造血干細胞移植進展蘇州大學附屬第一醫院血液科楊明珍吳德沛干細胞的定義干細胞是具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細胞群體。造血干細胞是造血和免疫系統的起源細胞。HSCT的定義指患者骨髓受到侵犯和增殖受到抑制時，將正常或相對正常HSC輸入到患者體內，使患者造血和免疫功能恢復正常或相對正常的一種治療方法。GVLGVHDDonorPatientMobilizationAHSCAllo-HSCTEP...造血干細胞移植歷史回顧1939年，金制劑誘發再障婦女輸注血型相同兄弟的骨髓20世紀50年代，骨髓移植能保護動物死于致死性放療隨后，臨床對一些終末期血液腫瘤患者進行骨髓移植1960年以后，HLA系統的發現及HLA配型技術的發展使骨髓移植進入新階段1965年，第一例異基因骨髓移植獲得成功

Thomas因骨髓移植中的創造性貢獻獲1990年諾貝爾獎目前，全球超過10萬的病人接受各種造血干細胞移植

造血干細胞移植治療疾病的機制以盡可能大的放化療強度殺滅腫瘤細胞腫瘤細胞對放化療有劑量依賴性放化療的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫機制移植物抗腫瘤效應（GVT）

造血干細胞移植的分類移植物類型

骨髓移植

外周干細胞移植臍帶血移植胎肝細胞移植免疫學

自體同基因異基因異種HLA配型

全相合

單倍型相合

血緣關系

親緣

非親緣

預處理強度

清髓標準強度減低強度非清髓

小移植異基因骨髓移植自體骨髓移植適應癥Allo-HSCT惡性血液病：AL,CML,MDS,MM,ML非惡性血液病：

AA,PNH,

急性放射病，重癥地中海貧血，重癥聯合免疫缺陷病等Auto-HSCT惡性血液病：MM,ML,AL,CML實體瘤：乳腺癌卵巢癌小細胞肺癌兒童實體瘤其他造血干細胞移植HLA配型供體選擇移植時機移植方案并發癥的防治人白細胞抗原系統（HLA）組織相容系統HLAⅠHLAⅡHLAⅢHLA—A、B、CHLA—DR、DQ、DO、DN、DP以糖蛋白形式存在于所有有核細胞表面僅存在部分細胞上主要是抗原遞呈細胞如B細胞、DC等HLAⅠ和HLA—DR與移植相關性較大HLA配型技術HLA是人類主要組織相容性抗原復合物（MHC）

編碼HLA的基因位于第6條染色體短臂P21區，包含360萬個堿基，共有224個的基因

HLAⅠ類基因（HLA-A、B、C）HLAⅡ類基因（HLA-DRB1、DQB1、DPB1）對異基因造血干細胞移植影響最大HLA基因具有高度多態性目前為止，已發現的等位基因：HLA-A125個，HLA-B260個，HLA-C225個，HLA-DRB1225個、HLA-DQB140個HLA配型技術和造血干細胞移植HLA的血清學配型（1998年前）HLA的基因學配型（1998年以后）血清學配型相合的患者仍有30%基因學配型不相合

HLA-Ⅰ類基因不合和移植物排斥有關

HLA-Ⅱ類基因不相合和GVHD有關,多個HLA-Ⅰ類位點不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位點都有不合的異基因造血干細胞移植患者長期生存率明顯下降HLA基因位點相合程度和供者選擇根據患者的疾病類型和疾病階段選擇對于低危組，常規化療預期生存時間長的患者，應該選擇HLA基因位點完全相合的供者；處于疾病進展期的高危組患者，常規化療預期生存時間很短，對于這些患者，因為原發病帶來的風險比移植更大，可以選擇1個基因位點不合的供者，甚至1個抗原位點不合、2個基因位點不合的供者。供體的選擇沒有傳染性疾病沒有惡性腫瘤史能耐受采集手術HLA相合的程度年齡CMV的狀態性別種族HLA-A,-B&-DRSerologicallyMatchedPairs

