血管外科常用藥物概述第1頁，課件共56頁，創作于2023年2月ContentAnticoagulantdrugsAntiplateletagentsThrombolyticsDrugstoimprovethemicrocirculationDetumescencemedicationsAntihypertensivedrugsVasopressors第2頁，課件共56頁，創作于2023年2月

PartI:

CoagulationandFibrinolysis第3頁，課件共56頁，創作于2023年2月內凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢaPF2共同途徑3、凝血系統3、凝血系統凝血系統凝血酶生成期第4頁，課件共56頁，創作于2023年2月12個經典因子I-XIII,除（Ca++）外，均為蛋白質，且大多數由肝臟產生II、VII、IX、X合成均依賴于Vitk，稱為Vitk依賴因子凝血系統第5頁，課件共56頁，創作于2023年2月血管損傷暴露血管內皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統激活纖維蛋白形成2、血小板血小板功能和作用第6頁，課件共56頁，創作于2023年2月FXIIa,FII纖溶酶原激活劑

t-PAu-PA

纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活過程外激活內激活纖維蛋白溶解系統溶栓藥SK和UK第7頁，課件共56頁，創作于2023年2月纖維蛋白單體交聯纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP纖維蛋白溶解系統第8頁，課件共56頁，創作于2023年2月第二部分第9頁，課件共56頁，創作于2023年2月[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）

活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）APTT第10頁，課件共56頁，創作于2023年2月APTT延長見于：內源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴重肝病、DIC循環中抗凝物質增多普通肝素應用的首選監測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態（腦血栓、心梗、DIC高凝期）[臨床意義]第11頁，課件共56頁，創作于2023年2月

血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++PT第12頁，課件共56頁，創作于2023年2月PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進（如DIC后期）循環中抗凝物質增加，如SLE口服抗凝劑首選監測指標：PT延長2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際標準化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態[臨床意義]第13頁，課件共56頁，創作于2023年2月血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]FIB降低：

①DIC②纖溶亢進③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥增高：①病理性高凝狀態,血栓性疾病，急性炎癥、手術創傷(急性時相反應蛋白）、惡性腫瘤等

②生理性：部分正常老人，妊娠晚期第14頁，課件共56頁，創作于2023年2月

血漿纖維蛋白（原）降解產物

FibrinDegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發性纖溶等FDP第15頁，課件共56頁，創作于2023年2月

血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)原理：抗原—抗體反應；方法：乳膠凝集法意義：交聯的纖維蛋白的特異性標志陽性

DIC（繼發性纖溶亢進）血栓形成原發性纖溶：陰性D-D第16頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗凝藥物適應癥預防和治療周圍血管血栓閉塞性疾病急性肺動脈栓塞、急性心肌梗死、腦動脈血栓形成或栓塞及DIC

