第37頁共37頁社區衛生服?務十四項核?心制度十?四項《醫院?核心制度》?1、首診?負責制度?2、三級醫?師查房制度?4、術前?病例討論制?度6、危?重病人搶救?制度8、?查對制度?10、交接?班制度1?2、手術分?級管理制度?14、臨?床輸血管理?制度3、?疑難病例討?論制度5?、死亡病例?討論制度?7、會診制?度手術方?式和進一步?檢查措施，?了解病情變?化并進行療?效評定。?2.3住院?醫師查房制?度3、疑?難病例討論?制度凡遇?到疑難病例?，由科主任?或主治醫師?主持疑難病?例討論，通?知有關人員?參加，認真?進行討論分?析，爭取盡?早明確診斷?，并提出治?療方案。?3.1入院?____周?仍未能確定?診斷或治療?有難度的病?人，由副主?任醫師__?__疑難病?例討論，提?出診療意見?。3.2?對診斷有爭?議或治療確?有難度的病?人可提交醫?務辦___?_會診或全?院病例討論?，以確定診?療措施。?4、術前病?例討論制度?對重大、?疑難或新開?展的手術，?必須嚴格進?行術前病例?討論。由科?主任或主治?醫師主持，?手術醫師、?麻醉醫師、?護士及有關?人員參加。?訂出手術方?案、術后觀?察事項以及?護理要求等?。討論情況?詳細記入病?歷。一般手?術，也要求?進行相應術?前病例討論?。5、死?亡病例討論?制度9、?病歷書寫規?范與管理制?度11、?醫療技術準?入制度1?3、醫患溝?通制度1?、首診負責?制度1.?1首診負責?是指第一位?接診醫師（?首診醫師）?對所接診病?人，特別是?對急、危重?病人的檢查?、診斷、治?療、轉科和?轉院等工作?負責到底。?1.2首?診醫師除按?要求進行病?史、身體檢?查、化驗的?詳細記錄外?，對診斷已?明確的病人?應積極治療?或收住院治?療；對診斷?尚未明確的?病人應邊對?癥治療，邊?及時請上級?醫師會診或?邀請有關科?室醫師會診?，診斷明確?后即轉有關?科室治療。?1.3診?斷明確須住?院治療的急?、危、重病?人，必須及?時收入院，?如因本院條?件所限，確?需轉院者，?按轉院制度?執行。1?.4如遇危?重病人需搶?救時，首診?醫師首先搶?救并及時通?知上級醫師?、科主任（?急診科主任?）主持搶救?工作，不得?以任何理由?拖延和拒絕?搶救。1?.5對已接?診的病人，?需要會診及?轉診的，首?診醫師應寫?好病歷、檢?查后再轉到?有關科室會?診及治療。?急診病人特?別是危重病?人首診醫生?應親自或指?定護士護送?并做好交接?手續。1?.6醫務辦?對全院首診?負責制度實?施情況實行?全程監控，?發現問題及?時通報和處?理。1.?7急診病人?由分診鑒別?臺護士簽署?就診科室，?首診醫師應?當做好病程?記錄，完善?有關檢查并?給予積極處?理，若確屬?他科情況及?時請相關科?室會診，直?到會診科室?簽署接受意?見后方可轉?科。1.?8凡不認真?執行本制度?而造成醫療?差錯、醫療?糾紛或醫療?事故，給醫?院造成直接?經濟損失者?，由當事人?承擔責任。?2、三級?醫師查房制?度2.1?科主任、教?授（副教授?）查房制度?2.2主?治醫師查房?制度應及?時____?討論。已進?行尸檢病人?的病例討論?，待尸檢病?理報告后進?行，但一般?不超過二周?。死亡病例?討論由科主?任主持，醫?護和有關人?員參加，必?要時，醫務?辦派人參加?。死亡病例?討論必須設?專門記錄本?記錄，并摘?要記入病歷?。死亡病例?討論必須明?確以下問題?：（1）?死亡原因。?（2）診?斷是否正確?。（3）?治療護理是?否恰當及時?。（4）?從中汲取哪?些經驗教訓?。（5）?今后的努力?方向。6?、危重病人?搶救制度?6.1危重?病人的搶救?工作應由總?住院醫師或?主治醫師和?護士長__?__，重大?搶救應由科?主任或院領?導____?，所有參加?搶救人員要?聽從指揮，?嚴肅認真，?分工協作。?6.2搶?救工作中遇?有診斷、治?療、技術操?作等方面的?困難時，應?及時請示上?級醫師或醫?院領導，迅?速予以解決?。一切搶救?工作必須做?好記錄，要?求準確、清?晰、完整，?并準確記錄?執行時間。?6.3醫?護人員要密?切合作，口?頭醫囑護士?復述一遍，?確認無誤后?方可執行。?6.4各?種急救藥物?的安瓿、輸?液輸血空瓶?等要集中放?置，以便查?對。6.?5搶救物品?使用后及時?歸還原處，?及時清理補?充，并保持?整齊清潔。?6.6新?入院或病情?突變的危重?病人，應及?時電話通知?醫務辦或總?值班，并填?寫病危通知?單一式三份?，分別交病?人家屬和醫?務辦，另外?一份貼在病?歷上。6?.7危重病?人搶救結果?，應電話報?告醫務辦和?科主任。?7、會診制?度凡疑難?病例，均應?及時申請相?關科室會診?。申請會診?醫師應做好?必要的準備?，如化驗、?____光?片??等相?關資料，填?好會診申請?單。7.?1科內會診?對本科內?較疑難或對?科研、教學?有意義的病?例，由主治?醫師提出，?主任醫師或?科主任召集?本科有關醫?務參加，進?行會診討論?，進一步明?確診斷和統?一診療意見?。會診時，?由經治醫師?報告病歷并?分析診療情?況，同時準?確、完整地?做好會診記?錄。根據?病情，若需?要他科會診?或轉專科門?診者，須經?本科門診年?資較高的醫?師審簽，由?病人持診療?卡片和門診?病歷，直接?前往被邀科?室會診。會?診醫師應將?會診意見詳?細記錄在診?療卡或門診?病歷上，并?同時簽署全?名；屬本科?疾病由會診?醫師處理，?不屬本科診?療范圍的病?人應轉科被?邀請科室或?再請其他有?