本次課內容一、相關知識介紹二、診療思路三、知識梳理四、病例1五、病例21意識障礙完全版7/24/2023相關知識概念。病因。機制。臨床表現。診斷要點。2意識障礙完全版7/24/2023概念意識——中樞神經系統對來自于內、外環境的各種刺激的應答能力。包括覺醒狀態和正常的意識內容。本質為雙側大腦皮層功能活動的綜合。取決于大腦皮層功能的完整性及意識開關系統的正常與否。因顱腦疾病或嚴重全身性疾病損傷大腦皮層及皮質下腦干網狀系統，導致這種應答能力減退或消失，稱為意識障礙（disturbanceofconsciousness）。3意識障礙完全版7/24/2023病因（一）顱腦疾病腦血管?。耗X出血、珠網膜下隙出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱腦外傷：顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷等。顱內占位性病變：顱腦腫瘤、顱內血腫等。顱內感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。4意識障礙完全版7/24/2023病因（二）全身性疾病循環系統疾?。盒脑葱阅X缺血綜合癥（A-S綜合癥）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系統疾?。杭毙詺獾雷枞ㄖ舷ⅲ?、呼吸功能衰竭等。代謝紊亂：尿毒癥、糖尿病昏迷、肺性腦病、肝性腦病、甲狀腺危象、低血糖、嚴重電解質及酸堿失衡等。急性中毒：如急性有機磷農藥中毒、急性一氧化碳中毒、急性藥物中毒、急性乙醇中毒等。理化損傷：中暑、電擊傷、淹溺、凍傷、高原病等。傳染病及嚴重感染：中毒性痢疾、重癥肝炎、休克型肺炎、敗血癥等。5意識障礙完全版7/24/2023發生機制人的意識包括：意識開關系統及意識內容。人的意識開關系統意識內容6意識障礙完全版7/24/2023意識開關系統包括特異性上行投射系統（各種感覺傳入通路）和非特異性上行投射系統（上行性網狀激動系統、上行性抑制系統）。其中腦干腹側的上升性網狀激動系統最重要。功能——激活大腦皮層，使其處于覺醒狀態，從而產生意識內容。腦干上升性網狀激動系統受損：任何病變累及該系統，覺醒狀態發生異常，產生不同程度的意識障礙。7意識障礙完全版7/24/2023意識內容意識內容為雙側大腦皮層功能活動的綜合，包括定向能力（時間、地點、人物）與精神活動（知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感表達、通過特殊感覺與周圍環境保持密切聯系的能力）。中樞整合機構-雙側大腦皮層受損：意識水平下降，嚴重時發生意識障礙。8意識障礙完全版7/24/2023臨床表現（一）意識水平下降嗜睡：為最輕的意識障礙，患者處于病理性睡眠狀態，可被喚醒，醒后能正確回答問題并做出反應，反應稍遲鈍，停止刺激后很快進入睡眠狀態?；杷夯颊咛幱诓±硇允焖癄顟B，近于不省人事，強烈刺激（壓迫眼眶、搖晃身體）可以喚醒，醒后不能回答問題，隨即又進入熟睡狀態。又稱為昏迷前期。昏迷：為意識障礙最嚴重的表現。表現為意識持續的中斷或完全性喪失，依據程度不同分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應，生理反射存在。

深昏迷：意識完全喪失，對任何刺激無反應，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，生命體征多有嚴重異常。9意識障礙完全版7/24/2023臨床表現（二）意識內容改變意識模糊：意識障礙程度介于嗜睡與昏睡之間的一種意識障礙，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力障礙。譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，為意識模糊的特殊表現。表現為意識模糊，定向力障礙伴有感覺錯亂（錯覺、幻覺）、躁動不安、胡言亂語。譫妄多見于急性感染的高熱期、急性中毒（急性乙醇中毒、顛茄類藥物中毒）、代謝異常（肝性腦病、肺性腦?。?、中樞神經疾病等。10意識障礙完全版7/24/2023臨床表現（三）特殊類型意識障礙去皮質綜合癥：患者意識內容喪失，對語言刺激無反應，對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應，有無意識的睜眼、閉眼活動，生理反射存在，多伴有去皮質強直、病理反射、大小便失禁。見于顱腦外傷、腦出血、嚴重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持續性植物狀態：意識內容喪失，有睜眼活動，呼之不應推之不動，生理反射存在。見于嚴重顱腦損傷后高級神經活動缺失而長期存活。11意識障礙完全版7/24/2023診斷要點12意識障礙完全版7/24/2023診斷要點詢問病史：詢問患者家屬或病史知情者，包括起病緩急，發病誘因，既往病史，有無外傷史、毒物接觸史等，意識障礙發生前后或同時出現的伴隨表現如發熱、頭痛、嘔吐、心悸、呼吸困難、血壓異常等。體格檢查：首先檢查生命體征，注意發現中毒體征，有無呼吸氣味異常，重點檢查肺臟、心臟、神經系統，包括心率、心律、神志、瞳孔大小與光反射、腦膜刺激征、病理反射、神經系統定位體證等。輔助檢查：三大常規，根據病史選擇進一步檢查：腦脊液檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI，血氣分析，血液生化，可疑毒物分析等。13意識障礙完全版7/24/2023鑒別診斷14意識障礙完全版7/24/2023鑒別診斷（一）呼吸異常：嚴重呼吸困難見于急性氣道阻塞；呼吸淺緩見于鎮痛鎮靜藥物中毒、有機磷農藥中毒；呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。發熱：·先發熱而后出現意識障礙見于急性傳染病、嚴重感染、中暑；先出現意識障礙而后發熱，見于腦出血、珠網膜下隙出血、急性中毒、嚴重顱腦損傷等。15意識障礙完全版7/24/2023鑒別診斷（二）瞳孔異常：

