腹內壓監測和

腹腔間室綜合征1腹內壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O2“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平3概念腹腔內高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時內3次準確的測量腹內壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內壓。4概念腹內高壓根據腹腔內壓力可分為四級：Ⅰ級12～15mmHg；Ⅱ級16～20mmHg；Ⅲ級21～25mmHg；Ⅳ級＞25mmHg。腹腔間隔綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時內3次準確的測量腹內壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內出現新的臟器功能障礙。5腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）ACS=IAH+臟器功能不全最常見臟器功能不全/衰竭即使復蘇也存在代謝性酸中毒即使補充容量也存在少尿氣道峰壓增高對通氣增加無反應的高碳酸血癥對氧療和PEEP無反應的低氧血癥顱內壓增高“ACS是指持續性IAP>20mmHg，并與新出現的臟器功能不全/衰竭相關。”6Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理7IAHACS病理生理改變

降低部分

增加部分心排出量心率腔靜脈回流量肺毛細血管楔壓內臟血流量(肝.胃腸)吸氣壓峰值腎臟血流量中心靜脈壓腎小球濾過率門靜脈壓(細菌易位)

胸膜內壓系統血管阻力

顱內壓升高8ACS是一種危重征象，可影響機體的多個器官和系統。最易累及呼吸系統、心血管系統和泌尿系統，其次是胃腸道、中樞神經系統、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預后極其兇險的并發癥。9腹腔間隙綜合征病死率ACS發生后3h內及時治療病死率10%～30%超過24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時進行減壓者,存活率可達到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達100%,即使手術者死亡率也高達90%。10

IAHACS發病率疾病/重癥IAH發病率作者嚴重膿毒癥41%-85%Efstathiou2005;Malbrain2005;Reintam2007;Daugherty2007;Regueira2008大面積燒傷22%-100%(IAP20mmHg)Greenhalgh1994,Ivy1999,Ivy2000,Corcos2001,Latenser2002,O’mara2005,Oda2005,Oda2006,Kowal-Vern2006嚴重創傷2%-50%(IAP25mmHg)Balough2003,McNelis2002,Cheatham2008,Ertel2000,Hong2002.Ivatury1998大腹部手術32%-45%Serpytis2008,Sugrue1999,Biancofiore2003胰腺炎31%-40%Leppaniemi2007,Tao2004,DeWaele2005.Pupelis2008失代償性慢性心力衰竭60%(IAP8mmHg)Mullens2008內科和混合ICU病人35%-64%Malbrain2004,Malbrain2005,Vidal200811腹內壓升高的常見病因腹腔內容物體積增加實質或空腔臟器容積病變（損害）占有的空間腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻腹膜后體積增加腹膜后腫瘤、出血、水腫等限制腹壁擴展的情況燒傷焦痂、加壓關閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復所造成的腹外擠壓12ACS的分類

根據腹腔內壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發性ACS、繼發性ACS13原發性ACS“與腹腔盆腔內損傷或疾病有關的ACS，通常需要早期外科或介入干預.”

創傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤14繼發性ACS指非起源于腹腔/盆腔區域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細血管漏 燒傷 大量液體復蘇

15ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監測IAP病史嚴重腹部創傷史或手術史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg16

腹內壓測定

是重要的輔助診斷方法。17如何測量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準確敏感性40-61%陽性預測值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能確定IAP什么時候升高18腹內壓測量直接腹內壓測量是直接置管于腹腔內，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術中通過氣腹機對壓力連續監測。間接腹內壓測量通過測定內臟壓力間接反映腹腔內壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

19經腹腔引流管

直接腹內壓測量20間接腹內壓測量胃內壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進行測壓。水柱法或壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關性較差。21下腔靜脈壓通過股靜脈置管來測量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關性較好。有創檢查，并發癥多，穿刺技術要求高間接腹內壓測量22間接膀胱測壓法（UBP）因為膀胱是腹內結構，膀胱壁順應性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內壓力的變化可以反映腹內壓的變化該方法簡單、實用、準確。連續監測膀胱壓是早期發現ACS的“金標準”。23膀胱內壓（UBP）測量方法留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標尺上固定）無菌操作24膀胱內壓（UBP）測量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100ml或25ml(國外）Children:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線，髂棘呼氣末，注意機械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測量一次25如何確認IAP監測的有效性?確認方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗陽性重復性良好快速振動試驗26IAHACS

管理27WSACSIAH/ACS指南（2009）評價方案管理方案28什么病人應測量腹內壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素IAH危險因素1.腹壁順應性減退急性呼衰，腹部手術后繃帶緊密包扎；大創傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內容物增多腹腔積血/積氣4.毛細血管漏/液體復蘇嚴重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創傷29IAH管理非手術處理手術處理30IAH:非手術處理改善腹壁順應性

降低IAP

壓力－容量曲線右移31IAH非手術處理：體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭3032IAH:非手術處理排空胃腸內容物/腹腔積液

減少腹內容量壓力－容量曲線下移（無論順應性）33排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathetervsconservativemeasuresinfulminantacutepancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對照組:常規ICU支持治療研究組:常規ICU治療＋IAP監測(第1天平均21mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800ml)結果:對照組：死亡率20.7%,住院時間28d研究組：死亡率10.0%(p<0.01),

住院時間15d34IAH:非手術處理優化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫Boweledema膿毒癥毛細血管滲漏腸壁水腫35IAH:非手術處理改善全身/局部灌注:

“平衡復蘇”A