中國急診高血壓管理專家共識(shí)中國急診高血壓管理專家共識(shí)修訂委員會(huì) 彬20-171 前言 種危與生緊狀。文報(bào)高急的率為～2／患年且發(fā)約6約%～%的高血壓患者會(huì)發(fā)高壓癥急病后者2個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%，對(duì)級(jí)科自習(xí)理血定療對(duì)生于醫(yī)壓家問。共來發(fā)表的相關(guān)上和I臨交。高以實(shí)各實(shí)。2 定義 急診高血壓主要涵蓋以下幾個(gè)概念：高血壓急癥(yetniemie)、高血壓亞急癥(Hyperensveu)和高血壓危象(yprtnioncriis)中壓象高急亞癥血癥血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)高常BP>18／10H)。血壓急癥包括腦血管意外血性)性梗急竭定絞脈。不住進(jìn)抗合應(yīng)致高能。高非全危程官接決療的基礎(chǔ)血壓升高的。需要提出的是，目前國內(nèi)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語如高血壓腦腦由高的血壓突破了圍性高常>0H須)網(wǎng)滲腫腫進(jìn)。急亞。3 病制 各種某未完全，與共制。誘應(yīng)素(嚴(yán)重神、緒于動(dòng)等)、經(jīng)射、泌素異等下感經(jīng)亢縮管物質(zhì)(如腎素、血素II等)釋導(dǎo)致壓力性多少和炎癥子一6小。再加上血素的器減能終背我群病。4 床現(xiàn) 同的臨床特征是短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210～240mmHg，舒張壓可達(dá)12～130mmHg出顯、、、嘔心氣視糊官急性損臨(表)的官，臨床注區(qū)(表)。需出：(1)g無；)對(duì)期或急球患特童血癥血壓升高可能并不顯著；)某既壓增已相器，行降治mg和張壓(B)≥20～mg，檢確已并性腫動(dòng)夾心死或血癥。5 估 病史詢問和體格檢查應(yīng)簡單而又有重點(diǎn)，目的是盡快壓癥。51問迅速了解高血壓藥物治療因解有無腎病(腎)面白瘤)發(fā)力和痙攣(癥)禁物卡用史過臨現(xiàn)有潛靶損包：痛(肌肌層(層呼腫血性心衰)變(病)。此外，尋找血臨(表)。52查除測(cè)量以壓性仔心系底經(jīng)關(guān)了害有高別狀顯診、，急。)；()壓；)發(fā)的神示；)羅性等；)征理征。．3實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿生化(電能)應(yīng)檢病情.選擇X肽BP或pro-N)行T振)。．4高血險(xiǎn)估高表4。目前高血壓急的1年生存率了90%--一95%和壓況確遇過在盡短時(shí)否急靶損、害與害。生估越時(shí)越，人越!部分人典癥與征如的血胸現(xiàn)(AS撕裂疼痛雙側(cè)壓不對(duì)稱層)意障礙瞳孔不等大(中檢典建議按照以下程序評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，見圖1：6治療 ．1高血壓危象的治則中是循：6．．1基本原則)與險(xiǎn)2)高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。3)高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。6．．2血壓奏和目標(biāo)癥有效的治療體方節(jié)目低其是功受顯時(shí)與步心管故的期漸。6．．3急性期的后理高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)其到控會(huì)壓預(yù)癥取干靶害。62高則6．．1基本原則嚴(yán)治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給。6．．2注意事項(xiàng)()可因始(起始數(shù))內(nèi)以監(jiān)主測(cè)然需；)應(yīng)穩(wěn)壓為免用口降。