣及復合痣為多見。一、色素痣[臨床表現]52一、色素痣[臨床表現]面部較大的痣無惡變證據者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除，鄰近皮瓣轉移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應采用外科手術一次全部切除活檢；手術應在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創緣后直接拉攏縫合。一、色素痣[臨床表現]面部較大的痣無惡變證據者，可考慮分期53二、牙齦瘤牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結締組織。大多認為是機械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應性增生物，因其無腫瘤特有的結構，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學行為，如切除后易復發等。此外，牙齦瘤與內分泌有關，如婦女懷孕期間容易發生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。根據病理組織結構不同，牙齦瘤通常可分為肉芽腫型、纖維型及血管型三類。二、牙齦瘤牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結締組織。54二、牙齦瘤[臨床表現]

牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側者較舌、腭側者多。最常見的部位是前磨牙區。二、牙齦瘤[臨床表現]牙齦瘤女性較多，以青年及中55二、牙齦瘤[臨床表現]腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時呈分葉狀，大小不一，直徑由幾毫米至數厘米。腫塊有的有蒂如息肉狀；有的無蒂，基底寬廣。一般生長較慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，較大的腫塊可以遮蓋一部分牙及牙槽突，表面可見牙壓痕，易被咬傷而發生潰瘍、伴發感染。隨著腫塊的增長，可以破壞牙槽骨壁；x線攝片可見骨質吸收牙周膜增寬的陰影。牙可能松動、移位。二、牙齦瘤[臨床表現]腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有56二、牙齦瘤[治療]

可在局麻下手術切除。二、牙齦瘤[治療]可在局麻下手術切除。57三、纖維瘤[臨床表現]

纖維瘤一般生長緩慢。發生在面部皮下的纖維瘤為無痛腫塊、質地較硬、大小不等、表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無粘連，一般皆可移動。發生在口腔的纖維瘤均較小．呈圓球形或結節狀，可能有蒂或無蒂，腫瘤邊界清楚，表面覆蓋有正常黏膜，切面呈灰白色。三、纖維瘤[臨床表現]纖維瘤一般生長緩慢。發生在面部皮下58三、纖維瘤[臨床表現]口腔內纖維瘤多發生于牙槽突、頰、腭等部位。發生于牙槽突的纖維瘤可能使牙松動移位。若受到咀嚼及牙的損傷，則表面破潰、糜爛、繼發感染，此時可引起疼痛或功能障礙。三、纖維瘤[臨床表現]口腔內纖維瘤多發生于牙槽突、頰、腭等部59四、牙源性腫瘤(一)牙瘤

牙瘤生長于頜骨內，它是由一個或多數牙胚組織異常發育增生而形成。其中可含有不同發育階段的各種牙胚組織，直至成形的牙；數目不等，可能有數個至數十個；形狀不規則，可能近似正常牙，也町以沒有牙的形狀，只是一團紊亂的硬組織混合而成，在其周圍被以纖維膜。顯微鏡下有排列不規則的釉質、牙本質及牙骨質。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤60四、牙源性腫瘤(一)牙瘤

牙瘤多見于青年人。生長緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發生骨質膨脹，或牙瘤壓迫神經產生疼痛，或固腫瘤穿破黏骨膜，發生繼發感染時，才被發現。牙瘤病員常有缺牙現象。x線攝片可見骨質膨脹，有很多大小形狀不同、類似發育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時存在者，稱為囊性牙瘤。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤61四、牙源性腫瘤(一)牙瘤