關科室會診?。院內科?間會診申請?必須經本科?主治醫師以?上醫師審批?同意，并堅?持同級對同?級的原則。?會診醫師要?求總住院以?上醫師擔任?，會診醫師?接到會診通?知單后應簽?收并注明時?間，并于_?___小時?內前往會診?。如有困難?不能解決，?應請本科?上級醫師協?同處理。申?請會診科室?必須提供簡?要病史、體?查、必要的?輔助檢查結?果以及初步?診斷和會診?目的及要求?，并將上?被邀請科室?會診醫師會?診時，會診?病人的主管?經治醫師應?全程陪同進?行，以便隨?時介紹病情?，聽取會診?意見，共同?研究治療方?案，同時表?示對會診醫?師的尊重。?會診醫師應?以對病人完?全負責的精?神和實事求?是的科學態?度認真會診?，并將檢查?結果、診斷?及處理意見?詳細記錄于?病歷會診單?上。如遇疑?難問題或病?情復雜時，?應立即請上?級醫師協助?會診，盡快?作出診療方?案并提出具?體意見。對?待病人不得?敷衍了事，?更不允許推?諉扯皮、延?誤治療。申?請會診盡可?能不遲于下?班前一小時?（急癥例外?）。急診?科值班醫師?對于本科難?以處理、急?需其他科室?協助診治的?急、危、重?癥病人，由?經治醫師提?出緊急會診?申請，并在?申請單上注?明“急”字?。或者直接?電話通知和?邀請。會診?醫師必須在?____分?鐘內到達申?請科室進行?會診。會診?時，申請醫?師必須全程?陪同，配合?會診及搶救?工作。疑?難病例需多?個科室會診?時，由科主?任提出，經?醫務辦同意?，邀請有關?醫師參加。?一般應提前?1－___?_天將病情?摘要、會診?目的及邀請?會診人員報?醫務辦。醫?務辦確定會?診時間，并?通知有關科?室及人員。?會診由申請?科室的科主?任主持，醫?務辦參加，?必要時主管?醫療的醫療?副院長參加?，由主治醫?師報告病歷?，經治醫師?作詳細會診?記錄，并認?真執行會診?確定的診療?方案。本?院不能解決?的疑難病例?，可邀請外?院專家來院?會診。由科?主任提出申?請，由主管?病人的主治?醫師填寫書?面申請，包?括簡要病史?、體查、必?要的輔助檢?查結果以及?初步診斷和?會診目的及?要求等情況?，科主任簽?字送醫務辦?，經醫務辦?同意后報主?管醫療的醫?療副院長批?準。經醫務?辦與有關醫?院聯系，確?定會診時間?，并負責安?排接待事宜?。會診由科?主任、醫務?辦主任或醫?療副院長主?持。主治醫?師報告病情?，經治醫師?作詳細會診?記錄。需轉?外院會診者?，經本科室?主任審簽，?醫務辦批準?，持介紹信?前往會診。?外出會診要?帶全有關醫?療資料，并?寫明會診目?的及要求。?院外會診?亦可采取電?話會診或書?面會診的形?式，其程序?同前。外?院指定邀請?我院醫師會?診，必須提?供單位（醫?務辦）介紹?信，經我院?醫務辦同意?，辦理外出?會診手續后?方可外出會?診，否則由?此發生的醫?療糾紛或交?通事故，由?外出應診醫?師本人承擔?一切責任。?外院邀請本?院會診時，?同樣必須提?供單位（醫?務辦）介紹?信，經我院?醫務辦同意?，醫務辦根?據申請會診?醫院的要求?，將選派學?有專長、臨?床經驗豐富?的專家前往?會診，專家?會診時要?耐心聽取病?情匯報，認?真細致地檢?查病人，科?學地、實事?求是地提出?診療意見，?圓滿完成會?診任務并報?醫務辦。如?遇疑難問題?或病情復雜?時，應立即?報告醫務辦?并進一步選?派專家協助?會診，以便?盡快作出診?療方案并提?出具體意見?。述情況?認真填寫在?會診單上，?并由主治醫?師簽字，送?往會診科室?。師審核同?意。經治?醫師要詳細?介紹病歷，?會診人員要?仔細檢查，?認真討論，?充分發揚學?術民主。主?持人要綜合?分析會診意?見，進行小?結，提出具?體診療方案?。8、查?對制度8.?1臨床科室?擺藥后查?；服藥、注?射、處置前?查；服藥、?注射處置后?查。對床號?、姓名和服?用藥的藥名?、劑量、濃?度、時間、?用法。8?.2手術室?8.3藥?房8.4?輸血科8?.5檢驗科?8.6病?理科8.?7放射科?8.8各臨?床及相關醫?技科室8?.9供應室?9、病歷?書寫規范與?管理制度?9.1病歷?記錄應用鋼?筆或簽字筆?書寫，力求?通順、完整?、簡煉、準?確、字跡清?楚、整潔，?不得刪改、?倒填、剪貼?。醫師應簽?全名。9?.2病歷一?律用中文書?寫，無正式?譯名的病名?，以及藥名?等可以例外?。診斷、手?術應按照疾?病和手術分?類名稱填寫?。9.3?新入院病人?必須書寫一?份完整病歷?，內容包括?姓名、性別?、年齡、職?業、籍貫，?工作單位或?住所、婚否?、入院日期?、主訴、現?病史、既往?史、過敏史?、家族史、?系統回顧，?個人生活史?，女病人月?經史、生育?史、體格檢?查、本科所?見、化驗檢?查、特殊檢?查、小結、?初步診斷、?治療處理意?見??等，?由醫師書寫?簽字。9?.4書寫時?力求詳盡、?準確，要求?入院后__?__小時內?完成，急診?應即刻檢查?書寫。9?.5病歷由?實習醫師負?責書寫，經?住院醫師_?___簽字?，并做必要?的補充修改?，住院醫師?另寫住院記?錄和首次病?程記錄。如?無實習醫師?時則由住院?醫師書寫病?歷，總住院?醫師或主治?醫師應__?__修改并?簽字。9?.6再次入?院者應按要?求書寫再次?入院病歷。?9.7病?人入院后，?必須于__?__小時內?進行擬診分?析，提出診?療措施，并?記入病程記?錄內。9?.8首次病?程記錄包括?病情變化、?檢查所見、?鑒別診斷、?上級醫師對?病情的分析?及診療意見?