XXXX醫院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治實施方案（2020版）靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥()和深靜脈血栓形成(DVT)兩種主要形式，是院內非預期死亡的重要原因之一。國內外研究顯示無論是外科手術還是內科住院患者40%—0%存在VTE風險且危人群預防比例低早期識別高危患者，及時采取預防干預措施，可明顯減少院內VTE的發生。原衛生部2011年頒布的《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》將深靜脈血栓和深靜脈血栓后綜合征的發生率納入手術并發癥與患者安全的評價指標根《中國血栓性疾病防治栓塞癥(VTE防治工提高院內VTE評估和預防意識構建內VTE防治管理系提高療質量障患者安并結合醫院實際，特制訂本方案。一、工作目標建立院內VTE綜合防治體系在全范圍內展VTE風險評估、高危素及疾病期篩查、E、VE療行VTE防治達降低院內VTE發生率，降醫療風險提高醫質量，保醫療安。二、組織管理(一成立醫院VTE防治管理委員會醫院VTE防治管理委員會下設公室掛靠醫務部負責日常管理工作。(二醫院VTE快速反應團隊(RRT)(三高危室VTE防治管理小組高危科室骨科、重醫學科婦產科、傷科、瘤科、放療科、尿外科、外科、經外科、經內科老年病科、室VTE防治管理組。組成人員科主任護士長、VTE質控員。組成本科的VTE防治管理小組，責本科室PE和DT的。三、工作職責(一醫院VTE防治管理委員會工職責VTE防治管理委員會醫院層負責VTE規范防治工的決策與咨詢構，主要任包括不局限于：1制定醫院VTE防治管理工作開展規劃和相制度協調醫院VTE防治管理方案實施程中遇到問題；2對醫院VTE防治管理方案的實過程進行督定期開管理委員會議相關工開展情況行匯總提出持改進措施；3現；4明確各有關部門在防治工作中的責任建立和完善多學科參與的高危急性病例診治綠色通道；5對疑難病例進行會診和救治對各級人員開展VTE相關培訓和教育。(二醫院VTE快速反應團隊(RRT職責1.在醫院VTE防治管理委員會辦公室的指導下，參與院內VTE綠色通道的診治工作。2協助院內各個科室完成VTE防治診療過程。3提出院內VTE防治管理工作制度流程的建。4完成醫院VTE防治管理委員會辦室的其他務。(三高危科室VTE防治管理小組職責1科主任為本科室內VTE防治管理第一負責。2高危科室VTE防治管理小組負責科主任領下根據本科特點制定VTE管理制度對有住院病實施VTE風險評估和出血風險估，對中高危患制定預防略和實預防措施。3對患者和家屬進行VTE預防知識宣教和指。4對VTE事件及早識別和及時理。四、工作要求和措施(一完善醫院VTE防控管理體系建設全面實施VTE防治醫技科室等多部門共同參與建立院內VTE防治管理體系組建院內多學科VTE綜合防治管理團隊實多層面多學科共同協作，有效開展醫院內VTE少VTE高。(二)范VTE臨床管理制訂VTE防治工作手冊內容包括者VTE風險評估出血各的VTE防控成效。(三實施規范化、標準化的VTE防治1完善醫院內VTE的評估和預防E程時行VTE風險評估對所需要進行VTE預防的住院患者均估VTE風險和出風險的基上擇個性預防措施根據動評估結果調預防策略。2規范醫院內VTE的診斷和治療嚴格照深靜血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(診對內VTE進行臨床識別和處理。(四利用信息統完善醫內VTE防治的質量控制將VTE防治納入療質量控體系制訂VTE防治質量控制指標和考標準，依信息數平臺支撐從預防診斷治療、轉歸等各環節對VTE防控效果進行全面測分析和饋落實整改，動完善，實現VTE防治持續改進。(五)加強VTE防治培