numberofallelemismatchesHLA-A,-B,-C&-DR3+mismatchedloci(n=65)2mismatchedloci(n=172)1mismatchedlocus(n=394)0mismatchedloci(n=791)NationalMarrowDonorProgramP-value<0.0001TheImpactofDonorAgeonOutcome

ofUnrelatedDonorBMTNationalMarrowDonorProgramDonorAgeImpactsSurvivalAfterMatched

orMismatchedUnrelatedDonorBMTNationalMarrowDonorProgramDonorGenderDoesNotAffectSurvivalNationalMarrowDonorProgramChronicGVHDisMoreFrequentWith

MultiparousFemaleDonorsNationalMarrowDonorProgramDonorCMVSerologicStatusDidNotAffectSurvivalinCMVPositiveorNegativeRecipientsNationalMarrowDonorProgram如果多個HLA相合的供體,應選擇

同種族

HLA相合

男性年輕

CMV陰性紅細胞血型一致

造血干細胞移植供者的常規檢查三大常規生化全套肝炎系列、病毒抗體（CMV、EBV、HIV測定）骨髓常規、活檢、染色體檢查血型（ABO、Rh)HLA配型免疫系列胸片、EKG出凝血全套

造血干細胞移植受者的常規檢查三大常規生化全套肝炎系列、病毒抗體（CMV、EBV測定）骨髓常規、活檢、染色體檢查血型（ABO、Rh)HLA配型免疫系列胸片、肺功能、EKG出凝血全套

造血干細胞移植受者的準備五科會診，排除感染及其它疾病五官科皮膚科眼科口腔科婦產科

急性白血病：腰穿、鞘注，預防腦白病人腫瘤標記物的檢測男性患者必要時凍存精液簽訂知情同意書造血干細胞的采集、處理和輸注一、異基因骨髓移植采髓麻醉：連硬或全麻位置：髂后上棘總量：10-20ml/kg受者有核細胞數：2-3×108/kgCD34+細胞數：2×106/kgCFU-GM：2×105/kg異基因骨髓移植

輸髓復核有核細胞數、CD34+細胞數、CFU-GM

細菌學、病毒學檢查輸髓一般在24小時內進行注意監測病人生命體征變化魚精蛋白中和肝素異基因骨髓移植ABO血型不合分為：ABO主要不合：指受者具有與供者紅細胞抗原起反應的紅細胞凝集素。如A、B、ABO，ABA、BABO次要不合：指供者具有與受者紅細胞抗原起反應的紅細胞凝集素。如OA、B、AB，A、BABABO主次均不合：指上述兩種情況同時存在。如AB，BA異基因骨髓移植供受者ABO血型不相合骨髓的處理供受者ABO血型主要不相合骨髓的處理去除供髓中的紅細胞重力離心沉降法血細胞分離機對受者進行血漿置換供受者ABO血型次要不相合的處理測定供髓者凝集素效價，以決定是否去除供髓中的血漿供受者ABO血型主次要均不合骨髓的處理同時采取上述兩種方法

二、異基因外周血造血干細胞的動員和分離動員方案

G-CSF:10μg/kg/d采集時間：應用G-CSF后4-5天采集儀器：血細胞分離機采集細胞數要求有核細胞數>6-8×108/kgCD34+細胞數>2×106/kgCFU-GM>2×105/kg三、自體外周血干細胞移植的動員、分離和凈化動員方案化療+G-CSF采集時間、儀器、采集細胞要求同異基因外周血干細胞移植凍存凈化

CD34+細胞分選單克隆抗體，如美羅華（抗CD20）

藥物，如4-氫過氧環磷酰胺(4-HC)