、治療過程?和效果。凡?施行特殊處?理時要記明?施行方法和?時間。病程?記錄一般應?每天記錄一?次，（一般?病人可__?__-__?__日寫一?次），重危?病人和病情?驟然惡化的?病人應隨時?記錄。病程?記錄由住院?醫師負責記?載，總住院?醫師、主治?醫師應有計?劃地進行檢?查，提出同?意或修改意?見并簽字。?9.9科?內或全院性?會診及疑難?病癥的討論?，應作詳細?記錄。請他?科醫師會診?由會診醫師?認真填寫記?錄并簽字。?9.10?手術病人的?術前準備、?術前討論、?手術記錄、?術后總結，?均應詳細地?填入病程記?錄內或另附?手術記錄單?。9.1?1凡移交病?人均需由交?班醫師作出?交班小結填?入病程記錄?內。階段小?結由住院醫?師負責寫入?病程記錄內?。9.1?2凡決定轉?診、轉科或?轉院的病人?，住院醫師?必須書寫較?為詳細的轉?診、轉科、?或轉院記錄?，主治醫師?____簽?字。轉院記?錄最后由科?主任___?_簽字。?9.13各?種檢查結果?回報單按順?序粘貼，各?種病情介紹?單或診斷證?明書應附于?病歷上。?9.14出?院總結和死?亡記錄應在?當日完成。?出院總結內?容包括病歷?摘要及各項?檢查要點、?住院期間的?病情轉變及?治療過程、?效果、出院?時情況、出?院后處理方?案和隨診計?劃，應由?住院醫師書?寫，總住院?醫師或主治?醫師___?_簽字。死?亡記錄除病?歷摘要、治?療經過外，?應記載搶救?措施、死亡?時間、死亡?原因，由住?院醫師書寫?，主治醫師?____簽?字。凡做病?理解剖的病?例應有詳細?的病理解剖?記錄及病理?診斷。死亡?病歷討論也?應有詳細記?錄，并填寫?死亡病歷專?頁。9.?15中醫、?中西醫結合?病歷包括中?醫、中西醫?結合診斷和?治療內容。?10、交?接班制度?10.1各?病室、急診?科觀察室、?急診科留觀?病房均實行?早班___?_交接班，?每晨由負責?主治醫師（?或總住院醫?師）或護士?長召集全病?室醫護人員?開晨會，由?夜班護士報?告晚夜班情?況，醫師或?護士長報告?病房工作重?點和注意事?項，經管醫?生提出新病?人及重點病?人之診療、?手術及護理?要點。交接?班時必須衣?帽整齊、注?意力集中，?交接班人在?未完成交班?前，不得離?開病房。每?次晨會不得?超過半小時?。10.?2各科室醫?師在下班前?應將危、急?、重病人病?情和處理事?項記入交班?本，并做好?口頭交班工?作。值班醫?師對危重病?人應作好病?程記錄和醫?療措施記錄?，并扼要記?入值班日志?。10.?3交班具體?要求護士?交班本上還?應詳細記載?病人流動情?況。同時?按規定項目?及數字交清?____、?____品?、醫療器械?及病人特殊?檢查、標本?收集等。?其它醫、護?、技部門的?交接班按各?部門制度細?則執行。?11、醫療?技術準入制?度11.?1為加強醫?療技術管理?，促進衛生?科技進步，?提高醫療服?務質量，?規，結合我?院實際情況?，制度定本?醫療技術準?入制度。?11.2凡?引進本院尚?未開展的新?技術、新項?目，均應嚴?格遵守本準?入制度。?11.3新?醫療技術分?為以下三類?：11.?4醫院鼓勵?研究、開發?和應用新的?醫療技術，?鼓勵引進國?內外先進醫?療技術；禁?止使用已明?顯落后或不?再適用、需?要淘汰或技?術性、安全?性、有效性?、經濟性和?社會倫理及?法律等方面?與保障公民?健康不相適?應的技術。?11.5?醫院由醫務?辦牽頭成立?醫院新技術?管理委員會?（由醫院主?要專家組成?）及科室醫?療新技術管?理小組（由?科室主任及?專家___?_人組成）?，全面負責?新技術項目?的理論和技?術論證，并?提供權威性?的評價。包?括：提出醫?療技術準入?政策建議；?提出限制度?使用技術項?目的建議及?相關的技術?規范和準入?標準；負責?探索和限制?度使用技木?項目技術評?估，并出具?評估報告；?對重大技術?準入項目實?施效果和社?會影響評估?，以及其他?與技術準入?有關的咨詢?工作。1?1.6嚴格?規范醫療新?技術的臨床?準入制度，?凡引進本院?尚未開展的?新技術、新?項目，首先?須由所在科?室進行可行?性研究，在?確認其安全?性、有效性?及包括倫理?、道德方面?評定的基礎?上，本著實?事求是的科?學態度指導?臨床實踐，?同時要具備?相應的技術?條件、人員?和設施，經?科室集中討?論和科主任?同意后，填?寫“新技術?、新項目申?請表”交醫?務辦審核和?____評?估。執業?許可證》范?圍外的，由?醫務辦向省?衛生廳申報?，由衛生廳?____審?核，醫務辦?負責聯絡和?催促執業登?記。技術?管理委員會?專家評審，?并出具技術?評估報告；?11.7?醫院醫務辦?職責：1?1.8各科?室每年按規?定時間將本?年度計劃開?展的醫療新?技術項目報?醫務辦，并?核準和落實?醫療新技術?主要負責人?和主要參加?人員，填寫?相關申請材?料。科室醫?療新技術管?理小組__?__并督促?醫療技術按?計劃實施，?定期與主管?部門聯系，?確保醫療新?技術順利開?展。醫療新?技術項目負?責人要對已?開展的技術?項目做到隨?時注意國內?外、省內外?發展動態，?收集信息，?____各?類型的學術?交流，及時?總結和提高?。11.?9在實施新?技術、新項?目前必須征?得病人或其?委托代理人?的同意并書?面簽名備案?。11.?10申報醫?療新技術成?果獎：申?報材料要求?完整、準確?和實事求是?，包括技術?完成情況及?效果、完成?病例數以及?必要的病歷?資料（臨床?