瞳孔散大見于急性乙醇中毒；瞳孔縮小見于急性有機磷農藥、鎮痛鎮靜藥物；雙側瞳孔大小不等見于腦外傷、腦疝等。高血壓：

見于高血壓腦出血、高血壓腦病、顱內高壓癥等。腦膜刺激征：

見于腦炎、腦膜炎、腦出血、蛛網膜下隙出血等。16意識障礙完全版7/24/2023關于腦膜刺激征定義：

腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。

見于腦膜炎，蛛網膜下腔出血，顱內壓增高等。原因：感染性——化膿菌、結核菌、腸道病毒、腮腺病毒、蟲媒病毒、隱球菌、立克次體、鉤端螺旋體、弓形蟲、阿米巴囊蟲、血吸蟲等。非感染性——外傷、血性腦脊液、癌性腦脊液、反應性腦脊液、腦室或鞘內注射藥物或造影劑等。17意識障礙完全版7/24/2023腦膜刺激征表現頸強直——是腦膜刺激征中重要的客觀體征。其主要表現為不同程度的肌強直，尤其是伸肌頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉運動受限較輕，頭后仰無強直表現。見于各種類型腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高、頸椎疾病等。Kernig征——又稱屈腿伸膝試驗?；颊哐雠P位，使膝關節屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節不能伸直出現阻力及疼痛，而膝關節形成的角度不到135°時，為K征陽性。Kernig征陽性除提示有腦膜刺激征之處，尚提示后根有刺激現象。腰骶神經根病變其疼痛僅限于腰部及患肢，而腦膜刺激征時Kernig征為雙側性，且同等強度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。Brudzinski征——

患者仰臥位，平臥前屈其頸時發生雙側腿膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時出現雙下肢屈曲和內收均稱Brudzinski征陽性。18意識障礙完全版7/24/2023分析鑒別19意識障礙完全版7/24/2023處置轉運20意識障礙完全版7/24/2023病例1主訴：被車撞倒后頭疼半小時。

接任務后應考慮做哪幾方面的準備？WHAT?WHAT?WHAT?21意識障礙完全版7/24/2023可能性——可能會進行止血、包扎(會用到網帽）?？赡軙M行降顱壓治療（輸液、甘露醇）。可能進行頸托固定?？赡軙褂脢A板固定。可能會進行抗休克治療。可能需要使用鏟式擔架。22意識障礙完全版7/24/2023到現場要如何做？問

同時進行查

同時進行問查23意識障礙完全版7/24/2023問題的要點：事發時情景。時間。自覺癥狀。配合查體詢問。24意識障礙完全版7/24/2023問來的信息步行過馬路時被側面駛來的公共汽車撞倒。大約有20分鐘了。報了110和120。似乎被撞蒙了，無嘔吐，無抽搐，無意識喪失。自己感覺：“嚇了一跳”、“有點頭疼”。無視物不清，無惡心，無憋氣，身體無別處疼痛。25意識障礙完全版7/24/2023檢查步驟及要點一般情況：青年女性，自主體位，呼吸均勻，言清語暢，眼神稍顯茫然，反應略微遲鈍。自主行動稍顯遲疑，步態無不穩，未見肢體活動障礙。頭顱四肢未見出血，環境未見血跡。皮膚黏膜未見蒼白、紫紺，未見出汗。26意識障礙完全版7/24/2023初步查體雙側瞳孔直徑3：3mm等大等圓，對光反射存在。雙側鼻孔、外耳道、口腔未見血跡及異常分泌物。頭顱未見明顯畸形，雙側顳部有壓痛。頸部無壓痛，活動可。胸、腹部無壓痛、叩擊痛。骨盆無壓痛、叩擊痛。脊柱無壓痛、叩擊痛。四肢未見畸形，活動好；右肩部、左前臂輕微壓痛。脈搏有力，約90次/分。27意識障礙完全版7/24/2023初步判斷傷情——選擇措施傷情：頭顱。雙上肢。須除外：胸腹部內傷（內臟損傷）。措施：立即轉送，途中進一步檢查治療。轉送方式：普通擔架。28意識障礙完全版7/24/2023進一步問剛才發生了什么？——不知道。被撞倒了哪里？——不知道。怎么不舒服？——頭疼。惡心嗎？——不。心慌嗎？——不慌。肚子疼嗎？——不疼。還有哪不舒服？——不知道。原來有什么病嗎？有過敏的藥嗎？——沒有。29意識障礙完全版7/24/2023進一步判斷傷情神志輕度恍惚，反映遲鈍，記憶力差，不能回憶事發情況及家屬電話。左顳部可及皮下血腫，約3*3cm，較剛才明顯。右顳部顱骨似輕微凹陷。耳、鼻無血跡及腦脊液。雙肺呼吸動度對稱，呼吸音清，無啰音。心音清，心率齊，心率88次/分，未及雜音。腹軟、無壓痛、叩擊痛。腸鳴音4次/分，未及移動性濁音。四肢活動好，無畸形。左前臂、右肩輕壓痛。頸軟，四肢肌張力不高，活動好，雙側巴氏征（-），淺感覺對稱。血壓：120/87mmHg。心電圖：正常。30意識障礙完全版7/24/2023

