國2型糖尿病合并血脂常防治家共識2型糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，是冠病的獨立危險因素。2型糖尿病患脂異常的發生率明顯高糖尿病患者，是2型糖尿病患者心血管并發癥增加的重曼危險因素。英國前瞻性糖尿病研（UKPDS結果顯示，血常是糖尿癇患者發生致和非致死梗死的首要危險因素。我國20家中心城市三甲醫院內分泌專科診2型糖病脂常狀凋查情況顯示：78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂異常，患者知曉率僅55.5而血脂異常的總體治療率僅44.8%，已治療者總體達標率僅11.6%，顯示我國2型糖尿病血脂理狀況仍很不理想，應引起足夠重視。血脂異常通常沒有明顯，往往通過體檢或發生腦血管事得以發現，因而及早發脫2型糖尿病患者血常并給予早期干預可防治動脈粥樣硬減少心腦血管事降低死亡率，其治療意血糖控制相當。一、2型糖尿病患者血脂異常的特點2型糖尿病患者的脂代謝異常與胰島素抵抗和腹型胖等代謝綜合因素有關。導致患脂異常的主要原因是由島素不足素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（TG）的產生過多和清除缺陷。2型糖尿病患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其的血脂譜包括：空腹和餐后G水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥，高密度脂膽固醇（HDL-C）水平降”；總膽固醇水低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高，且LDL-C發生質變，小而致密的LDL-C水平升高。富含甘油三酯脂蛋白（triglyceride-richlipoprotein）的載脂蛋白（ap（B-100和apoB-48水平升高apo-Ⅲ水平升高apo-Ⅱ/apo-Ⅲ及apo-Ⅲ/apo-E比。、2型糖尿病患者血脂檢測時機及監測頻率2型糖尿病患者在確診同時均應檢測其肌脂、脂蛋白和載脂蛋白水平，根據基線水平以相應的干預策略；如果血脂譜位范同且無其他心血管風險，在病治療過程中每年至少行一次血檢測；如果患者血脂譜正常且有血管風險因素（男性≥45歲或女性≥55歲、吸煙、肥胖和早發缺血性心血管病家族史等，在診斷糖尿病后應當每3個月監測血脂譜一次。1/6對于血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅僅是給予生活方式干預，則建議6-8周后監測血脂水平定是否需調整治療方案；若給予調脂藥，初始干預4周后應監測血脂水平，若仍未達標，則治療方案，再經4周后復查；對于血脂制達標的糖尿病患者[LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），HDL-C＞1.25mmol/（50g/dl），TG1.7mmol/L（150mg/dl）]，建議每半年監測一次血脂譜。三、2型糖尿病患者心血管危險度的評估2型糖尿病患者是否需要開始使用調脂藥或干預的強度取決于其血脂水平、所具有的危素的嚴重程度、同時具危險因素，因此全面評估心血管綜合危險度是防治2型糖尿病患者血脂異常的前提。高危人群：（1）無心血管疾病（CVD），但年齡＞40歲并有1個以上CVD危險因素者[高血壓、吸肥胖、微蛋白尿、發缺血性心血管病族史、年齡（男性＞45歲，女性＞55歲）、女絕經期后等]（。2無CVD，年齡＜40歲，但LDL-C≥2.6mmolL（100mg/l）或合并多個危險因素。極高危人群病合并心腦血管疾病、糖尿并頸動脈斑狹窄、糖尿病合并周圍動脈病變患者基線LDLC水半如何均屬于極高危人群。四、2型糖尿病患者調脂治療的策略和目標.2型糖尿病患者的血脂干預均應以治療性生活方式改變為基礎，并應該貫穿2型糖尿病治療全過程：生活方式改變包括飲食調少飽和脂肪酸及膽的攝人，控制碳合物的攝取量）輕體重、增加運動、戒煙、限限鹽等。.2型糖尿病患者調脂治療的首要目標是降低LDL-C（圖）：（1）高危患者：首選他汀類調脂藥，使LDL-C目標＜2.6mmol/L（100l）；（2）極高危患者：不論基線LDL-C水平如何，立即選用他汀類調脂藥，使LDLC目標＜2.07mmol/L（80mg/l）。若經最大耐受劑量的他脂藥治療后仍未達到療目標，建議將D-C比基線降低30%-40%，或合用膽吸收抑制劑等其他調脂。2/6圖1高C血癥的治療流程3.其他治療目標：（1）高TG血癥：治療目標是G＜1.7mmol/L（150mg/l），強調首先嚴格控制血糖，血糖控制部分患者TG可恢復正常。TG在1.70-2.25mmol/應首先開始治療活方式干預；如TG在2.26-4.5mmol/L，應在治療性生活力方式干預同時開始使用貝特類：如G＞4.5mmol/L，應首先考慮先使用貝特類迅速降低TG水平，以預生急性胰腺炎。