效果及必要?的對照）、?國內外及省?內應用現狀?、論文發表?情況和相關?查新報告以?及該領域全?國知名專家?的意見說明?等。11?.11違反?本辦法規定?，未經準入?管理批準而?擅自開展的?醫療技術項?目，按照《?醫療機構管?理條例》、?《醫療機構?管理條例實?施細則》等?相關法律法?規進行處罰?，并承擔相?應法律責任?。11.?12違反本?辦法規是的?醫師，按《?____執?業醫師法》?等相關法律?法規進行處?罰，并承擔?相應法律責?任。11?.13本制?度如出現與?國家行政管?理部門相關?醫療技術準?入制度相沖?突的情況，?按國家行政?管理部門相?關醫療技術?準入制度執?行。項目?，按國家有?關規定執行?。12、?手術分級管?理制度1?2.1手術?分類，根據?國家新版教?材，參照國?際、國內專?業會議建議?，按照手術?的難易程度?、大小、是?否已經開展?情況將手術?分為四類：?疑難重癥?大手術及科?研手術、新?開展手術、?多科聯合手?術。12?.2各級人?員參加手術?范圍，根據?醫生專業技?術水平、從?事專業工作?時間與職責?限定：二?、三類手術?的助手；高?年資住院醫?師可擔當二?類手術的術?者。三、?四類手術的?術者。1?2.3手術?批準權限。?包括決定手?術時間、指?征、術式、?手術組成員?的分工等。?13、醫?患溝通制度?13.1醫?患溝通制度?醫患溝通?制度主要是?為了強化病?人對疾病知?情權及治療?方案選擇權?意識，為以?利于建立良?好的醫患關?系，達到減?少醫療糾紛?和醫療事故?的目的，并?起到進一步?促進醫師更?好地服務于?人類健康的?作用。并?詳細記錄《?入院醫患溝?通記錄》單?。并詳細?記錄于病志?內，必要?11.14?國家行政管?理部門另有?規定的醫療?技術準入項?目或實驗醫?療時病人及?家屬雙簽字?。13.?2術前溝通?告知制度?14、臨床?輸血管理制?度14.?1《臨床輸?血技術規范?》是臨床輸?血管理的重?要依據。?14.2病?人輸血前應?做血型、輸?血四項（又?稱輸血前檢?查）：al?t、hbs?ag、hb?sab、h?beag、?hbeab?、hbca?b、ant?i-hcv?、anti?-hiv、?rpr，下?同）、血型?血清學檢查?。報告單貼?在病歷上?，作為重要?的法律依據?，以備日后?信息反饋及?資料備查。?14.3?病人輸血應?由經治醫師?根據輸血適?應癥制定用?血計劃，報?主治醫師審?批后，逐項?填寫好《臨?床輸血申請?單》，由主?治醫師核準?簽字后，連?同受血者血?樣于預定輸?血日期前或?每周一、?三、五上?午九點之前?由相關人員?交輸血科備?血。每張申?請單只能預?約一天的用?血量，電話?及口頭申請?預約不予受?理。14?.4預定計?劃____?天內有效，?如需改期需?重新預定。?14.5?決定輸血治?療前，經治?醫師應向病?人或其家屬?說明輸同種?異體血出現?不良反應和?經血傳播疾?病的可能性?，征得病人?或家屬的同?意，并在《?輸血治療同?意書》上簽?字。《輸血?治療同意書?》入病歷。?無家屬簽字?的無自主意?識的病人緊?急輸血，應?報醫院職能?部門或主管?領導同意、?備案，并記?入病歷。?14.6a?b型血、血?小板、rh?（d）陰性?等其他稀有?血型的血制?品，需慎重?考慮用血量?，輸血科不?儲血。原則?上預定多少?，用多少。?若輸血科按?預約要求已?備好上述血?制品，申請?者又取消用?血計劃，在?血制品的有?效期內未能?調劑使用，?造成血制品?報廢，血費?從預訂科室?收入中扣除?。14.?7急診用血?和沒有預約?的用血，申?請者須先與?輸血科聯系?是否有庫存?血，若無庫?存血，由醫?師完成輸血?前各項準備?工作（補充?完善申請單?、輸血四項?化驗單、血?型化驗單、?合血單）。?輸血科派專?人去血液中?心取血或由?血液中心派?人緊急送血?，所需車費?由受血者負?擔，主管醫?師必須向受?血者或其家?屬、陪人作?好解釋工作?，確保有關?費用的及時?收取、取血?工作的順暢?。若出現逃?費情況，從?申請者勞務?費中扣除。?14.8?確定輸血后?，醫護人員?持輸血申請?單和貼好標?簽的試管，?當面核對病?人的姓名、?性別、年齡?、住院號、?病室／門急?診、床號、?血型和診斷?，采集血樣?。輸血前由?醫師填寫合?血單，連同?病人的血標?本由醫護人?員或專門人?員將受血者?血樣與輸血?申請單送交?輸血科，雙?方進行逐項?核對。1?4.9輸血?科要逐項核?對輸血申請?單、受血者?和供血者血?樣，復查受?血者和供血?者abo血?型（正、反?定型），并?常規檢查病?人的rh（?d）血型，?準確無誤時?可進行交叉?配血。1?4.10每?張合血單只?能合一袋血?。兩人值班?時，交叉配?血試驗由兩?人互相核對?；一人值班?時，操作完?畢后自己復?核，并填寫?配血試驗結?果。14?.11凡遇?有下例情況?必須按《全?國臨床檢驗?操作規程》?有關規定作?抗體篩選試?驗：1.?交叉配血不?合時；2?.對有輸血?史、妊娠史?或短期內需?要接受多次?輸血者。?14.12?配血合格后?，由醫護人?員到輸血科?（血庫）取?血。取血與?發血的雙方?必須共同核?對病人的姓?名、性別、?年齡、住院?號、病室／?門急診、床?號、血型、?血液有效期?、配血試驗?結果以及保?存血的外觀?等，準確無?誤時，雙方?共同簽字后?方可發出。?病人的陪人?和家屬、_?___不能?取血。1?4.13血?液發出后，?受血者和供?血者的血樣?保存于2—?6℃冰箱，?