腦血管疾病腦梗塞的分型治療第1頁，課件共61頁，創作于2023年2月一.腦血循環

1.腦的動脈系統包括主動脈弓→頭臂干→﹛頸內動脈系統和鎖骨下動脈。頸內動脈（供應大腦前3/5的血液循環）→腦內分為→大腦中動脈（供應顳葉、大腦深部基底節區內囊、丘腦和深穿支血液）大腦前動脈（供應額葉的血液）大腦后動脈（枕葉的血液）鎖骨下動脈→椎-基底動脈系統，供應腦干和小腦血液2.腦的靜脈系統由腦靜脈和靜脈竇組成。第2頁，課件共61頁，創作于2023年2月

一、腦血管疾病的危險因素：1、高血壓、2、心臟病、3、糖尿病4、血脂異常5、吸煙、飲酒6、頸動脈狹窄。與腦血管疾病相關的有心血管、高血壓、糖尿病、腎前性腎功能衰竭、呼吸衰竭、心肺復蘇、心力衰竭，要求醫生既要有腦病?？频闹R，又要有重癥搶救的能力。二、腦血管的調節：大腦占人體的2%--3%，但腦血流量為800—1000ml,占每搏輸出量的20%，葡萄糖、氧占全身供應的20-25%，腦組織不儲存葡萄糖和氧，供血中斷2min,腦電活動停止，5min腦組織不可逆。所以，時間就是生命，時間就是腦細胞。就是要搶時間、短期內就近治療。三、腦血流的自動調節；腦灌注與血壓的影響:當血壓在60—160mmHg之間，血管平滑肌可隨血壓的變化相應的收縮和舒展。血壓下降血管收縮，血壓升高血管舒展。當血壓低于60mmHg時，腦動脈收縮達到最大限度；血壓大于160mmHg時，血管的舒展達到最大限度，反而出現腦血管的痙攣，失去調節作用。要積極干預血壓，1小時內血壓降低不超過25%為宜。合理降壓在后面講。第3頁，課件共61頁，創作于2023年2月二.腦血管病概述:

1.定義：腦血管病(CVD)是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中（stroke)是指急性起病、迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。

2.分類：①短暫性腦缺血發作（TIA）②動脈硬化性血栓性腦梗死③腦栓塞性腦梗塞

④大面積腦梗塞

⑤腔隙性腦梗塞

⑥腦分水嶺梗塞

第4頁，課件共61頁，創作于2023年2月二短暫性腦缺血發作

(Transientischemieattack，TIA)

第5頁，課件共61頁，創作于2023年2月【病因及發病機制】

第6頁，課件共61頁，創作于2023年2月

TIA的病因尚不完全清楚。其發病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑有關。常見病因如下:

第7頁，課件共61頁，創作于2023年2月微栓塞血液成分、血流動力學改變腦血管痙攣其他如腦實質內的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓第8頁，課件共61頁，創作于2023年2月【臨床表現】

第9頁，課件共61頁，創作于2023年2月

1.TIA好發于中老年人(50～70歲)，男性多于女性。發病突然，迅速出現局限性神經功能或視網膜功能障礙，多于5分鐘左右達到高峰，持續時間短，恢復快，不留后遺癥狀，可反復發作，每次發作的癥狀相對較恒定；通常表現為癥狀僅持續數秒鐘即消失的閃擊樣發作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。

第10頁，課件共61頁，創作于2023年2月2.頸內動脈系統TIA的表現

對側單肢無力或輕偏癱，可伴有對側面部輕癱，系大腦中動脈供血區或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區缺血的表現。

第11頁，課件共61頁，創作于2023年2月3.椎-基底動脈系統TIA的表現

(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調，大多數不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現；少數可伴耳鳴，系內聽動脈缺血致內耳受累。

第12頁，課件共61頁，創作于2023年2月(2)特征性癥狀：

①跌倒發作(dropattack)：表現患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒?；系下部腦干網狀結構缺血所致；第13頁，課件共61頁，創作于2023年2月②短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia，TGA)：發作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘；發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持；是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致；第14頁，課件共61頁，創作于2023年2月③雙眼視力障礙發作：因雙側大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲。

第15頁，課件共61頁，創作于2023年2月【輔助檢查】

第16頁，課件共61頁，創作于2023年2月TCD,頸超ECG，超聲心動圖。CT血糖，血脂血流變第17頁，課件共61頁，創作于2023年2月【診斷及鑒別診斷】

第18頁，課件共61頁，創作于2023年2月

1.絕大多數TIA病人就診時癥狀巳消失，故其診時主要依靠病史。典型臨床表現是反復發作性、局灶性、一過性神經功能缺失，一般不超過一小時，24小時內完全恢復。第19頁，課件共61頁，創作于2023年2月2.需與以下疾病鑒別