面經(jīng)，服平控度能動(dòng)管而；. .(3。63則6．．1基本原則出危分層恰者內(nèi)高。1)迅速降低血壓，的的況始療；)取壓，。)合急的要平降壓續(xù)壓顯響心血。6．．2降壓目標(biāo)降壓是在3～n內(nèi)將血降一全由血合器一必需根據(jù)患者的具體情況外)第～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈血過25%。一般掌的2／3左右。在，節(jié)死。逐步減慢靜脈逐到_的2～6h內(nèi)將血壓降約10／10010mgu]根適。治三標(biāo)后2～8。合并不同靶器官損害者降壓目標(biāo)見表5。6．．3注意事項(xiàng))低：(2)藥i)或；)加治吸臥、護(hù)環(huán)、生征維、衡并。)避的：意壓適于血甚害治用多數(shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明量。6．．4靜脈降壓藥療6．．．1藥物選用原則)；)；)有分地平血保器擇制根原。6．．．2合理選擇降壓藥物.反降降安具：選或。)急脈可拉，尼平地硝聯(lián)艾爾托；()腦爾、(此者不加)尼地、諾多、等：)腦外急血中拉爾地烏爾利缺、地等[1；(4)]、尿；(5)油]；()癇選爾2]或和爾[，但應(yīng)注意使，遲。(7圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等【23-5]；(巴；)爾[]；0)、。6．．．3靜脈降壓藥物（1）血?jiǎng)┫踱c 接靜尤是擴(kuò)荷8]出起持1～l0min為0g／(kgmi)以0g／(r增常持量3ug量l0ug達(dá)，經(jīng)10in肌顫。硝重只他適功特況下才使用。藥物的治療應(yīng)盡可能縮短，靜脈給藥速度不應(yīng)超過2uggn。高量鈉40ug／g／)。：⒈靜脈滴注不后4小時(shí)使用；；⒊禁壓壓；⒋慎用婦缺乏人體究藥少血灌增顱壓高腦病究普鈉增亡甲腺不者(謝產(chǎn)物氰鹽碘取能不全(可重低氧血癥)；腎功能不全患者應(yīng)用本藥超過48～72／J時(shí)，須每日監(jiān)測(cè)氰化物濃度，不超過3umo／m；；⒍硝普，度此態(tài)件，建議選用可居或替。②硝油有圍用量. .相關(guān)性，開以5～l／n速然每～5n增加5～l0p／mn的達(dá)到滿意為100g／m水至200p／mn急腫脈血[并高、眩潮。：⒈硝酸可氣注例程加血因有疾應(yīng)；⒉如量>20u／n危慮換用其他血管擴(kuò)張劑。⒊降壓體顯要測(cè)一效減延時(shí)警的。。劑①尼平強(qiáng)近椎在壓時(shí)能善腦血短救急伴血不關(guān)不肺出部脈注射5～ln起效續(xù)～4過不變壓的始時(shí)從5／(m靜滴為0～6g的～n，口服治療應(yīng)至少1小時(shí)開始良有氨。②尼平類血通過血障但壓較。于腦管病(如顯管的網(wǎng)腔出血。③地卓為鈣劑能血肌血管血律，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時(shí)5～1g／ki率滴壓速反過頭I。臟不藥。（3）周圍Ⅱ受體劑①烏爾周Q一受體阻用血樞雙用通斷后Ql受體，還樞5一～A受體，降低延髓心血管中樞的交感反心.。于高(多進(jìn))對(duì)可12.5mg常5mn內(nèi)起，l～1mn后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要至25mg靜注靜脈泵續(xù)注烏地爾l00g稀釋至50m(靜脈為4mg)始為2gn，依據(jù)降要整。地不應(yīng)少脈過可現(xiàn)頭暈心悸癥禁為脈狹或脈流(流力無透析流外。：不與AEI；⒉靜脈給藥時(shí)患者應(yīng)過7天。②酚明酚妥為Q腎上腺素受體阻滯劑對(duì)1受體的阻滯作用為Q2受體的3～5壓用起高壓象血合心衰通從劑始一次5～l0mg靜脈注射20～30mn后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5~lmgn靜脈滴注。兒周血脈指。