四、臍血采集、處理和保存臍血來自正常足月分娩胎兒的臍帶和胎盤分離臍血單個核細胞加適量凍存保護劑計算機程控速率（1℃/min)降至-80℃置-196℃液氮長期保存移植時機國際骨髓移植登記處對1989年-1995年108個移植中心進行的sib-alloHSCT進行分析后發現，ANLL患者在獲得完全緩解（CR）直接進行移植和CR接受標準阿糖胞苷或大劑量阿糖胞苷鞏固化療后再進行移植相比，CR后的鞏固治療并不能提高無病生存率（DFS），相反，CR后鞏固治療可能造成嚴重的毒副作用并增加移植相關死亡率。

2004年美國血液學年會中建議高危ANLL患者在CR后應立即進行造血干細胞移植。IBMTR有關ALLallo-HSCT的資料

CR1CR2及CR2以后復發狀態下DFS(%)54±440±320±5復發率(%)25±440±468±7移植時機成人ALL在CR1、兒童ALL在CR2應考慮進行allo-HSCT。移植時機IBMTR有關CMLallo-HSCT的資料

慢性期加速期急變期DFS(%)59±237±517±7復發率(%)16±236±661±112002年美國血液學年會中建議，年齡低于55~65歲CML患者應在慢性期進行allo-HSCT。

自體造血干細胞移植是經過大劑量化療/放療預處理后將預先保存的自身造血干細胞（骨髓和/或外周血造血干細胞）移植到受者體內，使其重建造血和免疫，以達到治療目的的一種治療方法。移植方案ASCT與Allo-SCT的比較

ASCTAllo-SCT

自身干細胞來源正常供者無供者限制復發率低移植年齡放寬（>70Y）長期無病生存率高移植相關死亡率低適應癥廣泛無GVHD治愈的主要方法

移植并發癥少無須體外凈化移植后生活質量好復發率高

供者來源受限無GVL作用

發生GVHD，并發癥多見需冷凍保存干細胞

移植相關死亡率高可能需體外凈化

患者年齡受限

ASCT發展趨勢APBSCT與ABMT比較占絕對優勢（>95%）實體性腫瘤比例高患者年齡限制進一步放寬（>70歲）移植相關死亡率低<1~5%，適應癥增加清髓性方案目的：最大程度地殺滅白血病細胞及腫瘤細胞（對白血病及惡性腫瘤而言），抑制機體的免疫功能以減輕受者對植入造血干細胞的排斥反應，以利造血干細胞的順利植入，使受者骨髓龕騰空，以利造血干細胞的“歸巢”和植入。異基因造血干細胞移植清髓性方案經典預處理方案

Bu1mg/kg/q6hCY50mg/kg/dBu-CY-7,-6,-5,-4d-5,-4,-3,-2d

總劑量16mg/kg總劑量200mg/kg改良Bu-CY同上CY60mg/kg/d-3,-2d

總劑量120mg/kgTBI-CYTBI200cGY，BidCY60mg/kg/d-3,-2,-1d-5,-4d

總劑量12GY總劑量120mg/kg減低強度的預處理方案強度低于經典方案，但需移植才能恢復造血而且為完全供體嵌合

移植排斥后發生延遲性造血不良減低強度的預處理方案TBI+FludaTBI2Gy0dFluda30mg/m2/d-4,-3,-2dFluda+Bu±ATG

Fludarabine30mg/m2/d-10---5dBusulfan4mg/kgq6h-6,-5dATG10mg/kg/d-4,-3,-2,-1d非清髓方案目的：抑制受者的免疫功能使移植物不被排斥，而不是要完全清除受者骨髓造血細胞和惡性腫瘤細胞。在移植后一定時間內再回輸供者淋巴細胞，使混合嵌合體逐漸變成完全嵌合體從而發揮移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）作用，藉GVL效應清除體內殘存的白血病細胞。非清髓預處理方案

應具備兩點：1.未徹底清除宿主造血細胞，不經移植亦能恢復自身造血（<28天）2.應能達到混合嵌合體（如移植排斥，應能恢復自身造血）清髓性與非清髓的主要特點項目清髓性（AST）非清髓性（NST）移植后治療GVHD預防GVHD預防DSI/DLI預處理方案細胞毒殺滅強，致死性，