(1)部分性癲癇：(2)梅尼埃病(Ménieredisease)：(3)心臟疾病：阿-斯(Adams-Stokes)第20頁，課件共61頁，創作于2023年2月

【治療】第21頁，課件共61頁，創作于2023年2月

治療的目的是消除病因、減少及預防復發、

保護腦功能。

第22頁，課件共61頁，創作于2023年2月

1.病因治療對有明確病因者應盡可能針對病因治療，如高血壓病人應控制高血壓，使Bp<140/90mmHg，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(Bp<130／85mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇<6.0mmoL／L，LDL<2.6mmol／L)、血液系統疾病、心律失常等也很重要。第23頁，課件共61頁，創作于2023年2月2.預防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：可減少微栓子發生，減少TIA復發?？蛇x用阿司匹林(ASA)50～325mg／d，抵克力得(Ticlopidine)125～250mg，1～2次／d，或波力維(Clopidogre)，75mg／d，可單獨應用或與潘生丁、雙嘧達莫(Dipyridamole)聯合應用。這些藥物宜長期服用，治療期間應監測臨床療效和不良反應，Ticlopidine副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細胞減少較重，在治療的前3個月應定期檢查白細胞計數.第24頁，課件共61頁，創作于2023年2月

(2)抗凝藥物

對頻繁發作的TIA，特別是頸內動脈系統TIA較抗血小板藥物效果好；對漸進性、反復發作和一過性黑蒙的TIA可起預防卒中的作用?？捎酶嗡?00mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內，以每分鐘10～20滴的滴速靜脈滴注；或選用低分子肝素5000IU，2次／d，腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐丙酮香豆素鈉)2～4mg／d，口服?？鼓煼ǖ拇_切療效還有待進一步評估。第25頁，課件共61頁，創作于2023年2月

(3)其他包括中醫中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復方制劑，以及血管擴張藥(如罌粟堿靜脈滴注，)、擴容藥物(如低分子右旋糖酐)。腦心通、頭痛寧。第26頁，課件共61頁，創作于2023年2月

3.腦保護治療

對頻繁發作的TIA，神經影像學檢查顯示有缺血或腦梗死病灶者，可給予鈣拮抗劑(如尼莫地平、西比靈、奧力保克)腦保護治療。第27頁，課件共61頁，創作于2023年2月

預后

未經治療或治療無效的病例，約1／3發展為腦梗死，1／3繼續發作，1／3可自行緩解。第28頁，課件共61頁，創作于2023年2月三動脈硬化性血栓性腦梗死(cerebralinfarction，CI)第29頁，課件共61頁，創作于2023年2月

1.定義:腦梗死是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。第30頁，課件共61頁，創作于2023年2月第31頁，課件共61頁，創作于2023年2月

2.腦梗塞的病理生理變化:急性缺血性卒中是一個復雜的病理生理過程。腦動脈閉塞所致的缺血中心區，缺血腦組織會迅速產生不可逆損傷，而缺血中心區周圍的腦組織為可逆性腦損傷。Astrup將這一區域定義為缺血半暗帶，最初的概念是缺血后喪失電活動，但能維持膜電位和跨膜離子電位的腦組織。廣義的半暗帶是通過治療干預仍有可能挽救的潛在的可逆性缺血腦組織。確定半暗帶的指標有：（1）局部腦血流量(rCBF)：rCBF<20ml／100g，min神經細胞之間信號傳遞停止，細胞有氧代謝降低，泵功能抑制，神經細胞去極化，無氧酵解產物乳酸增多。血流低于10ml/100g’min，ATP合成停止，泵衰竭，組織壞死。（2）乳酸(1ac)增多：乳酸是人類腦組織缺血性損傷的標志物。(3)DWI﹥PWI的區域為半暗帶。(4)PET范圍大于MRI病灶的部分為半暗帶。臨床上只能根據rCBF水平功能影像學改變和能量代謝變化確定半暗帶的存在與否。第32頁，課件共61頁，創作于2023年2月腦梗塞的病理生理變化

目前認為半暗帶和梗死之間沒有一個明確的界限，而半暗帶并非處于靜止狀態，而是在時間和空間上呈動態變化的過程。腦缺血所引發的一系列級聯反應和多種極其復雜的病理機制介導半暗帶以潛在可逆性缺血逐漸向不可逆腦損傷進展。隨著缺血時間的延長，腦血流量進一步減少，能量代謝逐漸衰竭，導致酸中毒和細胞膜的去極化，鈣離子通過電壓門控鈣通道內流，同時伴有谷氨酸的釋放，谷氨酸多種受體介導的鈣通道，使細胞內鈣離子進一步升高，最終使半暗帶缺血損傷成為不可逆，任何治療不再有效。因此，缺血半暗帶變為不可逆損傷腦組織的時間界限就是“治療時間窗”。