至少___?_天，以便?對輸血不良?反應追查原?因。14?.14輸血?前由兩名醫?護人員核對?交叉配血報?告單及血袋?標簽各項內?容，檢查血?袋有無破損?滲漏，血液?顏色是否正?常。準確無?誤方可輸血?。14.?15輸血時?，由兩名醫?護人員帶病?歷共同到病?人床旁核對?病人姓名、?性別、年齡?、住院號、?病室號、病?室／門急診?、床號、血?型、血液有?效期、配血?試驗結果以?及保存血的?外觀等，準?確無誤時，?用符合標準?的輸血器進?行輸血。?14.16?取回的血應?盡快輸用，?不得自行儲?血。輸血前?將血袋內的?成分輕輕混?勻，避免劇?烈震蕩。血?液內不得加?入其它藥物?，如需稀釋?只能用靜脈?注射生理鹽?水。輸血前?后用靜脈注?射生理鹽水?沖洗輸血管?道。連續輸?用不同供血?者的血液時?，前一袋輸?盡后，用靜?脈注射生理?鹽水沖洗輸?血器，再接?下一袋血繼?續輸注。輸?血過程中應?先慢后快，?再根據病情?和年齡調整?輸注速度，?并嚴密觀察?受血者有無?輸血不良反?應，如出現?異常情況應?及時處理：?14.1?7輸血科接?到有關輸血?異常情況_?___通知?時，輸血科?醫技人員應?及時趕到現?場，同醫護?人員一起及?時檢查，治?療和搶救，?并查找原因?，做好記錄?；保存好輸?血反應回報?單，每月統?計上報醫務?辦。14?.18輸血?科室應做好?血袋回收工?作，至少保?存一天，集?中處理。?社區衛生服?務十四項核?心制度（二?）1、首?診負責制度?一、第一?次接診的醫?師或科室為?首診醫師和?首診科室，?首診醫師對?患者的檢查?、診斷、治?療、搶救、?轉院和轉科?等工作負責?。二、首?診醫師必須?詳細詢問病?史，進行體?格檢查、必?要的輔助檢?查和處理，?并認真記錄?病歷。對診?斷明確的患?者應積極治?療或提出處?理意見；對?診斷尚未明?確的患者應?在對癥治療?的同時，應?及時請上級?醫師或有關?科室醫師會?診。三、?首診醫師下?班前，應將?患者移交接?班醫師，把?患者的病情?及需注意的?事項交待清?楚，并認真?做好交接班?記錄。四?、對急、危?、重患者，?首診醫師應?采取積極措?施負責實施?搶救。如為?非所屬專業?疾病或多科?疾病，應_?___相關?科室會診或?報告醫院主?管部門__?__會診。?危重癥患者?如需檢查、?住院或轉院?者，首診醫?師應陪同或?安排醫務人?員陪同護送?；如接診醫?院條件所限?，需轉院者?，首診醫師?應與所轉醫?院聯系安排?后再予轉院?。五、首?診醫師在處?理患者，特?別是急、危?、重患者時?，有___?_相關人員?會診、決定?患者收住科?室等醫療行?為____?決定權，任?何科室、任?何個人不得?以任何理由?推諉或拒絕?。2、三?級醫師查房?制度一、?醫療機構應?建立三級醫?師治療體系?，實行主任?醫師（或副?主任醫師）?、主治醫師?和住院醫師?三級醫師查?房制度。?二、主任醫?師（副主任?醫師）或主?治醫師查房?，應有住院?醫師和相關?人員參加。?主任醫師（?副主任醫師?）查房每周?____次?；主治醫師?查房每日_?___次。?住院醫師對?所管患者實?行____?小時負責制?，實行早晚?查房。三?、對急危重?患者，住院?醫師應隨時?觀察病情變?化并及時處?理，必要時?可請主治醫?師、主任醫?師（副主任?醫師）臨時?檢查患者。?四、對新?入院患者，?住院醫師應?在入院__?__小時內?查看患者，?主治醫師應?在____?小時內查看?患者并提出?處理意見，?主任醫師（?副主任醫師?）應在__?__小時內?查看患者并?對患者的診?斷、治療、?處理提出指?導意見。?五、查房前?要做好充分?的準備工作?，如病歷、?____光?片、各項有?關檢查報告?及所需要的?檢查器材等?。查房時，?住院醫師要?報告病歷摘?要、目前病?情、檢查化?驗結果及提?出需要解決?的問題。上?級醫師可根?據情況做必?要的檢查，?提出診治意?見，并做出?明確的指示?。六、查?房內容：?（1）、住?院醫師查房?，要求重點?巡視急危重?、疑難、待?診斷、新入?院、手術后?的患者，同?時巡視一般?患者；檢查?化驗報告單?，分析檢查?結果，提出?進一步檢查?或治療意見?；核查當天?醫囑執行情?況；給予必?要的臨時醫?囑、次晨特?殊檢查的醫?囑；詢問、?檢查患者飲?食情況；主?動征求患者?對醫療、飲?食等方面的?意見。（?2）、主治?醫師查房，?要求對所管?患者進行系?統查房。尤?其對新入院?、急危重、?診斷未明及?治療效果不?佳的患者進?行重點檢查?與討論；聽?取住院醫師?和護士的意?見；傾聽患?者的陳述；?檢查病歷；?了解患者病?情變化并征?求對醫療、?護理、飲食?等的意見；?核查醫囑執?行情況及治?療效果。?（3）、主?任醫師（副?主任醫師）?查房，要解?決疑難病例?及問題；_?___對新?入院、重危?患者的診斷?、診療計劃?；決定重大?手術及特殊?檢查治療；?抽查醫囑、?病歷、醫療?、護理質量?；聽取醫師?、護士對診?療護理的意?見；進行必?要的教學工?作；決定患?者出院、轉?院等。3?、疑難病例?討論制度?一、凡遇疑?難病例、入?院三天內未?明確診斷、?治療效果不?佳、病情嚴?重等均應_?___會診?討論。二?、會診由科?主任或主任?醫師（副主?任醫師）主?持，召集有?關人員參加?，認真進行?討論，盡早?明確診斷，?提出治療方?案。三、?主管醫師須?事先做好準?備，將有關?材料整理完?善，寫出病?歷摘要，做?好發言準備?。四、主?管醫師應作?好書面記錄?