TBI≥10GY等免疫抑制弱細胞毒治療弱，非致死性，

AST的1/10-1/5免疫抑制強：ATG、Flud等植入模式完全植入混合完全植入/完全植入并發癥和安全性多、重(GVHD、IP等)，年齡和疾病限制等輕、少、存活質量高無年齡和疾病限制等殺滅腫瘤機制放化療等細胞毒殺滅為主GVL/GVTGVL/GVT為主放化療等細胞毒殺滅等非清髓性方案1

Fludarabine 30mg/m2.divgtt×6d-10dto-5dbeforeHSCT

Busulphan 4mg/kgpo×2d-6dto-5dbeforeHSCTATG 10mg/kgivgtt×4d-4dto-1dbeforeHSCT非清髓性方案2TBI200cGy

Fludara30mg/m2.d-1×3dGraft-versus-hostdiseaseafternonmyeloablativeversusconventionalhematopoieticstemcelltransplantation(Seattle)NonablativeHSCTn=44,medianages,56yearsAbalativeHSCTn=52,medianages,54yearsNonablativeregimen:TBI2Gyn=6TBI2Gy+Fludarabine30mg/m23dn=38Ablativeregimen:

busulfan4mg/kg4d+Fludarabine30mg/m24dn=13

busulfan4mg/kg

4d+CTX60mg/kg2dn=32CTX60mg/kg2d+TBI12Gyn=7Blood2003,102:756-762Related-donortransplantationUnrelated-donortransplantationCumulativeincidencesofacuteandextensivechronicGVHDafternonmyeloablative

conditioningcomparedwithmyeloablative

conditioning.Blood2003,102:756-762n=44n=52P=.04SurvivalafternonmyeloablativeascomparedwithmyeloablativeconditioningBlood2003,102:756-762Nonablativeversusreduced-intensityconditioningregimensinthetreatmentofacutemyeloidleukemiaandhigh-riskmyelodysplasticsyndrome(MDAndersonCancerCenter)RegimenNST:[FAI]

fludarabine120mg/m2,cytarabine4g/m2,andidarubicin36mg/m2reduced-intensityregimen:[FM]

fludarabine100to150

mg/m2andmelphalan140or180mg/m2N=94,AML=68,MDS=26FAIn=32,FMn=62Blood,2004;104:865-872OverallsurvivalofpatientsinremissionattransplantationBlood,2004;104:865-872OverallsurvivalofpatientswithactivediseaseattransplantationBlood,2004;104:865-872Cumulativeincidenceofrelapse-relatedandnon–relapse-relatedmortalityBlood,2004;104:865-872P=0.036P=0.029Estimatesofcumulativeincidenceofmortalityat3yearsBlood,2004;104:865-872CumulativeincidenceofGVHD

aGVHD

II-IVIII-IVFM25%11%39%FAI39%19%27%

cGVHDBlood,2004;104:865-872NSTforCML(Israel)

Regimen:fludarabine+busulfan+ATG

N=24(HLA-id.sib=19,MUD=5)

5y-DFS=85%,allinmolecularremission,norelapse

Blood2003;101:441-445DFSProbabilityofcGVHDProbabilityofaGVHDNSTforCML(Israel)Blood2003;101:441-445Nonmyeloablativestemcelltransplantationinadultswithhigh-riskALLmaybeeffectiveinearlybutnotinadvanceddisease(Germany)Leukemia(2002)16,2423–2428Patients’characteristicsbeforefirstNSTandbeforesalvageNSTTransplantprocedureinfirstNSTandinsalvageNSTResultsafterfirstNSTandaftersalvageNSTLeukemia(2002)16,2423–2428Conclusion:NSTisfeasibleinadultswithhighriskALLTransplant-relatedmortalityremainshighOnlypatientstransplantedinCRseemtohavelong-termdiseasefreesurvival.非清髓性預處理方案的適應癥--ASHNST病例選擇的總原則移植物抗腫瘤效應敏感的腫瘤必須在原發病進展前產生GVL效應