[治療]手術摘除。四、牙源性腫瘤(一)牙瘤62四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤牙骨質瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜，發生的原因有人認為與內分泌和局部炎癥刺激有關。腫瘤由成片狀的牙骨質或呈圓形的牙骨質小體所組成，具有明顯不規則的、強嗜堿性的生長線。牙骨質細胞較少或尤。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤63四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤牙骨質瘤，多見于青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部．可以單發或多發，硬度與骨質相似。牙髓活力測驗陽性，此點町與根尖周囊腫和根尖肉芽腫相鑒別。腫瘤生長緩慢，一般無自覺癥狀，如腫瘤增大時，可發生牙槽突膨脹，或在發生神經癥狀、繼發感染、拔爿：時始被發現。x線攝片顯示根尖周圍有不透光陰影。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤64四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤臨床上偶見有家族史(常為常染色體顯性遺傳)的牙骨質瘤，且多呈對稱性生長，稱為家族性多發性牙骨質瘤。由于可長得很大，故亦稱為巨大型牙骨質瘤[治療]手術摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時，可勿需治療。四、牙源性腫瘤(二)牙骨質瘤65四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤

為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見。多發生于成年人。男女發病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細胞瘤肉眼所見，腫瘤大小不等，剖面可為實質性或囊性，亦可在同一腫瘤中存在著實質性及囊性兩種成分。囊腔內含黃色囊液。可惡變為肉瘤。長期以來，成釉細胞瘤一直被視為易復發、易惡變，應屬“臨界瘤”。成釉細胞瘤確具有高度局部侵襲性四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤66四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[臨床表現]成釉細胞瘤多發生于青壯年。以下頜體及下頜角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、移位或脫落；腫瘤繼續增大時，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時腫瘤可以侵人軟組織內。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤67四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[臨床表現]由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運動度，甚至可能發生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時發生潰瘍，可能造成繼發性感染而化膿、潰爛、疼痛。當腫瘤壓迫下牙槽神經時，患側下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發展很大，骨質破壞較多，還可能發生病理性骨折。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤68四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[臨床表現]上頜骨的成釉細胞瘤較少，當其增大時，可能波及鼻腔，發生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發展時可使合錯亂。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤69四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[診斷]根據病史、臨床表現、x線特點，可作初步診斷。成釉細胞瘤大多為實質性，如囊性成分較多時，穿刺檢查可抽出褐色液體，可資與頜骨囊腫液多為淡黃色相區別。但臨床上比較小的，特別是未突破骨板的成釉細胞瘤與牙源性頜骨囊腫有時須依靠病理檢查才能確定。有時在牙源性囊腫基礎上可出現成釉細胞瘤，即在囊壁上可見實質性的腫瘤突起，稱為壁性成釉細胞瘤。在x線影像上，有時易與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤70四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[診斷]牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細胞瘤，認為屬成釉細胞瘤的一種，目前認為是一種獨立的類型，已從成釉細胞瘤中獨立分化出來。臨床上好發于上頜尖牙區。多見于青少年。x線常表現為單房性陰影伴有鈣化小點或含牙。如x線表現類似成釉細胞瘤并伴有鈣化灶時，還應考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤71四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[治療]主要為外科手術治療。傳統的觀點是：因成釉細胞瘤有局部浸潤周圍骨質的特點，故手術治療時不應施行刮除術，須將腫瘤周圍的骨質至少在o．5處切除。否則，治療不徹底將導致復發；而多次復發后又可能變為惡性。然而，多年的經驗證明，惡性成釉細胞瘤及成釉細胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有入主張對成釉細胞瘤行刮除術。此法雖有保存功能及容貌的優點，但復發率高，亦應慎用。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤72四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[治療]對較小的腫瘤可行下顱骨方塊切除，以保存下顱骨的連續性；對較大的腫瘤應將病變的頜骨整塊切除，以保證手術后不再復發。下頜骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有繼發感染或軟組織不夠時，可選用血管吻合、血循重建的組織移植術，或用克氏鋼針以及其他生物材料如鈦板固定殘端，以保持缺隙，后期再行植骨手術。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤73四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤[治療]如手術前不能與傾骨囊腫或其他牙源性腫瘤鑒別，可于手術時作冷凍切片檢查，以明確診斷。如有惡性變時，應按惡性腫瘤手術原則處理。四、牙源性腫瘤(三)成釉細胞瘤74四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤黏液瘤可發生于軟組織和頜骨。黏液瘤無包膜，切面呈膠凍狀。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤75四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤[臨床表現]牙源性黏液瘤多發生于頜骨，軟組織極為少見。磨牙及前磨牙區為好發部位，下頜較上頜多見。常發生于青年。黏液瘤一般生長緩慢，呈局部浸潤性生長。早期無明顯癥狀，直到腫瘤逐漸增大，頜骨呈現畸形時，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤76四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤[臨床表現]x線攝片顯示骨質膨脹，骨質破壞呈蜂房狀透光陰影，房隔較細．由于呈局部浸潤性生長，邊緣常不整齊。黏液瘤有時不易與成釉細胞瘤、顱骨中心性巨細胞瘤等相鑒別，最終須借助于病理檢查。[治療]黏液瘤主要采取完整手術切除。四、牙源性腫瘤(四)牙源性黏液瘤77五、脈管瘤與脈管畸形脈骨瘤亦稱管型瘤，或分別稱血管瘤，淋巴管瘤；但有的脈管病變井非真性腫瘤故只能稱脈管畸形。系來源于血管或淋巴管的腫瘤或畸形。五、脈管瘤與脈管畸形脈骨瘤亦稱管型瘤，或分別稱血管瘤，淋巴管78五、脈管瘤與脈管畸形(一)分類及命名

