心絞痛的治療第1頁，課件共30頁，創作于2023年2月

何謂心絞痛？心絞痛是心前區及其附近部位由于心肌暫時性和可逆性缺血缺氧而產生的不適癥狀。第2頁，課件共30頁，創作于2023年2月目前，最常用的抗心絞痛藥有三類，即硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。臨床實踐證明，單獨使用某一類藥物控制心絞痛往往難以取得滿意療效，常需聯合用藥，最常用的是“二聯”，即兩類藥物聯合使用。第3頁，課件共30頁，創作于2023年2月1.硝酸酯類+β受體阻斷劑2.硝酸酯類+鈣通道阻滯劑3.β受體阻斷劑+鈣通道阻滯劑其中，硝酸酯類與β或鈣阻滯劑聯用是最安全有效的方法。硝酸酯類：硝酸甘油β受體阻斷劑：普萘洛爾鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶、維拉帕米第4頁，課件共30頁，創作于2023年2月硝酸甘油用于治療心絞痛是最早，也是最廣泛的藥物，是硝酸酯類的代表藥物。基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌機制：硝酸甘油進入人體后，在血管平滑肌細胞內被酶解釋放出NO，NO可激活鳥苷酸環化酶，使cGMP↑，松弛血管平滑肌第5頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥理作用降低心肌耗氧量改變心肌血液重分布有利缺血灌注保護缺血心肌細胞減輕缺血損傷擴張冠狀動脈降低左室充盈壓增加心內膜供血改善側支循環第6頁，課件共30頁，創作于2023年2月小劑量：擴張靜脈血管→回心血量↓→心肌前負荷↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓稍大劑量：舒張動脈血管→射血阻力↓→心肌后負荷↓→心肌耗氧量↓劑量過大：血壓↓↓，冠脈灌注壓↓↓→交感N興奮性↑→反射性的引起心動過速→心肌耗氧量↑第7頁，課件共30頁，創作于2023年2月副作用：周圍血管擴張明顯→博動性頭痛、皮膚潮紅血壓下降→頭暈反射性心動過速→心悸此外，還可引起高鐵血紅蛋白血癥，反復用藥產生耐藥性等第8頁，課件共30頁，創作于2023年2月普萘洛爾是β受體阻斷劑的代表藥物基本作用：減慢心率機制：阻斷心肌細胞的β1受體第9頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥理作用降低心肌耗氧量改善心肌缺血區供血第10頁，課件共30頁，創作于2023年2月拮抗β受體→心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓心率↓↓↓↓↓↓心室容積↑心室射血時間延長心肌耗氧量↑總效應：耗氧↓＞耗氧↑第11頁，課件共30頁，創作于2023年2月擴張冠脈→缺血區血流量↑心率↓→舒張期相對延長→心內膜區缺血改善增加側支循環第12頁，課件共30頁，創作于2023年2月副作用：由于拮抗β受體，會使心率↓，心室射血時間延長，心室容積擴大，誘發和加重心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯；對原有哮喘或慢阻肺疾患者易發生氣管痙攣，使病情加重。第13頁，課件共30頁，創作于2023年2月硝苯吡啶、維拉帕米兩者都是鈣通道阻滯劑的代表藥物基本作用：松弛血管平滑肌、心臟負性肌力作用機制：阻滯Ca離子通道，抑制細胞Ca離子內流第14頁，課件共30頁，創作于2023年2月藥理作用降低心肌耗氧量舒張冠狀血管保護心肌缺血細胞其他：抑制血小板聚集等第15頁，課件共30頁，創作于2023年2月阻滯Ca離子通道Ca離子內流↓→心肌收縮力↓，心率↓，呈負性肌力作用→心肌耗氧量↓血管平滑肌松弛→血壓↓→心臟負荷↓→心肌耗氧量↓→★硝苯吡啶對痙攣血管較強的解痙作用，因此作為變異型心絞痛的首選藥物★維拉帕米對血管的作用較弱，一般不單獨用于變異型心絞痛的治療第16頁，課件共30頁，創作于2023年2月副作用：血壓過度下降→頭暈反射性心動過速→心悸停藥后易致血管痙攣此外，還會導致心動過緩、房室傳導阻滯等第17頁，課件共30頁，創作于2023年2月硝酸甘油+普萘洛爾兩藥合用，可加強療效，互相抵消不利的副作用。普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動過速和心肌收縮力↑硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積↑和心室射血時間延長心肌耗氧量進一步減少第18頁，課件共30頁，創作于2023年2月注意事項：（1）由于兩藥都有降壓作用，聯合用藥時需適當減量，以免引起體位性低血壓等不良反應，且在服藥期間要經常測量血壓；（2）該種類型的聯用雖適用于各種類型的心絞痛，但對變異型心絞痛患者要慎用，因為β受體被阻斷后，α受體功能占優勢，會誘發或加重冠脈痙攣，反而不利于心絞痛；（3）不可突然停藥，否則易誘發心梗。第19頁，課件共30頁，創作于2023年2月適應癥：穩定性心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動過速的心絞痛患者；心肌梗死后的心絞痛患者；伴有心律失常的心絞痛患者。第20頁，課件共30頁，創作于2023年2月硝酸甘油+硝苯吡啶兩藥合用時，由于硝酸甘油主要降低心臟前負荷，硝苯吡啶主要降低心臟后負荷，二者均擴張冠狀動脈，因此可減輕心臟對氧的需求量，增加氧的供給。第21頁，課件共30頁，創作于2023年2月注意事項：（1）由于兩藥均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經，使心率↑，心肌收縮力↑，耗氧量↑，反致心絞痛，因此在兩藥合用時要注意防止；（2）不可突然停用硝苯吡啶，否則會誘發冠狀動脈痙攣。第22頁，課件共30頁，創作于2023年2月適應癥：適用于勞累型、臥位型、變異型心絞痛的患者，對伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。第23頁，課件共30頁，創作于2023年2月普萘洛爾+硝苯吡啶兩藥合用，可加強療效，互相抵消不利的副作用。普萘洛爾可消除或減少硝苯吡啶引起的反射性心動過速和心肌收縮力↑硝苯吡啶可消除普萘洛爾收縮血管的作用，降低外周阻力第24頁，課件共30頁，創作于2023年2月注意事項：（1）不可突然停藥，普萘洛爾突然停藥會引起反跳作用，而硝苯吡啶突然停藥會引起血管痙攣；（2）對伴有哮喘或慢阻肺的心絞痛患者使用應謹慎；（3）兩者都有心臟抑制作用，雖然抑制作用較輕，但不排除合用時對心肌收縮力及傳導系統的影響。第25頁，課件共30頁，創作于2023年2月適應癥：穩定型心絞痛患者，尤其適用于高血壓合并心絞痛患者；動脈粥樣硬化合并心絞痛患者；心動過速伴心絞痛患者。第26頁，課件共30頁，創作于2023年2月硝酸甘油+維拉帕米對治療快速型心律失常和不穩定型心絞痛患者療效較好，且不會引起反射性興奮交感神經的作用，其它的作用與注意事項類似于硝酸甘油+硝苯吡啶。第27頁，課件共30頁，創作于2023年2月普萘洛爾+維拉帕米此兩種藥物在臨床上一般禁止合用，因為有可能引起低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯，甚至會導致不可逆性房室傳導阻滯和猝死。第28頁，課件共30頁，創作于2023年2月總結：綜上可以看出，臨床上療效較好，副作用較少，使用較多的治療心絞痛聯合用藥為：硝酸甘油+普萘洛爾、