61、輟學如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。新形勢下的病歷質量監控新形勢下的病歷質量監控61、輟學如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。新形勢下的病歷質量監控山東大學第二醫院孫強三2010年8月新形勢下的“病歷質量監控”-從“規范”的變化來探討病歷控制工作的重點2009年述職材料內容

ⅠⅡⅢ住院病歷的現狀當前病歷質控的重點“基本規范”的變化2009年述職材料一、“規范”的變化病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷基本要求不變2009年述職材料一、“規范”的變化書寫采用24小時制記錄；“志”改“記錄”；現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱加“”以示區別。入院記錄中輔助檢查應按檢查時間順序記錄結果，如系其他醫療機構所做檢查，應寫明該機構名稱及檢查號；計算機打印病歷要求。增加“規范”內容2009年述職材料一、“規范”的變化有創檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術前小結記錄術者術前查看患者相關情況；術前討論、疑難病歷討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結；手術安全核查記錄；麻醉術后訪視記錄；手術同意書要術者簽名。增加“醫療質量”管理內容2009年述職材料一、“規范”的變化取消“一般護理記錄”；首次病程記錄中的擬診討論部分：對針斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析。減少書寫內容2009年述職材料一、“規范”的變化

規范的特點1、依據法律、法規、診療常規、操作規范2、適用各級醫院，符合信息化要求3、醫療質量持續改進和患者安全的核心要求4、患者滿足、社會、管理要求2009年述職材料一、“規范”的變化規范的目的1、保證醫療基本質量；2、規范病歷書寫；3、滿足相關法律法規的要求；4、培養和訓練醫生“臨床思維”能力。2009年述職材料二、病歷現狀付費的憑證：自我保護的工具：法庭上的證據：記賬單；簽字本；“流水賬”。2009年述職材料二、病歷現狀1、重視形式、忽視內涵；2、重視簽字、忽視溝通；3、重視計費、忽視記錄；4、重視電子化、忽視質量監控；5、“書寫規范化概念”逐漸模糊。2009年述職材料二、病歷現狀對“規范”的理解存在差異：無手術前小結；無術前討論；重復書寫；表格病歷；模板病歷；

………2009年述職材料二、病歷現狀“病歷質量”評價缺乏統一標準：概念不統一：關于“診斷”；單項否決項目多達40余項；更注重形式；缺乏臨床專業人員參與；“標準變化、內容繁多，難以掌控”；“運行病歷監管”不得力；………