2002年，中華口腔醫學會口腔顱面外科專業委員會召開的全國性口腔須面部血管瘤治療與研究學術研討會上，與會代表一致認為應重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類和命名，井一致推薦應用和Suen的分類命名：1.血管瘤2.脈管畸形:（1）微靜脈畸形;（2）靜脈畸形;(3)動靜脈畸形;(4)分為微囊型與大囊型兩類;(5)混合畸形：含靜脈—淋巴管畸形和靜脈—微靜脈畸形兩型。五、脈管瘤與脈管畸形(一)分類及命名79五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤

血管瘤多見于嬰兒出生時(約1／3)或出生后不久(1個月）發生于口腔頜面部的血管瘤約占全身血管瘤的60％，其中大多數發生于面頸部皮膚、皮下組織，極少數見于口腔黏膜。深部及顱骨內的血管瘤目前認為應屬血管畸形。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤80五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤血管瘤的生物學行為是可以自發性消退。其病程可分為增生期、消退期及消退完成期三期。增生期最初表現為毛細血管擴張，四周圍以暈狀白色區域；迅即變為紅斑并高出皮膚，高低不平似楊(草)莓狀。隨嬰兒第一生長發育期，約在4周以后快速生長，此時常是家長最迫切求治的時期。如生長在面部，不但可招致畸形，還可影響運動功能，諸如閉眼、張口運動等；有的病例還可在瘤體并發繼發感染。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤81五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤快速增生還可伴發于嬰兒的第二生長發育期，即4-5個月時。一般在1年以后即進入靜止消退期。消退是緩慢的，病捐由鮮紅變為暗紫、棕色，皮膚可呈花斑狀據統計，約50％-60％的患者在5年內完全消退；75％在7年內消退完畢；約10％-30％的患者可持續消退至10歲左右，但可為不完全消退。因此所謂消退完成期一般在10-12歲。大面積的血管瘤完全消退后可以后遺局部色素沉著，淺瘢痕，皮膚萎縮下垂等體征。五、脈管瘤與脈管畸形(二)血管瘤82五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形1.靜脈畸形老分類稱海綿狀血管瘤，是由襯有內皮細胞的無數血竇所組成。血竇的大小、形狀不一，如海綿結構。竇腔內血液凝固而成血栓，并可鈣化為靜脈石。i靜脈畸形好發于頰、頸、眼險、唇、舌或口底部。位置探淺不一，如果位置較深，則皮膚或黏膜顏色正常；表淺病損則呈現藍色或紫色。邊界不太清楚，捫之柔軟，可以被壓縮，有時可捫到靜脈石。當頭低位時，病損區則充血膨大；恢復正常位置后，腫脹亦隨之縮小，恢復原狀，此稱為體位移動試驗陽性。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形83五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形1.靜脈畸形靜脈畸形多在出生時未能被發現，也有的在幼兒期甚至成年出現癥狀后，始引起患者的注意靜脈畸形病損體積不大時，一般無自覺癥狀。如繼續發展、長大時，可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發生繼發感染，可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍，并有出血的危險。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形84五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形2.微靜脈畸形