(4)圍Q和B受體阻滯劑①拉爾拉貝洛爾可選擇性拮抗a1與非選抗B受體抑肌型aB的阻為穩(wěn)定作其S受的4其5l0min壓用，時(shí)長～1s)心灌治人嗜鉻細(xì)胞瘤危象開射25g，隔15mn重過3g以l～4gn衰I～ⅡI該尿腸低應(yīng)。②艾爾艾司洛爾為極短效的選擇性B1斷1受樞B受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)生3受體阻滯作用in持時(shí)為0～30，，為g／g在0以0．1m滴最持為03g／(i氣喘嚴(yán)性塞病竇動(dòng)緩、II～I(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻能品。（5劑較常見，存衰劑緩解急性心力衰竭癥狀的效果肯定。. .米0～40mg美尼05l托拉塞米10一--20mg個(gè)6時(shí)Pq<lm第4小時(shí)內(nèi)<24m劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鉀血癥電解質(zhì)紊亂。)藥常用藥物可樂定為中樞Q2受體激動(dòng)劑，適用于除腦血管意外、急綜、惡心很生壓在ln呋J生降壓作用，完后30in，持續(xù)約37小時(shí)，降作用前可出現(xiàn)暫血壓升高現(xiàn)象。常用劑量為0．15mg)JH入葡萄糖溶液緩慢靜脈注射或肌肉注射，4,不宜超過0g。為避免不良反應(yīng)，建議使用靜脈泵維持。腦血管病、冠狀動(dòng)脈、竇房結(jié)或房室結(jié)功下與外周血管疾病評(píng)狀會(huì)來便。)物①非諾多泮：多巴胺受體激動(dòng)劑，通過激活多巴胺～1受體，誘，動(dòng)并鈉用初始劑量常為0g(m在達(dá)到降每15n增加0.05--0g／(k·mn，有劑量為1～1g(m。硬、脈壓速不定心痛青光者。甲的降治療層的可選藥。以lgL度g／n脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。由于三甲噻方同時(shí)阻斷，。出啶5～l0mg。綜上所述，我國高血表6。表6高注藥6．．5高血壓急癥的后續(xù)降壓管理對(duì)于高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值考使防體征與靶器官功能變化。具體治療流程見圖2。7 急診常見情況處理 ．1急性主動(dòng)脈層本病病今層(oricdiseto，患性層擴(kuò)、制臟縮降度剪急剝有并休效嗎啡(5／次或替啶≥l0g次)。器的至10g至l0g左理想在60～0／n尼地平.數(shù)可傳的擴(kuò)硝血神血壓的急劇收加裂]用B一阻劑(如艾司洛爾)降收減率且p受體阻滯在壓物之應(yīng)用有Q與B受體阻滯作用的拉貝洛爾以同時(shí)有效降低／t和動(dòng)脈壓，對(duì)主動(dòng)脈夾層分離的治療效果良好，可單一用藥，無需聯(lián)合，必要時(shí)加用口服ARB、ACEI或小劑量利尿劑，但要注意ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，苯反感動(dòng)變此用分支阻塞患者，因降壓后使缺血加重，不宜過度降壓。72外壓約30%并發(fā)卒，缺性卒中(5血卒中(5%)長療的能免卒急期通并的血應(yīng)升有隨病情，特別是急性缺血性腦卒中患者，幾乎完全依靠平均動(dòng)脈血壓的增高來維持腦組織的血液灌注重并療握害灌不。急性卒中期間迅速降低卒采雎血神癥一被緊應(yīng)據(jù)既血水顱壓個(gè)對(duì)，證內(nèi)注壓g為前。應(yīng)的持至流。7．．1急性缺血性中明能否和基礎(chǔ)血而。收壓>2mg或壓>g；有重力、動(dòng)夾層g壓s引，患具情擇的物適量議微液注洛爾(地多硝止慎可穩(wěn)低壓8受。2．2急卒中7．．．