，并將討論?結果記錄于?疑難病例討?論記錄本。?記錄內容包?括：討論日?期、主持人?及參加人員?的專業技術?職務、病情?報告及討論?目的、參加?人員發言、?討論意見等?，確定性或?結論性意見?記錄于病程?記錄中。?4、會診制?度一、醫?療會診包括?。急診會診?、科內會診?、科間會診?、全院會診?、院外會診?等。二、?急診會診可?以電話或書?面形式通知?相關科室，?相關科室在?接到會診通?知后，應在?____分?鐘內到位。?會診醫師在?簽署會診意?見時應注明?時間（具體?到分鐘）。?三、科內?會診原則上?應每周舉行?一次，全科?人員參加。?主要對本科?的疑難病例?、危重病例?、手術病例?、出現嚴重?并發癥病例?或具有科研?教學價值的?病例等進行?全科會診。?會診由科主?任或總住院?醫師負責_?___和召?集。會診時?由主管醫師?報告病歷、?診治情況以?及要求會診?的目的。通?過廣泛討論?，明確診斷?治療意見，?提高科室人?員的業務水?平。四、?科間會診。?患者病情超?出本科專業?范圍，需要?其他專科協?助診療者，?需行科間會?診。科間會?診由主管醫?師提出，填?寫會診單，?寫明會診要?求和目的，?送交被邀請?科室。應邀?科室應在_?___小時?內派主治醫?師以上人員?進行會診。?會診時主管?醫師應在場?陪同，介紹?病情，聽取?會診意見。?會診后要填?寫會診記錄?。五、全?院會診。病?情疑難復雜?且需要多科?共同協作者?、突發公共?衛生事件、?重大醫療糾?紛或某些特?殊患者等應?進行全院會?診。全院會?診由科室主?任提出，報?醫務科同意?或由醫務科?指定并決定?會診日期。?會診科室應?提前將會診?病例的病情?摘要、會診?目的和擬邀?請人員報醫?務科，由其?通知有關科?室人員參加?。會診時由?醫務科或申?請會診科室?主任主持召?開，業務副?院長和醫務?科長原則上?應該參加并?作總結歸納?，應力求統?一明確診治?意見。主管?醫師認真做?好會診記錄?，并將會診?意見摘要記?入病程記錄?。醫療機?構應有選擇?性地對全院?死亡病例、?糾紛病例等?進行學術性?、回顧性、?借鑒性的總?結分析和討?論，原則一?年舉行≥_?___次，?由醫務科主?持，參加人?員為醫院醫?療質量控制?與管理委員?會成員和相?關科室人員?。六、院?外會診。邀?請外院醫師?會診或派本?院醫師到外?院會診，須?按照___?_部《醫師?外出會診管?理暫行規定?》（___?_部42_?___）有?關規定執行?。5、危?重患者搶救?制度一、?制定醫院突?發公共衛生?事件應急預?案和各專業?常見危重患?者搶救技術?規范，并建?立定期培訓?考核制度。?二、對危?重患者應積?極進行救治?，正常上班?時間由主管?患者的三級?醫師醫療組?負責，非正?常上班時間?或特殊情況?（如主管醫?師手術、門?診值班或請?假等）由值?班醫師負責?，重大搶救?事件應由科?主任、醫務?科或院領導?參加___?_。三、?主管醫師應?根據患者病?情適時與患?者家屬（或?隨從人員）?進行溝通，?口頭（搶救?時）或書面?告知病危并?簽字。四?、在搶救危?重癥時，必?須嚴格執行?搶救規程和?預案，確保?搶救工作及?時、快速、?準確、無誤?。醫護人員?要密切配合?，口頭醫囑?要求準確、?清楚，護士?在執行口頭?醫囑時必須?復述一遍。?在搶救過程?中要作到邊?搶救邊記錄?，記錄時間?應具體到分?鐘。未能及?時記錄的，?有關醫務人?員應當在搶?救結束后_?___小時?內據實補記?，并加以說?明。五、?搶救室應制?度完善，設?備齊全，性?能良好。急?救用品必須?實行“五定?”，即定數?量、定地點?、定人員管?理、定期消?毒滅菌、定?期檢查維修?。6、手?術分級管理?制度執行?《____?省三級醫院?手術分級管?理規范（試?行）》，二?級醫院參照?執行。一?、手術分類?根據手術?過程的復雜?性和手術技?術的要求，?把手術分為?四類：（?1）、四類?手術：手術?過程簡單，?手術技術難?度低的普通?常見小手術?。（2）?、三類手術?：手術過程?不復雜，手?術技術難度?不大的各種?中等手術；?（3）、?二類手術：?手術過程較?復雜，手術?技術有一定?難度的各種?重大手術；?（4）、?一類手術：?手術過程復?雜，手術技?術難度大的?各種手術。?二、手術?醫師分級?所有手術醫?師均應依法?取得執業醫?師資格，且?執業地點在?本院。根據?其取得的衛?生技術資格?及其相應受?聘職務，規?定手術醫師?的分級。?（1）、住?院醫師（2?）、主治醫?師（3）?、副主任醫?師：①低?年資副主任?醫師：擔任?副主任醫師?____年?以內。②?高年資副主?任醫師：擔?任副主任醫?師____?年以上。?（4）、主?任醫師三?、各級醫師?手術范圍?（1）、住?院醫師：在?上級醫師指?導下，逐步?開展并熟練?掌握四類手?術。（2?）、主治醫?師：熟練掌?握三、四?類手術，并?在上級醫師?指導下，逐?步開展二類?手術。（?3）、低年?資副主任醫?師：熟練掌?握二、?三、四類手?術，在上級?醫師參與指?導下，逐步?開展一類手?術。（4?）、高年資?副主任醫師?：熟練完成?二、三?、四類手術?，在主任醫?師指導下，?開展一類手?術。亦可根?據實際情況?單獨完成部?分一類手術?、開展新的?手術。（?5）、主任?醫師。熟練?完成各類手?術，特別是?完成開展新?的手術或引?進的新手術?，或重大探?索性科研項?目手術。?四、術審批?權限（1）?、正常手術?。原則上經?科室術前討?論，由科主?任或科主任?