即常見的葡萄酒色斑。多發于顏面部皮膚，常沿三叉神經分布區分布。口腔黏膜較少。呈鮮紅或紫紅色，與皮膚表面平，周界清楚。其外形不規則，大小不一，從小的斑點到數厘米，大的可以擴展到一側面部或越過中線到對側。以手指壓迫病損，表面顏色退去；解除壓力后，血液立即又充滿病損區，恢復原有大小和色澤。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形85五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形2.微靜脈畸形所謂中線型微靜脈畸形主要是病損位于中線部位，項部最常見，其次可發生在額間、眉間，以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是，它可以自行消退。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形86五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形3.動靜脈畸形

老分類中稱蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤。是一種紆回彎曲、極不規則而有搏動性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴張的動脈與靜脈直接吻合而成，故亦有人稱為先天性動靜脈畸形。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形87五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形3.動靜脈畸形動靜脈畸形多見于成年人，幼兒少見。常發生于顳淺動脈所在的顳部或頭皮下組織內。病損高起呈念珠狀，表面溫度較正常皮膚為高。病員可能自己感覺到搏動；捫診有震顫感，聽診有吹風樣雜音。若將供血的動脈全部壓閉，則病損區的搏動和雜音消失。腫瘤可侵蝕基底的骨質，也可突入皮膚，使其變薄，甚至壞死出血。動靜脈畸形可與其他脈管畸形同時并存。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形88五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形4.淋巴管畸形是淋巴管發育異常所形成，常見于兒童及青年，好發于舌、唇、頰及頸部。按其臨床特征及組織結構可分為微囊型與大囊型兩類。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形89五、脈管瘤與脈管畸形(1)微囊型：包括老分類中所稱為毛細管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內皮細胞的淋巴管擴張而成。淋巴管極度擴張彎曲，構成多房性囊腔，則頗似海綿狀。淋巴管內充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現孤立的或多發性散在的小圓形囊性結節狀或點狀病損，無色、柔軟，一般無壓縮性，病損邊界不清楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有時與微靜脈畸形同時存在，出現黃、紅色小皰狀突起，以前稱為淋巴血管瘤。五、脈管瘤與脈管畸形(1)微囊型：包括老分類中所稱為毛細管型90五、脈管瘤與脈管畸形(2)大囊型：分類中稱為囊腫型或囊性水瘤。主要發生于頸部鎖骨上區，亦可發生于下頜下區及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態，捫診柔軟，有波動感。與深層血管瘤不同的是體位移動試驗陰性，但有時透光試驗為陽性。五、脈管瘤與脈管畸形(2)大囊型：分類中稱為囊腫型或囊性水瘤91五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形5.混合型脈管畸形存在一種類型以上的脈管畸形時都可稱為混合型脈管畸形。如前述的微靜脈畸形與淋巴微囊型畸形并存；動靜脈畸形伴發局限性微靜脈畸形；自然，靜脈畸形也可與淋巴管大囊型畸形同時存在。五、脈管瘤與脈管畸形(三)脈管畸形92五、脈管瘤與脈管畸形（四）血管瘤與脈管畸形的診斷（五）血管瘤與脈管畸形的治療