視網膜血管血栓閉塞性疾病禁忌癥出血性疾病或有出血傾向者、Vit-K和Vit-C缺乏者，肝腎功能嚴重不全或惡病質者高血壓病或腦淤血者潰瘍病出血或肺部疾病咯血者DIC已過渡到纖維蛋白溶解亢進階段妊娠初3月或末3周，產后及哺乳期慎用除非有絕對適應癥，大手術后應慎用第17頁，課件共56頁，創作于2023年2月高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來源于動物組織，如肺、肝和小腸肥大細胞不能通過漿膜和胎盤，口服或直腸給藥無效，皮下或肌肉注射易于吸收，靜脈給藥效果最快，但如霧化吸入可產生輕微抗凝血作用達14ds抗凝血作用10mins內達高峰，半衰期為1h，3-4hs后消失主要經肝臟分解后，通過腎臟排除用來抗凝和抗血栓。有效抑制因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹa和Ⅺ因子活性，阻礙活性凝血活酶形成；滅活凝血酶，增強AT-Ⅲ活性；干擾纖維蛋白原水解，刺激內皮細胞釋放血漿素原活化素促進纖溶活性；降低血液粘滯度，改善血流。臨床有效預防和治療栓塞，保持導管通暢概述第18頁，課件共56頁，創作于2023年2月用法皮下或靜脈給藥，劑量要求個體化。給藥方案活動性深靜脈血栓、肺栓塞：負荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h，使aPTT為對照值的1.5～2.5倍，持續4～10d（即血栓固定在血管壁，被內皮組織覆蓋的時間）血液透析：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h體外循環：300U/kg維持外周靜脈導管通暢：100u/mL，q6或q8h沖擊療程不宜過長，預防用：5-7天。治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥。血透用：透析結束前30min停藥。用藥期間應密切監測APTT和INR，調整aPTT使達55～80s,INR2.0～3.0。第19頁，課件共56頁，創作于2023年2月特殊病人劑量問題腎衰病人不需調整劑量血、腹透者不需調劑量，因肝素不被透出且t1/2不變老人不需調劑量，但監測出血指征、避免抑制PLT功能對肥胖者有爭議，有認為胖人血漿肝素水平↑↑，t1/2↑，應調劑量孕期使用是安全的，因大分子不易過胎盤，但≯3m，且≯15000u/d，孕38w后仍需用有增加產后出血的危險不經乳汁分泌第20頁，課件共56頁，創作于2023年2月慎用于因肝素來源于動物，所以應慎用于有過敏史者腎病、肝病、經期高血壓、有內置導管的病人如給孕婦長期皮下注射肝素也應小心有些統計學數據表明60歲以上的老人出血并發癥的風險要大糖尿病或腎功能不全者對肝素誘導的醛甾酮過少癥和高血鉀更敏感，故用藥時務必監測血鉀慢性酒精中毒者日劑量>22500u者應避免有創損傷硬膜外麻醉或脊髓穿刺者第21頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素不良反應－血液系統-1DIC、出血，主要位點在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發生率為1.5%～20%（盡管常規發生率報告為5%～10%）單獨監測凝血時間不能確保預防出血停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和

第22頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素不良反應－血液系統-2免疫介導的肝素引起的血小板減少HIT為1～3%，而非免疫介導的肝素相關的血小板減少HAT近10%ShalanskySJ,VermaAK&LevineM:Factorstoconsiderbeforediscontinuingheparininpatientswhodevelopthrombocytopenia.Pharmacotherapy1999;19(8):1011-1012因為這些并發癥在開始治療的最初幾天并不常見，急性靜脈栓塞或肺栓塞病人用肝素只是幾天，然后就改為口服抗凝劑，這樣就可預防90%以上因肝素引起的血小板減少或血栓形成第23頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素、LMWH不良反應－CNS－1FDA曾警告臨床醫生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素樣物質）產品引發的脊柱內出血（硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉、脊髓穿刺時），可有脊椎血腫和永久性麻痹（癱瘓）的潛在危險Anon:Healthadvisoryforcertainanticoagulantdrugs(lowmolecularweightheparinsandheparinoids)，/bbs/topics/ANSWERS/ANS00839.html(cited12/18/97)第24頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素、LMWH不良反應－CNS－2合并癥的風險可在下述情況下增加脊椎管內置管以給止痛藥合用其它影響凝血機制的藥物如非甾體抗炎藥、血小板抑制藥或其它抗凝劑創傷或再次硬膜外或脊柱穿刺到1997年約有30份描述神經損傷的報告遞交給FDA包括長期或永久性的麻痹，多數病人為進行矯正術的老年婦女第25頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素不良反應－內分泌和代謝高血鉀醛固酮過少癥脂代謝異常垂體出血卟啉癥甲狀腺激素水平升高LajiK,RhidhaB,JohnRetal:Abnormalserumfreethyroidhormonelevelsduetoheparinadministration.QJMed2001;94:471-473第26頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素、克賽、法安明不良反應－高血鉀sc給藥后7～8%會出現，停藥和給聚苯乙烯磺酸鈉并輸液后血鉀恢復正常，但再給藥后又升高OrlandoMP,DillonME,O'DellMW:Heparin-inducedhyperkalemiaconfirmedbydrugrechallenge.AmJPhysMedRehabil2000;79:93-96建議用普通肝素或低分子肝素都要監測血鉀特別是慢性腎衰、DM或合用其它已知可造成高血鉀的藥時，鉀會高于正常水平第27頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素不良反應－其它－1泌尿生殖系統：陰莖異常勃起、尿變橙色或紅色