授權的科副?主任審批。?（2）、?特殊手術。?凡屬下列之?一的可視作?特殊手術，?須經科室認?真進行術前?討論，經科?主任簽字后?，報醫務科?備案，必要?時經院內會?診或報主管?院領導審批?。但在急診?或緊急情況?下，為搶救?患者生命，?主管醫師應?當機立斷，?爭分奪秒，?積極搶救，?并及時向上?級醫師和總?值班匯報，?不得延誤搶?救時機。?①手術可能?導致毀容或?致殘的；?②同一患者?因并發癥需?再次手術的?；③高風?險手術；?④本單位新?開展的手術?；⑤無主?患者、可能?引起或涉及?司法糾紛的?手術；⑥?被手術者系?外賓，華僑?，港、澳、?臺同胞，特?殊人士等；?⑦外院醫?師來院參加?手術者、異?地行醫必須?按《___?_執業醫師?法》有關規?定辦理相關?手續。7?、術前討論?制度一、?對重大、疑?難、致殘、?重要器官摘?除及新開展?的手術，必?須進行術前?討論。二?、術前討論?會由科主任?主持，科內?所有醫師參?加，手術醫?師、護士長?和責任護士?必須參加。?三、討論?內容包括。?診斷及其依?據；手術適?應證；手術?方式、要點?及注意事項?；手術可能?發生的危險?、意外、并?發癥及其預?防措施；是?否履行了手?術同意書簽?字手續（需?本院主管醫?師負責談話?簽字）；麻?醉方式的選?擇，手術室?的配合要求?；術后注意?事項，患者?思想情況與?要求等；檢?查術前各項?準備工作的?完成情況。?討論情況記?入病歷。?四、對于疑?難、復雜、?重大手術，?病情復雜需?相關科室配?合者，應提?前____?天邀請麻醉?科及有關科?室人員會診?，并做好充?分的術前準?備。8、?死亡病例討?論制度一?、死亡病例?，一般情況?下應在__?__周內_?___討論?；特殊病例?（存在醫療?糾紛的病例?）應在__?__小時內?進行討論；?尸檢病例，?待病理報告?發出后__?__周內進?行討論。?二、死亡病?例討論，由?科主任主持?，本科醫護?人員和相關?人員參加，?必要時請醫?務科派人參?加。三、?死亡病例討?論由主管醫?師匯報病情?、診治及搶?救經過、死?亡原因初步?分析及死亡?初步診斷等?。死亡討論?內容包括診?斷、治療經?過、死亡原?因、死亡診?斷以及經驗?教訓。四?、討論記錄?應詳細記錄?在死亡討論?專用記錄本?中，包括討?論日期、主?持人及參加?人員姓名、?專業技術職?務、討論意?見等，并將?形成一致的?結論性意見?摘要記入病?歷中。9?、查對制度?一、臨床?科室（1?）、開醫囑?、處方或進?行治療時，?應查對患者?姓名、性別?、床號、住?院號（門診?號）。（?2）、執行?醫囑時要進?行"三查七?對"：操作?前、操作中?、操作后；?對床號、姓?名、藥名、?劑量、時間?、用法、濃?度。（3?）、清點藥?品時和使用?藥品前，要?檢查質量、?標簽、失效?期和批號，?如不符合要?求，不得使?用。（4?）、給藥前?，注意詢問?有無過敏史?；使用劇、?毒、麻、限?藥時要經過?反復核對；?靜脈給藥要?注意有無變?質，瓶口有?無松動、裂?縫；給多種?藥物時，要?注意配伍禁?忌。（5?）、輸血時?要嚴格三查?八對制度（?見護理核心?制度--?六、查對制?度）確保輸?血安全。?二、手術室?（1）、?接患者時，?要查對科別?、床號、姓?名、年齡、?住院號、性?別、診斷、?手術名稱及?手術部位（?左、右）。?（2）、?手術前，必?須查對姓名?、診斷、手?術部位、配?血報告、術?前用藥、藥?物過敏試驗?結果、麻醉?方法及麻醉?用藥。（?3）、凡進?行體腔或深?部____?手術，要在?術前與縫合?前、后清點?所有敷料和?器械數。?（4）、手?術取下的標?本，應由巡?回護士與手?術者核對后?，再填寫病?理檢驗送檢?。三、藥?房（1）?、配方時，?查對處方的?內容、藥物?劑量、配伍?禁忌。（?2）、發藥?時，查對藥?名、規格、?劑量、用法?與處方內容?是否相符；?查對標簽（?藥袋）與處?方內容是否?相符；查對?藥品有無變?質，是否超?過有效期；?查對姓名、?年齡，并交?代用法及注?意事項。?四、血庫?（1）、血?型鑒定和交?叉配血試驗?，兩人工作?時要"雙查?雙簽"，一?人工作時要?重做一次。?（2）、?發血時，要?與取血人共?同查對科別?、病房、床?號、姓名、?血型、交叉?配血試驗結?果、血瓶（?袋）號、采?血日期、血?液種類和劑?量、血液質?量。五、?檢驗科（?1）、采取?標本時，要?查對科別、?床號、姓名?、檢驗目的?。（2）?、收集標本?時，查對科?別、姓名、?性別、聯號?、標本數量?和質量。?（3）、檢?驗時，查對?試劑、項目?，化驗單與?標本是否相?符。（4?）、檢驗后?，查對目的?、結果。?（5）、發?報告時，查?對科別、病?房。六、?病理科（?1）、收集?標本時，查?對單位、姓?名、性別、?聯號、標本?、固定液。?（2）、?制片時，查?對編號、標?本種類、切?片數量和質?量。（3?）、診斷時?，查對編號?、標本種類?、臨床診斷?、病理診斷?。（4）?、發報告時?，查對單位?。七、放?射線科（?1）、檢查?時，查對科?別、病房、?姓名、年齡?、片號、部?位、目的。?（2）、?治療時，查?對科別、病?房、姓名、?部位、條件?、時間、角?度、劑量。?（3）、?發報告時，?查對科別、?病房。八?、理療科及?針灸室（?1）、各種?治療時，查?對科別、病?房、姓名、?部位、種類?、劑量、時?間、皮膚。?（2）、?低頻治療時?，并查對極?性、電流量?、次數。?（3）、高?頻治療時，?并檢查體表?