第33頁，課件共61頁，創作于2023年2月

3.診斷：（1）明確是否是腦梗死：頭顱CT和/或MRI可確診。（2）鑒別診斷：區別于腦腫瘤、暈厥、癲癇、慢性硬膜下血腫。（3）尋找腦梗死的危險因素：主要包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、頸動脈狹窄、高脂血癥等。第34頁，課件共61頁，創作于2023年2月

①血栓形成性梗死的診斷線索：

ⅰ發病年齡多較高

ⅱ多有動脈硬化及高血壓

ⅲ發病前可有TIAⅳ安靜休息時發病較多

ⅴ癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重

ⅵ多數病人意識清楚，偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯

ⅶCT早期多正常，24-48小時后出現低密度灶第35頁，課件共61頁，創作于2023年2月

②

栓塞性梗死診斷線索包括：

ⅰ突然起病，癥狀迅速到達高峰、出現意識改變。

ⅱ病史上有風濕性心臟病或急性心梗的歷史

ⅲ心電圖表明有心房纖顫

ⅳ頸動脈和主動脈超聲發現有不穩定斑塊

ⅴTCD栓子檢測見腦血流中有過量栓子存在在早期或超早期CT表現為病灶側的大腦溝回平坦或腦溝、腦回消失，雙側不對稱；灰白質界限不清；大腦中動脈迂曲發白三個特征。結合心電圖心房纖顫、肢體功能的癱軟、意識改變容易診斷。第36頁，課件共61頁，創作于2023年2月24小時后腦栓塞CT表現第37頁，課件共61頁，創作于2023年2月

③腔隙性梗死：指發生在大腦深部的小型軟化灶，直徑多為3-4毫米，小者可為0.2毫米，大者可達15-20毫米。主要為大腦深部深穿支的血管缺血、形成小部位的軟化、壞死、囊泡形成。絕大多數分布在殼核、尾狀核、丘腦、腦室旁白質，也見于橋腦、小腦，但大腦皮層少見。多與高血壓有關，其預后最好。臨床表現有如下類型：單純運動障礙型，單純感覺障礙型，混合型，共濟失調偏癱型，手笨拙吶吃綜合癥，無癥狀型。第38頁，課件共61頁，創作于2023年2月

④分水嶺梗死的診斷線索：

ⅰ病史中有全身血壓下降的佐證

ⅱ由坐位或臥位變為直立位時起病

ⅲ病史中反復一過性黑矇

ⅳ頸動脈檢查發現有高度狹窄

ⅴ影象學上發現符合分水嶺梗死的表現⑤其它病因：動脈壁的炎癥，還可見于先天性血管畸形、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態等。第39頁，課件共61頁，創作于2023年2月

4.治療：一般治療（1）保持呼吸道通暢。（2）合理使用降壓藥，在發病三天內一般不用抗高血壓藥。若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。（3）抗感染。（4）糾正血糖。（5）盡快恢復缺血區的腦灌注、即血流重建。阻止血栓擴展、縮小梗塞范圍。控制腦水腫。改善微循環促進側枝循環建立。第40頁，課件共61頁，創作于2023年2月

靜脈溶栓

(1)藥物與劑量:對于急性缺血性梗死發病三小時內無溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內使用人組織型纖溶酶原激活劑（r-PA）或尿激酶UK。重組人組織型纖溶酶原激活劑rt-PA0.9mg/kg，UK100萬～150萬IU。10%靜脈推注大于一分鐘，其余靜脈點滴一小時。

第41頁，課件共61頁，創作于2023年2月(2)適應癥①急性缺血性卒中，肢體癱瘓0-3級②發病3小時內，MRI指導下可延長至6小時③CT掃描未見明顯梗塞灶④血壓在180/110mmHg以下⑤無出血征象和凝血機制障礙

第42頁，課件共61頁，創作于2023年2月

(3)禁忌癥①意識障礙及TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者②兩次降壓治療后仍高于185/110mmHg③CT顯示早期大面積病灶④在過去14天內有大手術或創傷⑤活動性出血或7天內進行過動脈穿刺⑥病史中有血液異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15s.APTT>40s,血小板<100×109/L)第43頁，課件共61頁，創作于2023年2月

(4)治療方法

UK：0.9%鹽水100mL+UK100萬～150萬IU，靜脈點滴1小時。監測神經功能變化和出血征象監測血壓及生命體征

24小時后重復CT檢查第44頁，課件共61頁，創作于2023年2月

抗凝治療有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房顫、其它有高危再栓塞危險的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。常用劑量為5000U，每日2次,臍周皮下注射.