肝毒性59％的用牛肝素的病人和27%用豬肝素的病人會有酶水平（ALT、AST）升高，與男性和基線酶水平較高相關，80%停藥后酶水平恢復正常36％的病人乳酸脫氫酶不正常，但未見肝功受損建議長期接受肝素治療者應注意監測肝毒性癥狀

第28頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素不良反應－其它－2眼睛：可能發生過敏性結膜炎骨骼肌－骨質疏松：治療劑量的肝素可導致嚴重的骨質疏松，可能與肝素影響VitD和鈣代謝或酶抑制有關。不可能預測骨質疏松，但低劑量相對安全些，鑒于"bettersafethansorry"的態度建議在用肝素期間應每天補充1～2g鈣和1500U的vitD第29頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素過量CCIS:過量用魚精蛋白中和，注意劑量個體化。1mg魚精蛋白中和80-90u的肝素(lung)或100～115肝素(mucosal)。如是肝素注射后15min魚精蛋白必須減量，避免靜脈快速注射，因可能低血壓、心動過緩、呼吸困難和溫熱感或皮膚潮紅撤藥綜合征為高凝狀態ChP:通常1mg魚精蛋白能中和100U肝素，如注射肝素已過30min，魚～量減半。過量的魚精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶－纖維蛋白原反應第30頁，課件共56頁，創作于2023年2月妊娠用藥FDA認為妊娠藥C類，澳大利亞也為C類Brill-Edwards建議對有栓塞史和驗血不正常的孕婦可在產前選用肝素但要定期隨訪檢查Brill-EdwardsP,GinsbergJS,GentMetal:Safetyofwithholdingheparininpregnantwomenwithahistoryofvenousthromboembolism;RecurrenceofClotinThisPregnancyStudyGroup.NEnglJMed2000;343:1439-1444

第31頁，課件共56頁，創作于2023年2月藥物－藥物相互作用-1前列地爾-出血危險↑阿替普酶、瑞替普酶、鏈激酶、尿激酶-不主張并用因出血危險↑，過度出血，相加作用抑肽酶-會延長凝血時間但作用機理不同阿司匹林-出血危險↑，抑制血小板功能華法林-相加作用氯吡格雷-相加,出血危險↑，雖健康受試者未見相互作用報道但應監測出血情況，特別是GI出血第32頁，課件共56頁，創作于2023年2月藥物－藥物相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險↑，抑制PLT功能，減少凝血因子合成合用地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、羅拉西泮，會導致游離型西泮升高150%～250%右旋糖酐70，減低紅細胞黏度，出血危險↑紅細胞生成素-腎衰病人要明顯增加肝素量（從治療前1071±335u/h到1558±486u/h貧血完全糾正)硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調大肝素滴注速度第33頁，課件共56頁，創作于2023年2月肝素鈣和肝素鈉臨床差別肝素鈉和肝素鈣在預防靜脈血栓方面是等效的，有分歧的爭議只是在其生物利用度、淤斑形成和注射部位疼痛幾方面肝素鈣比肝素鈉略疼。尚需大量的研究來描述注射部位的副作用ChP臨床用藥須知2002：肝素鈣皮下注射疼痛刺激程度較肝素鈉為輕第34頁，課件共56頁，創作于2023年2月預防深靜脈血栓時合用抗凝藥和抗血小板藥一般來說，已形成靜脈血栓者抗凝治療至少要3m（口服華或有些時候用肝素）。而多次復發的和/或一直處于DVT高危狀態的則需終身用藥NIH咨詢會建議采用小劑量肝素、調整劑量的肝素、右旋糖酐和華法林來預防VT和PE結論:明顯證據證明對復發的DVT合用抗血小板藥和抗凝藥是合理的，但并沒有足夠的數據證明這一給藥方案在預防DVT和PE方面亦是充分有效的第35頁，課件共56頁，創作于2023年2月ACCP有關靜脈栓塞預防和治療的建議－預防靜脈血栓