NST病例選擇處于緩解期的高危AML

惰性腫瘤：CML慢性期、低度惡性淋巴瘤不適合NST的病例原發病進展迅速，如：難治性急性白血病、CML急變對GVL不敏感，如：ALL、高度惡性淋巴瘤單倍型造血干細胞移植異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)是目前治愈惡性血液病最有效的方法之一。理想的供者是健康的HLA相合的血源相關或無關供者,但前者的概率最高也只有30%,后者的概率約為1/10萬,而且尋找無關供者費時、費錢，故理想供者來源的嚴重不足一直是限制廣大患者進行Allo-HSCT治療的巨大障礙。拓寬供者來源,安全有效地進行移植治療已成為當前移植學界研究的熱點之一。事實上，每位患者至少有一位HLA單倍體的父母、兄弟姐妹可以作為供體來進行干細胞移植挽救生命。單倍型造血干細胞移植ABDRabcdABDR

acadbcbdsib#1sib#2sib#3sib#4ParentalsharingABDRabcdABDR

acadsib#1sib#2HomozygousparentHLA單倍型相合造血干細胞移植的成功障礙及解決方案移植成功的障礙目前或潛在的解決方案植入失敗大劑量CD34+細胞移植增強預處理方案的免疫抑制作用嚴重的GVHDT細胞除去共刺激通路阻滯免疫重建延遲過繼細胞免疫治療非異基因活性細胞毒性T細胞的運用GVL下降NK細胞的異基因活性（KIR表型不相合）

克服HLA單倍型相合造血干細胞移植障礙的主要方法：大劑量CD34+細胞移植

大劑量CD34+細胞移植的理論基礎大劑量造血干細胞移植物中具有“否決”細胞（vetocell）,“否決”作用即能破壞特異性針對自身MHC-I類抗原的細胞毒性T細胞前體細胞（CTL-p）增加移植物中造血干細胞量，可加強與宿主體內殘存干細胞競爭力，從而有利于移植物植活大劑量造血干細胞可誘導宿主對移植物的免疫耐受

克服HLA單倍體相合造血干細胞移植障礙的主要方法

供體NK細胞的異基因活性靶細胞表面的MHCI類分子的表達與NK細胞的殺傷敏感性成負相關，表達MHCI類分子可以保護正常細胞免受NK細胞的殺傷，而當靶細胞表面自身MHCI類分子缺失時，則被NK細胞殺傷（“迷失自我”的識別）。人類NK細胞通過KIRs特異性識別三組MHCI類配體。

Blood2002;100:1935-47Long-termoutcomeofpatientswithandwithoutKIRligandincompatibility.(A)Kaplan-Meierestimatesfortheprobabilityofoverallsurvival.(B)Kaplan-Meierestimatesfortheprobabilityofdisease-freesurvival.(C)Cumulativeincidenceestimatesfortheprobabilityofrelapse.(D)Cumulativeincidenceestimatesfortheprobabilityoftransplant-relatedmortality.Blood,2003;102:814-819

overallsurvivaldisease-freesurvivalprobabilityofrelapsetransplant-relatedmortality非遺傳性母本HLA抗原與免疫耐受Occurrenceofgrades2to4GVHDinpatientswhoreceivedbonemarrowfromhaploidenticaldonorsSemin

Hematol,2005,42:104-111Blood,2002,99:1572-1577CurrentOpinioninImmunology2005,17:1-7CellsandmoleculesthatmaycontributetotheNIMAeffect.HLA單倍型相合造血干細胞移植的評價單倍型骨髓移植對于未能找到HLA相合的同胞供者的病人而言是一個可行的選擇盡管臨床經驗有限，最近的數據還是令人鼓舞的大劑量CD34+細胞可使移植物快速植入，在一些T細胞去除的移植中，NK介導的GVL效應可能存在，使復發率下降移植后感染并發癥仍是單倍體造血干細胞移植尚未克服的主要的障礙，最有希望的是過繼細胞免疫治療造血重建的植入證據造血重建植入證據的常規方法紅細胞抗原ABO、Rh等血型抗原白細胞抗原HLA-ⅠⅡⅢ類抗原紅細胞和白細胞同功酶免疫球蛋白同種異型免疫球蛋白譜測定細胞遺傳學分析供受者性別不同可行性染色體檢測