2009年述職材料二、病歷現狀“敷衍了事”“內容雷同”“套話連篇”；書寫基本功差（不扎實）；核心制度不落實；醫患溝通不到位；告知存在缺陷；改變術式無簽字；病?；颊呶Ｖ夭♂t囑；更改醫囑無病程記錄；異常檢查結果無分析；臨床診斷、病情觀察、療效判斷等過度依賴“輔助檢查”；缺少對輔助檢查結果分析；大量“拷貝”。2009年述職材料引發思考回歸病歷的真正意義：醫療！教學！科研！減少病歷的附加意義：付費憑證、舉證證據。提高病歷質控的依從性：貼近臨床、提供服務。1.內涵質量2.病情及診療過程1.實行病種付費2.取消舉證倒置1.規范標準2.強化培訓3.系統服務2009年述職材料三、當前病歷質控特點補短板：提高病歷書寫能力提高質控監管效率2009年述職材料（一）質量管理的三級網絡個人科室院級強調自我管理；建立監督機制，形成協調約束機制；是全員參與質量管理、全過程質量管理的基礎強化組織管理；職責分明；落實各項核心制度；優化流程；現行體制下的、有效的、關鍵的管理院級質量管理委員會形式；對醫院質量進行分析、研究、決策、組織實施等2009年述職材料（二）了解病歷的特點在規定的時間作規定的動作醫療團隊工作同一系統體現書寫形式統一語言表達規范時限性動態性使用性及時、準確真實、客觀完整、規范2009年述職材料（三）強化病歷過程管理病歷是集體作業病歷是醫、患共同作品運行病歷質控病歷符合法律、法規強調過程管理，杜絕“木已成舟”2009年述職材料（四）質控重點環節管理手術是外科疾病診療的重要手段；手術不是外科治療疾病的目的；手術是集體作業，體現團隊精神；學習手術是一個循序漸進的過程；手術并發癥和并發癥是客觀存在的；手術的概念更新、范圍擴大；手術的評價取決于近期、遠期效果。手術核查表2009年述職材料（五）影響手術質量的因素診斷適應癥選擇（基礎疾?。┦中g時機麻醉手術方式手術技巧局部和整體感染出血2009年述職材料（六）加強培訓-把復雜的事情簡單化做：把所寫的做出來記：把所做的記下來寫：把所想的寫出來2009年述職材料（七）掌握標準病歷基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范病歷質量要點：信息準確（一般信息、診療信息）書寫規范（語言、格式、流程）制度落實（形式→內涵質量）體現責任（診療、醫囑、收費的知情同意、簽名等）加強對打病歷拷貝、粘貼的監管評價的視角：法律性+學術性2009年述職材料（八）病歷質量評分表2009年衛生部全國三級醫院質量評比檢查表2009年述職材料從單項否決項看質控六個時限項目無入院記錄，入院記錄未在入院24小時內完成；首程未在入院8小時內完成；上級醫師首次查房未在入院48小時內完成；有創檢查、操作記錄未在24小時內完成；出院記錄未在出院后24小時內完成；無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。六個質量控制項目無麻醉記錄；首頁醫療信息未填寫；手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書；有涂改或偽造行為；擇期中等以上手術無術前討論記錄；系拷貝行為導致的嚴重錯誤。2009年述職材料從評分標準看質控入院記錄25分病程記錄40分出院記錄10分病頁首項5分知情同意10分醫囑單輔助檢查5分病歷書寫5分2009年述職材料從問題上看質控客觀因素：書寫量大；標準不熟悉；法規不熟悉；主觀因素：不依從；犯錯誤成本低；信息不公開；通過問診、查體、輔助檢查等，經過分析、歸納、整理后形成的，體現臨床醫生的思維和分析問題、解決問題的能力，反映臨床經驗積累過程。2009年述職材料尋求有效的管理辦法加強培訓（崗前、崗位上）；提供服務（系統支持、指導手冊）；信息透明；責任分明（獎懲）、層層管理；加強監管。2009年述職材料（九）待解決問題-釋義書寫要求實施細則：一頁修改幾處？手寫和機打混合不可避免；本人書寫過程中的修改；上級醫師的修改；2009年述職材料（九）待解決問題-釋義內容質量要求鑒別診斷；疑難、術前、死亡討論等記錄具體討論意見；2009年述職材料（十）關注《醫療損害責任》《醫療損害責任》核心內容：承擔責任患者有損害、醫務人員有過錯；應告知（書面）未告知，造成損害；未盡到義務，造成損害；推定過錯（有損害）違反法律、行政法規、規章制度、診療規范；隱匿、拒絕提供病歷資料；偽造、篡改、銷毀病歷資料。2009年述職材料（十）關注《醫療損害責任》規避醫療損害責任的關鍵：遵守法律、規章制度、診療規范；履行知情告知義務；尊重知情同意權利；盡職盡責；合理施治；如實記錄病歷，妥善保管資料；保護患者隱私，避免造成損失；適用正規渠道的醫療用品。2009年述職材料結束語醫療職業的特殊性、疾病的復雜性、不可預見性、人類認識能力的有限性和醫療技術的局限性等，決定了醫療行為是有別于其他行業的具有高風險的行為?！安v是法律文書”，只是理想境界，事實上做不到。2009年述職材料謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>