不建議用阿司匹林，因有更有效的藥物理想的預防周期到底多長尚不確定，但建議至少5～10天出院病人用低分子肝素更安全些第36頁，課件共56頁，創作于2023年2月ACCP有關靜脈栓塞預防和治療的建議－血栓的治療

患DVT和PE者可用LMWH、或iv或sc給調劑量的普通肝素LMWH比普通肝素優在易使用采用LMWH或普通肝素的治療應至少連續5d（大面積PE或嚴重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應用3m，調整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發生髂股栓塞的治療至少要6m；復發的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；如是復發C或S蛋白缺乏則可能需長期用藥；系統性腓靜脈栓塞治療6～12w第37頁，課件共56頁，創作于2023年2月華法林-概述人工合成香豆素類衍生物，口服抗凝藥物。機制為與依賴VitK因子拮抗，從而抑制凝血酶形成。本品體外無效，體內需待已合成的凝血因子耗竭后才能發揮作用，故用藥早期與肝素并用。經腎臟代謝。口服后吸收迅速，90min血漿水平達高峰，半衰期35-45h，作用時間可長達4-5天，抗血栓形成則需6d起效。停藥后抗凝作用仍持續4～5d，因與VitK依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關。第38頁，課件共56頁，創作于2023年2月治療用途房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預防高危、不動病人如老年矯形外科術后栓塞）第39頁，課件共56頁，創作于2023年2月治療和預防深靜脈血栓包括與DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發展成DVT/PE預防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林3～6m，復發的可更長些治療時：先iv肝素→穩定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數天使華法林真正起效→一旦PT值穩定在對照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發生栓塞的數量、情況、用藥的效益風險比定第40頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時查APTT，應使APTT保持在治療所需范圍內每日查血小板數于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續2dINR>2.0時停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第41頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調整劑量在3~5日間考慮查血小板數至少在合并用藥4～5d后或連續2dINR>2.0時停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第42頁，課件共56頁，創作于2023年2月

禁忌證泌尿生殖系統和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術、創傷、惡性高血壓、視網膜病食道靜脈曲張先兆流產、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術、創傷動脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友病）或獲得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質缺乏化驗條件或無人監管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人第43頁，課件共56頁，創作于2023年2月副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴重頭痛據報告，出血的可能性為2%～48%第44頁，課件共56頁，創作于2023年2月合用可增強抗凝作用的藥物－1因與血漿蛋白競爭結合，使游離華法林增加的藥物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺類藥、非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛等第45頁，課件共56頁，創作于2023年2月合用可能增強抗凝作用的藥物－2抑制肝微粒體酶，或競爭P450酶減少華法林代謝的藥物抗生素：甲硝唑、阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；抑酸藥物：奧美拉唑;西咪替丁、雷尼替丁；抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環磷酰胺、異環磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等第46頁，課件共56頁，創作于2023年2月合用可增強抗凝作用的藥物－3抑制血小板功能、減少凝血因子合成、促進抗凝劑與受體親和的藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類抗生素；達那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等第47頁，課件共56頁，創作于2023年2月合用可增強抗凝作用的藥物－4存在相加作用的藥物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班第48頁，課件共56頁，創作于2023年2月合用可降低抗凝作用的藥物降低口服藥物吸收的藥物合用，如硫糖鋁產生拮抗作用的如維生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導劑而加速華法林代謝的利福平、抗腫瘤藥－氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機理不詳的：口服避孕藥和雌激素、灰黃霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內酯、環孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶第49頁，課件共56頁，創作于2023年2月藥物－食物相互作用含VitK量高的食物或可能促進小腸吸收VK的食物－會拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VitK高的食物應避免或注意監測INR機理是改變吸收，直接拮抗華法林第50頁，課件共56頁，創作于2023年2月