診斷顱腦外傷：顱內出血？左前臂、右肩部軟組織損傷。

嚴密觀察血壓、心率、神志變化。

治療開通靜脈通道，應用0.9%氯化鈉液（一般速度輸入）31意識障礙完全版7/24/2023CT檢查結果（口頭回報）：右顳部顱骨骨折。硬膜下血腫。顱腦鈍挫傷。

——建議立即住院，準備手術治療。32意識障礙完全版7/24/2023此病例對我們的提示輕微的意識障礙依然提示可能存在嚴重的病變。體格檢查要詳細，要隨時注意可能存在的變化。意識障礙一定要與病史、體征以及病情演變結合起來分析。33意識障礙完全版7/24/2023病例2命令內容：徐某某，男，59歲，腫瘤醫院C座14樓28床，昏迷，轉院。

接任務后應考慮做哪幾方面的準備？WHAT?WHAT?WHAT?34意識障礙完全版7/24/2023可能性——患者病危，家屬希望轉院來盡心盡力?；颊卟∏樽兓?，家屬自行聯系醫院轉院治療?；颊卟∏殡m有變化，但較平穩，因涉及其他?？魄闆r，家屬自行聯系其他醫院轉院治療。35意識障礙完全版7/24/2023要特別注意的地方詢問病情：

患者呼吸情況如何？能否平臥？準備措施帶氧氣袋。帶血壓表、聽診器。隨身攜帶心電圖機。

目的是什么？？？？？？？1，呼吸不好要準備呼吸球囊、口咽通氣道、手動吸痰器等。2，不能平臥一定要檢查及準備擔架車或擔架椅等。3，隨身攜帶吸氧導管、面罩、鼻導管、接頭，等。4，如患者已經心跳停止或臨終心率，一定要現場做心電圖并交代病情。為了自我保護——接診時一定要明確心、肺體征及生命體征。36意識障礙完全版7/24/2023到現場要如何做？問

同時進行查

同時進行問查37意識障礙完全版7/24/2023問題的要點（醫生、患者家屬）原發病、住院時間、轉院緣由（診斷或考慮診斷）?，F在患者情況（特別注意生命體征即監護數據，關鍵化驗指標或呼吸機參數）。治療用藥，特別是關鍵藥。查體（有重點、有目的性檢查）。

看：呼吸，神志、瞳孔。聽：心、肺。觸：頸抵抗，腹部。38意識障礙完全版7/24/2023問來的信息肺癌1年多，病情平穩，兩天前住院做定期化療，一小時前輸液中突然意識不清，呼吸粗重，四肢間斷抽搐，尿失禁。發病前一切正常。立即查頭顱CT，未發現問題，懷疑“腦梗塞”，建議立即轉院（環湖）。昏迷，呼吸24次/分，間斷有暫?，F象，痰少；心率124次/分；血壓208/116mmHg；血氧飽和度97%。雙腔鼻導管吸氧(5L/min),速尿40mg入壺，立即靜點甘露醇（已經輸了半瓶）。39意識障礙完全版7/24/2023容易忽視的東西特別注意點：

全身體表皮膚黏膜有無破損瘀斑等。

已經采取的主要的治療措施（包括關鍵性藥物）。自帶措施情況：

各種管道是否通暢。

目前應用的主要藥品（名稱及劑量、滴速）。40意識障礙完全版7/24/2023檢查步驟及要點一般情況：30度半臥位，呼吸急促，舌后墜，大汗，面唇不紫紺。神經科查體：神志不清，頸軟，壓眶反射消失，雙瞳孔直徑3：3mm，等大等圓，對光反射消失。左側肢體肌張力（+++），右側肢體軟癱，雙側巴氏征（+）。其他主要項目查體：雙肺呼吸音對稱，呼