五、脈管瘤與脈管畸形（四）血管瘤與脈管畸形的診斷93六、神經源性腫瘤來源于神經組織的良性腫瘤中以神經鞘瘤與神經纖維瘤最為常見六、神經源性腫瘤來源于神經組織的良性腫瘤中以神經鞘瘤與神經纖94六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤

來源于神經鞘膜。多見于中年人。頭頸部神經鞘瘤主要發生于腦神經，如聽神經、面神經、舌下神經、迷走神經干；其次是周圍神經，以頭部、面部、舌部最為常見；交感神經發生者較為少見。六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤95六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤[臨床表現]神經鞘瘤生長緩慢，包膜完整，屬良性瘤，但也有惡性者。腫瘤為圓形或卵圓形，一般體積較小，但亦可長大而呈分葉狀。質地堅韌。來自感覺神經者常有壓痛，亦可有放射痛。腫瘤可沿神經軸側向左右移動，但不能沿神經長軸活動。腫瘤愈大愈容易黏液性變，發生黏液性變后質軟如囊腫。發生內出血后穿刺時可抽出血樣液體，但不凝結是其特點。六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤96六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤[臨床表現]來自迷走神經、交感神經的神經鞘瘤以頸動脈三角區為最多見；有時亦可向咽側突出。腫瘤可將頸動脈向外側推移，觸診可有搏動，臨床須與頸動脈體瘤()相鑒別。鑒別方法有超聲檢查、頸動脈造影(特別是數字減影血管造影可獲較佳的影像)以及MRI檢查等可區別。六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤97六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤[臨床表現]來自面神經的神經鞘瘤可表現為腮腺腫塊，易被診斷為多形性腺瘤。手術時如發現腫塊與神經不能分離時，應警惕有面神經鞘瘤的可能，切勿輕易予以切斷。摘除；若腫瘤位于重要神經時，則不可貿然為切除腫瘤而將神經干切斷，致影響功能。[治療]手術時將腫瘤上神經干外膜沿縱軸切開，小心地剝開神經纖維，然后將腫瘤摘除。由于手術的損傷，來自迷走神經的神經鞘瘤手術后可能發生聲嘶，嗆咳；來自交感神經鞘瘤可能會出現Horner綜合征。如神經未切斷，有可能在以后恢復。六、神經源性腫瘤(一)神經鞘瘤98六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤

由神經鞘細胞及纖維母細胞兩種主要成分組成的良性腫瘤。分單發與多發性兩種，多發性神經纖維瘤又稱為神經纖維瘤病。神經纖維瘤可發生于周圍神經的任何部位，口腔頜面部神經纖維瘤常來自第5或7對腦神經，位于面、頰、眼、頸、舌、腭等處。六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤99六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤[臨床表現]神經纖維瘤多見于青年人，生長緩慢。口腔內較少見。顏面部神經纖維瘤的主要表現是皮膚呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小點狀或片狀病損。捫診時，皮膚內有多發性瘤結節，質較硬。多發性瘤結節可沿皮下神經分布，呈念珠狀，也可呈叢狀；如來自感覺神經，可有明顯觸痛。沿著神經分布的區域內，有時有結締組織呈異樣增生，皮膚松弛或折疊下垂，遮蓋眼部，發生功能障礙，面部畸形。六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤100六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤[臨床表現]腫瘤質地柔軟，雖瘤內血運豐富，但一般不能壓縮。鄰近的骨受侵犯時，可引起畸形。頭面部多發性神經纖維瘤還可伴先天性顱頜面骨缺損與畸形。但從神經纖維瘤的診斷來說，只要皮膚上有咖啡色或棕色斑塊大于1．5cm，有5—6個以上時即可確定為神經纖維瘤病。[治療]手術切除。對小而局限性的神經纖維瘤可以一次完全切除；但對巨大腫瘤只能作部分切除，以糾正畸形及改善功能障礙。六、神經源性腫瘤(一)神經纖維瘤101七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫在我國較為多見。本病病因尚不清楚，主要為淋巴結腫大，淋巴細胞增生及嗜酸性粒細胞浸潤。淋巴結以外的病變表現為肉芽腫，也有大量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。患部皮膚的表皮層及皮下組織亦見嗜酸性粒細胞。骨髓也可見淋巴細胞及嗜酸性粒細胞增多。腮腺受累時，腺體內亦見淋巴細胞及嗜酸性粒細胞七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫102七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫[臨床表現]嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫常發生于20~40歲的成年人，絕大多數為男性病員。發病緩慢．病程較長。主要表現為軟組織腫塊，有時為多發。好發部位為腮腺區、眶部、顴頰部、下和下、頦下、上臂等區，偶可自行消退，但又復發；并有時大時小癥狀。腫塊無疼痛及壓痛，周界不清楚，質軟，但在不同時期有所不同：初期為軟橡皮樣，日久逐漸硬韌，當腫塊緩解時再度變軟。腫塊區皮膚瘙癢，一般輕微，可隨病程發展而逐漸加重；并可見皮膚粗厚及色素沉著。七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫[臨床表現]嗜酸性粒細胞103七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫腫塊大多可以推動，有區域性及廣泛性表淺淋巴結腫大，呈分散性，中度硬韌，無壓痛，亦不化膿。本病侵犯骨質者罕見，因此與骨嗜酸性細胞肉芽腫有所不同，后者應屬于朗格漢斯細胞病之—種。化驗檢查常見血液中白細胞輕度增多，特別是嗜酸性粒細胞明顯增多(絕對計數也明顯增加)，淋巴細胞亦相應增多。七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫腫塊大多可以推動，有區域性及104七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫[治療]嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫對放射治療敏感，每野總量給10—20GY即可使其消退。部分病例可能復發，若再照射，反應仍然良好。腫大的淋巴結對放射線反應亦佳，但不如淋巴結以外的病變。多發性者應以化療及腎上腺皮質激素治療為主，也可以考慮部分手術切除。七、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫[治療]嗜酸性粒細胞增生性淋105八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤骨化性纖維瘤為頜面骨比較常見的良性腫瘤。臨床上骨化性纖維瘤與骨纖維異樣增殖癥很難鑒別，后者一般認為不是真性腫瘤。骨化性纖維瘤多為實質性，囊性較少見八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤106八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤[臨床表現]骨化性纖維瘤常見于青年人，多為單發性，可發生于上、下頜骨，但以下頜較為多見。女性多于男性。此瘤生長緩慢，早期無自覺癥狀，不易被發現；腫瘤逐漸增大后，可造成傾骨膨脹腫大，引起面部畸形及牙移位。發生于上顱骨者，常波及顴骨，并可能波及上頜竇及腭部，使眼眶畸形，眼球突出或移位，甚或產生復視。下頜骨骨化性纖維瘤除引起面部畸形外，可導致咬合紊亂，有時可繼發感染，伴發骨髓炎。八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤107八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤[診斷及鑒別診斷]骨化性纖維瘤易與骨纖維異樣增殖癥相混淆，應結合臨床、病理和x線表現確診。骨化性纖維瘤是一種良性腫瘤，多發生于青年人，常為單發性，以下頜骨為多見。在x線片上表現為頒骨局限性膨脹，病變向四周發展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內可見不等量的和不規則的鈣化陰影。八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤108八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤[診斷及鑒別診斷]骨纖維異樣增殖癥則為發育畸形，發病年齡較早，病期較長，以上頜骨為多見，常為多發性。在x線片上表現為頜面骨廣泛性或局限性沿骨長軸方向發展，呈不同程度的彌散性膨脹，病變與正常骨之間無明顯界限。其密度根據病變中含骨量多少而異，有的呈密度高低不等陰影，有的呈毛玻璃狀，少數表現為多房性囊狀陰影。八、骨源性腫瘤(一)骨化性纖維瘤109八、骨源性腫瘤(一)骨