第45頁，課件共61頁，創作于2023年2月抗血小板治療同TIA.降纖治療可用類蛇毒制劑，蝮蛇抗栓酶,東菱迪夫(隔日一次，共三次，劑量為10U，5U，5U)。用藥期間需監測PT,APTT及FIB。腦神經保護劑胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂等中藥治療、腦心通、頭痛寧。

第46頁，課件共61頁，創作于2023年2月特殊治療治療根據患者的發病時間、體征表現因時、因病治療。血栓性腦梗塞和大面積腦梗塞2周內不使用血管擴張劑，以免加重腦水腫及引起盜血。腦栓塞在早期24小時內，尚無明顯腦水腫，及時使用血管擴張劑，有利于栓子的遷移及縮小梗塞范圍。如24小時癥狀無緩解，應及時停用，病后2周水腫消退后可繼續使用，促進側枝循環建立。制劑有：罌粟堿、倍他司丁、利多卡因、川芎嗪等。第47頁，課件共61頁，創作于2023年2月特殊治療腔隙性腦梗塞為深穿支血管缺血，梗塞周圍水腫很輕，治療不同于腦栓塞和腦血栓性腦梗塞，積極給予擴血管治療。罌粟堿60-90mg靜滴，7-10天。有助于解痙、擴血管、促進側枝循環建立。腦分水嶺梗塞治療大致同血栓性腦梗塞，但注意適度脫水，以免血容量不足，加重末梢缺血。迅速、及時升壓、、積極擴容治療。第48頁，課件共61頁，創作于2023年2月中醫治療九十年代開始，中藥劑型的改變從湯劑向中藥針劑。膠囊劑的改變是1次很大的發展。在中風病治療中有銀杏達莫、刺五加、燈盞花素、川芎嗪、血塞通、血栓通等應用臨床，在急性期的靜脈輸液治療中發揮了有效的作用。在中風病的中后期的治療中，中醫認為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；治療中風病“治風先治血，血行風自滅”。步長腦心通、頭痛寧膠囊對頭疼、中風病中、后期、中風后遺癥的治療具有較好的療效。同時膠囊劑也解決了長期煎熬中藥的不便。第49頁，課件共61頁，創作于2023年2月研發歷程趙步長教授在創新性地提出“供血不足乃萬病之源”、“腦心同治”兩大醫學理論的同時，結合三十余年實踐經驗，研制發明的防治中風、冠心病良藥—步長腦心通膠囊。第50頁，課件共61頁，創作于2023年2月組

方

科

學----中醫方解：君

黃芪，性味甘溫，能大補元氣，使元氣充盛。方中重用黃芪，發揮益氣活血之效，通過補氣使元氣充盛，達到氣行則血行之功。佐當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、乳沒、雞血藤、桑枝十味活血通絡藥，功效各有特點，共助君、臣藥疏通瘀阻之力。臣水蛭、地龍、全蝎，取其藥性善走，能搜剔絡中之邪、發揮通經透絡之功效。使

桂枝、牛膝。桂枝溫經通脈，促進全方化瘀通絡。牛膝逐瘀血，通經絡，引血下行。兩者共為使藥。第51頁，課件共61頁，創作于2023年2月功能主治---益氣活血、化瘀通絡用于氣虛血滯、脈絡瘀阻證：中風(中經絡)，癥見：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇等。

腦梗塞屬此證候者。胸痹，癥見：心痛、胸悶、心悸、氣短等。

冠心病心絞痛屬此證候者。

第52頁，課件共61頁，創作于2023年2月

特點創新性《腦心同治》理論抗動脈粥樣硬化,保護血管內皮,穩定動脈粥樣硬化斑塊;顯著改善胸痛、胸悶、心悸、氣短，偏癱、肢體麻木、口眼歪斜，舌強語謇等心腦血管疾病臨床癥狀;用于改善生活方式病用于心腦血管疾病的一、二級預防。第53頁，課件共61頁，創作于2023年2月腦心通治療半身不遂、口眼歪斜及舌強語謇等癥療效優于對照組，P<0.01觀察單位：上海中醫藥大學附屬曙光、龍華醫院、復旦大學華山醫院等特點三:（1）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀-----------有效治療中風中醫證候群療效臨床驗證《中西醫結合心腦血管病雜志》2003年第一期第54頁，課件共61頁，創作于2023年2月腦心通治療胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥療效優于對照組，P<0.05觀察單位：中國中醫研究院廣安門醫院、北京中醫藥大學東直門醫院特點三:（2）顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀--------有效改善心絞痛中醫證候群療效臨床驗證第55頁，課件共61頁，創作于2023年2月腦心同治,可用于心腦血管病的一、二級預防有效治療腦中風，防止中風再發生治療冠心病心絞痛，防止心血管事件發生改善臨床癥狀,明顯提高患者生活質量療效確切,不含冰片，無胃腸道反應，臨床使用安全可靠不含燥熱的人參，使用黃芪平和，可以長期服用！總結步長腦