1急性腦出血出中全身情出病因再出壓(SBP)>00mHg或平壓(M)>10mg每5min監(jiān)測(cè)1次血壓果SBP>180mHg或MAP>130mg內(nèi)，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60～80g：如果SBP>80mg或MAP>mg，壓(姒P=llOmmHg或目為160／90mmHg)隔15min體1次，使SBP維持在180mmltg以下P維持在130mmHg以下其能在降顱壓壓腦，應(yīng)慎重；q受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用與明顯的直立性低血壓，使。. .最后要用鈉要性、和還。7．．．2蛛網(wǎng)膜下血網(wǎng)的回用壓項(xiàng)9于150mmg的患有1%出為%究的觀察使。爾可靠性與安全性良好加中血血，。73竭急性心竭(AuthertfaiueA)分急失性力竭急性S所致心[]心竭是有HF的般個(gè)F出F的階段(圖)況決定藥使(圖)于lOOmmHg于0一--lOmg者，選擇正性肌力藥對(duì)于90mmg者，如血容量的對(duì)引起的AHF。硝酸類物在AF患者尤其是合并AS患者酯類藥物在減同響擴(kuò)取平從血受類效尿。普于負(fù)為壓者薦硝有跳對(duì)ACSI的AHF起療無直接的正性肌力作用性AF患者靜脈注射奈西立進(jìn)排緊交西立肽對(duì)血流效奈奈為g／gn靜注，繼之5～0．g／g／n靜滴。維帕和氫啶均用。目前用B一受解AHF病于高血心衰盡脈受滯明降用但其肌作，F(xiàn)被認(rèn)為用B一受劑有可。74急征.急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標(biāo)在于降低血選酸藥可β1冠血發(fā)心爾時(shí)斷al可用ACEIβ一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發(fā)病的治療管再通等常對(duì)sT段抬高的在160／10g以下同與動(dòng)。75理積誘科術(shù))心臟科科術(shù)事壓應(yīng)控在10／10g以下，合并心功能不全，心肌缺血，急性腎功能不全，腦血管事件危謹(jǐn)遲效受體阻滯劑(艾司洛爾)聯(lián)合苯二氮卓類或者單用拉貝洛爾降低血壓(不超過平均動(dòng)脈壓的20%于B一受體阻地平)，硝地，嗪與A[藥由其導(dǎo)不見術(shù)血應(yīng)；前不患。76象于用后攝并細(xì)胞瘤有出壓用B一受體滯因阻斷B受體誘血管擴(kuò)以后a所致的用B念認(rèn)為拉貝洛為Q和B聯(lián)合受體阻滯劑是比較理想的選擇臨酚拉。77急診重房(EC升高EICU除尋找官損證與判，高壓感素(焦低癥碳血癥、低血糖等起異高糾因素(急潴急疼等并靜脈給予降壓是EICUEU血壓急性升高在糾常后低抗高血壓藥物時(shí)，需要進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升。8特殊人群高血壓急癥的處理 ．1兒癥在兒童少高定縮張于、別高兒血壓的5分而縮舒大年同與高血的9. .、快速的82小時(shí)水平的25%個(gè)～2低%的4洛爾作為Q和B一受體阻滯劑血療嚴(yán)重兒童高血壓的與安全性已被多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)時(shí)良(喘心壓效目安美床試驗(yàn)正在進(jìn)行(DNT01368]由硝的重，家只當(dāng)藥不效B且兒童的藥代動(dòng)力學(xué)卡第二鈣道成究硝果全更目用美多動(dòng)C022。在童中不脈心過均兒素管緊張素較人活因，壓時(shí)生脈窄險(xiǎn)高，CI該。82癥和定適老老高血多素礎(chǔ)多速平地降，對(duì)心和的測(cè)立以除體低評(píng)的由于老年人血壓降低難度大至150mmHg以下進(jìn)一步降但0歲以上的患者降估]。注意事項(xiàng)：對(duì)老年高血壓急癥或高血壓亞急癥患者治療過程中監(jiān)測(cè)血壓非常重要有血、找，快。83急診子理強(qiáng)應(yīng)給予常、烏地爾屈監(jiān)是的成下：)鎮(zhèn)防、搐藥硫，射脈，藥眠1號(hào)或地西泮。(2)當(dāng)SBP>16mmg或DBP>15mHg時(shí)，宜靜脈給予降壓藥物，控制血壓。究竟血壓應(yīng)降至多少合適，目前尚無一致意見。有文獻(xiàn)表明，SBP應(yīng)控制在1