（2）低HD-C血癥：如伴高LDL-C要目是降低LDL-C；HDL-C治療目標：男性＞1.04mmoL（40mg/dl），女性＞1.4mmol/L（50mg/l）。可通過治療性生活方式干預，或選用貝特類藥物。（3）混合性高脂血癥（高LDL-C+高TG）：首先嚴格控制血糖，強化療性生活方式干要目標仍是低LDL-，可首選他汀類凋脂如LDLC已達標，TG仍≥2.3molL改為貝特類或與他汀類合用。如TG＞4.5mmol/L，時首選貝特類降低TG，如果TG＜4.5mmol/L，應降低D-C水平（圖2。圖2高C并G血癥的治療流程五、2型糖尿病患者調脂治療中應注意的若干問題1.規范用藥：為了提高2型糖尿病患者調脂治療的達標率，降低2型糖尿病血脂異常患生心腦血管疾病風險，證用藥安提倡規范使用調脂藥。2.凋脂藥劑量與療效：對極高危是否應通過調脂藥物劑量以進一步降低LDLC有不同看法。通常認為：標準劑量的他汀類已可降低LDl-C的幅度達30%-40%；他汀類劑量加倍，LDL-C降幅儀增加6%，但不良反應加；另外體內膽固醇水平長的安全性也未定論。故不宜為片面追求的LDL-C目標值而過度增大藥，必要時他汀類他調脂藥合用。3.聯合用藥：2型糖尿病患者常見混高脂血癥，單一調脂藥時不良反應增加了提高調脂治療的達標往往需不調脂藥聯合應用。（1）他汀類和貝特類聯用：混合性高脂血癥經單用他汀類或貝特類未達標者，3/6可考慮兩藥治療。盡管目前有證據兩藥合理安全的，但除非特別嚴重的混血脂異常，一般應單藥；必要時合，但劑量應小；兩藥分開時用：當他汀類和貝特類時，首選特：有以下特殊情況者慎用（、嚴重肝腎疾病、甲狀能減退等嚴密監測和隨訪，一旦出現異常，及時停藥。（2）他汀類和依折麥布聯用：單用他汀類調脂治療后LDLC仍未達標者，可考慮和依折麥布聯用證據表明依折麥布和小劑量他汀類聯合應用比單汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。4.長期維持治療：糖尿病血脂異者的調脂治血脂達標后，仍需長期維持治療。已有證據表期調脂治療可給患者帶來更獲益。由于和不穩定狀態會持續一段時間，如糖發生了急性冠脈綜合征（ACS）事，他汀類強化治療應至少堅持2年，此后用有效劑量長療。5.加強血脂譜異常患者健康教育理：強調健育的重要、行為科學的影響、異常的危害、達長期治療的獲益貫徹血脂譜管理理念。六、2型糖尿病患者調脂治療時藥物不良事件的監測1.使用調脂藥過程，尤其聯合用藥者應密切全性，特別在高齡、低體重、多系統疾病、同時使用多圍手術期等患者更應加強監測。2.大多數患者對他汀類的耐受性良不良反應包括頭痛、失眠、抑郁、以及消良、腹瀉、腹痛、惡心化道癥狀較輕且短暫，常不需要特殊處仍有極少數病例發生肝臟轉如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高，且量依賴性。因此在治療前和開始治療個月監測肝功能，如用藥前ALT＞正常上限3倍暫不用藥；開始治療后如發生肝功能異常，建議減劑量，并在調整治療方案后半個月再次監測肝功能：如果AST和ALT仍超過正常上限3倍，建議給藥，停后仍需每周復查肝功至恢復正常。如果肝功能正常，建議每3個月監測一次。據報道數他汀類藥物長期使用會引起血高，所以用藥過程中需檢糖的變化。膽汁和活動性肝病為他汀類藥物的禁忌證。4/63.用藥過程如有肌病癥狀（包括疼痛或無力炎和橫紋肌溶解）強烈提示肌炎，立即檢測肌酸激酶（CK），并與用藥前比較，并注意排甲狀腺功能減退、過動等導致的肌酶升高。如出現肌肉癥且CK＞正常上限5倍即停用他汀類藥物；如CK＞正常上限3-5倍，每周監測癥狀和CK水平，如CK逐漸升高，應減藥或停藥。CK降至正常后謹慎考慮是否重新用重新用藥起始劑量要原聯合用藥者先使用一物。橫紋是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10即10×UN，×ULN表示酶學指標的正常上限倍數）酐升高，常有褐色尿和蛋白尿，汀類最危險的不良反應，嚴重以引起死亡。若用藥期有可能引解的其他情況，如敗血癥、創傷、、低血壓及抽搐建議暫停給藥。4.貝特類最常見的不良反應為胃腸道不適，多為輕微的惡心、腹瀉和腹脹等。另外，皮膚瘙癢、蕁麻疹、皮脫發、頭眠和性欲減退等。長期服用貝時，需要警惕藥物引起、腎功能因此在治療開始后半個月應該肝、腎功能；個別患者后可能發性橫紋肌溶解癥，菪有上述癥狀，則應立即檢測血CK水平。另外，貝特類結石的發生率升高，個別服藥后白細胞、紅細胞酸性粒細減少，因此若有相應的癥狀和體征，應該進行相應。5.煙酸可導致糖代謝異常或糖耐化，一般不在糖尿病患者中使用。若必須，應該定期監測水平。.2型糖尿病患者常為混合型血脂異常，臨他汀類與貝特類藥物聯合應用，聯用可能會增加不良反發生率。該加強臨床監測，警惕不良反應的發生。七、血脂異常的預防策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血常的基礎，更是預防2型糖尿病患者血脂異常手段因此，應教育患者調結構，并提倡健康生活。調整飲食結構包括控熱