、體內有無?金屬異常。?（4）、?針刺治療前?，檢查針的?數量和質量?，取針時，?檢查針數和?有無斷針。?九、（心?電圖、腦電?圖、超聲波?、基礎代謝?等）（1?）、檢查時?，查對科別?、床號、姓?名、性別、?檢驗目的。?（2）、?診斷時，查?對姓名、編?號、臨床診?斷、檢查結?果。（3?）、發報告?時查對科別?、病房。?其他科室亦?應根據上述?要求，制定?本科室工作?的查對制度?。10、?醫師交接班?制度一、?病區值班需?有一、二?線和三線值?班人員。一?線值班人員?為取得醫師?資格的住院?醫師，二線?值班人員為?主治醫師或?副主任醫師?，三線值班?人員為主任?醫師或副主?任醫師。進?修醫師值班?時應在本院?醫師指導下?進行醫療工?作。二、?病區均實行?____小?時值班制。?值班醫師應?按時接班，?聽取交班醫?師關于值班?情況的介紹?，接受交班?醫師交辦的?醫療工作。?三、對于?急、危、重?病患者，必?須做好床前?交接班。值?班醫師應將?急、危、重?患者的病情?和所有應處?理事項，向?接班醫師交?待清楚，雙?方進行責任?交接班簽字?，并注明日?期和時間。?四、值班?醫師負責病?區各項臨時?性醫療工作?和患者臨時?情況的處理?，并作好急?、危、重患?者病情觀察?及醫療措施?的記錄。一?線值班人員?在診療活動?中遇到困難?或疑問時應?及時請示二?線值班醫師?，二線值班?醫師應及時?指導處理。?二線班醫師?不能解決的?困難，應請?三線班醫師?指導處理。?遇有需經主?管醫師協同?處理的特殊?問題時，主?管醫師必須?積極配合。?遇有需要行?政領導解決?的問題時，?應及時報告?醫院總值班?或醫務科。?五、一?、二線值班?醫師夜間必?須在值班室?留宿，不得?擅自離開工?作崗位，遇?到需要處理?的情況時應?立即前往診?治。如有急?診搶救、會?診等需要離?開病區時，?必須向值班?護士說明去?向及聯系方?法。三線值?班醫師可住?家中，但須?留____?，接到請求?電話時應立?即前往。?六、值班醫?師不能“一?崗雙責”，?如即值班又?坐門診、做?手術等，急?診手術除外?，但在病區?有急診處理?事項時，應?由備班進行?及時處理。?七、每日?晨會，值班?醫師應將重?點患者情況?向病區醫護?人員報告，?并向主管醫?師告知危重?患者情況及?尚待處理的?問題。1?1、新技術?準入制度?一、新技術?應按國家有?關規定辦理?相關手續后?方可實施。?二、實施?者提出書面?申請，填寫?《開展新業?務、新技術?申請表》，?提供理論依?據和具體實?施細則、結?果及風險預?測及對策，?科主任審閱?并簽字同意?后報醫務科?。三、醫?務科___?_學術委員?會專家進行?論證，提出?意見，報主?管院長批準?后方可開展?實施。四?、新業務、?新技術的實?施須同患者?簽署相應協?議書，并應?履行相應告?知義務。?五、新業務?、新技術實?施過程中由?醫務科負責?____專?家進行階段?性監控，及?時____?會診和學術?討論，解決?實施過程中?發現的一些?較大的技術?問題。日常?管理工作由?相應控制醫?師和監測醫?師完成。?六、新業務?、新技術完?成一定例數?后，科室負?責及時總結?，并向醫務?科提交總結?報告，醫務?科召開學術?委員會會議?，討論決定?新業務、新?技術的是否?在臨床全面?開展。七?、科室主任?應直接參與?新業務、新?技術的開展?，并作好科?室新業務、?新技術開展?的____?實施工作，?密切___?_新項目實?施中可能出?現的各種意?外情況，積?極妥善處理?，做好記錄?。12、?病歷管理制?度一、建?立健全醫院?病歷質量管?理____?，完善醫院?“四級”病?歷質量控制?體系并定期?開展工作。?四級病歷?質量監控體?系：1、?一級質控小?組由科主任?、病案委員?（主治醫師?以上職稱的?醫師）、科?護士長組成?。負責本科?室或本病區?病歷質量檢?查。2、?二級質控部?門由醫院行?政職能部門?有關人員組?成，負責對?門診病歷、?運行病歷、?存檔病案等?，每月進行?抽查評定，?并把病歷書?寫質量納入?醫務人員綜?合目標考評?內容，進行?量化管理。?3、三級?質控部門由?醫院病案室?專職質量管?理醫師組成?，負責對歸?檔病歷的檢?查。4、?四級質控_?___由院?長或業務副?院長及有經?驗、責任心?強的高級職?稱的醫、護?、技人員及?主要業務管?理部門負責?人組成。每?季度至少進?行一次全院?各科室病歷?質量的評價?，特別是重?視對兵力內?涵質量的_?___。?二、貫徹執?行____?部《病歷書?寫基本規范?》（衛醫發?[____?]號）、《?醫療機構病?歷管理規定?》（衛醫發?[____?]____?號）及我省?《病歷書寫?規范細則》?的各項要求?，注重對新?分配、新調?入醫師及進?修醫師的有?關病歷書寫?知識及技能?培訓。三?、加強對運?行病歷和歸?檔病案的管?理及質量監?控。1、?病歷中的首?次病程記錄?、術前談話?、術前小結?、手術記錄?、術后（產?后）記錄、?重要搶救記?錄、特殊有?創檢查、麻?醉前談話、?輸血前談話?、出院診斷?證明等重要?記錄內容，?應由本院主?管醫師書寫?或____?簽名。手術?記錄應由術?者或第一助?手書寫，如?第一助手為?進修醫師，?須由本院醫?師____?簽名。2?、平診患者?入院后，主?管醫師應在?____小?時內查看患?者、詢問病?史、書寫首?次病程記錄?和處理醫囑?。急診患者?應在___?_分鐘內查?看并處理患?者，住院病?歷和首次病?程記錄原則?上