造血重建的植入證據的分子遺傳學分析限制性片段長度多態性分析（RFLP）PCR指紋圖特異的分子探針雜交短串聯重復序列多態性分析——目前最先進最可靠的造血干細胞移植植入檢測方法造血干細胞移植相關并發癥移植后并發癥一、GVHD：急性和慢性二、感染：細菌、真菌、病毒三、出血性膀胱炎四、VOD：輕、中、重五、肺部并發癥：感染性、藥物性、出血性、特發性六、其它：植入失敗、復發移植時CSF的應用集落刺激因子(CSF):G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、巨核細胞生長因子G-CSF和GM-CSF用于①干細胞動員②移植后粒缺期。EPO用于移植后加速紅系恢復。移植后成分血支持要求：

1、CMV陰性的患者輸CMV陰性的成分血。

2、所有血必須照射，減少輸血后GVHD成分：

1、紅細胞

2、血小板指征：

1、血球壓積≤30%，予紅細胞

2、血小板≤1~2×109/L予血小板風險：HBV1/63，000；HCV1/103，000；HIV1/493，000

ABO主要不合(A→O)ABO次要不合（O→B）ABO主次均不合（B→A）輸紅細胞患者型（O）O型（O）O型（O）輸血小板供體型（A）患者型（B）AB型（AB）ABO血型不合移植后成分輸血推薦原則（括號內為舉例說明）粘膜炎和營養支持粘膜炎影響進食影響能量供應TBI和CTX等預處理藥物引起TPN+谷氨酰胺處理1、局部、靜脈止痛藥2、保持口腔衛生3、應用角化形成細胞生長因子支持治療1、膽汁淤積2、食欲恢復延遲導致導致GVHD防治

GVHD是Allo-BMT后的一個極為重要的并發癥，供者和受者的組織相容性復合物抗原性不同是發生GVHD的根本原因，即使供受者間HLA完全相合，還存在次要組織相容性抗原不相合的情況，仍有30%的機會發生嚴重的GVHD。GVHD發病必須具備的條件①移植物中含有免疫活性細胞，即成熟的T細胞；②受者必須表達供者所沒有的組織抗原，主要是白細胞抗原（HLA）；③受者免疫系統已被大量放/化療所破壞，不能產生有效的免疫反應破壞移植物。移植物抗宿主病（GVHD）產生要素和風險因素GVHD移植物中含免疫活性細胞受體表達供體沒有的抗原受體處于免疫抑制狀態供受體HLA不相合年齡性別差異基礎疾病的類型和狀態預處理方案感染組織損傷發生率及后果HLA相合的親緣異基因造血干細胞移植30%-60%HLA相合的無關供者異基因造血干細胞移植:40%-90%與aGVHD直接或間接有關的移植相關死亡率高達50%在長期存活的病人中，仍有60%-80%發生cGVHD

GVHD的分級分類按出現時間分：①急性：

移植后100天內,嚴重程度分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度

②慢性：移植后100天后分為局限型、彌漫型受累程度皮膚(體表面積計算燒傷面積計算表)肝臟血膽紅質umol/l(mg/dl)消化道(成人每天腹瀉量ml)+班丘疹＜25%體表面積34~51(2~3)500~1000++班丘疹占25%~50%體表面積51~103(3~6)1000~1500+++全身紅皮病103~257(6~15)＞1500++++水皰和皮膚剝落＞257腹痛和/或腸梗阻急性GVHD時組織器官受累程度臨床分級皮膚肝臟消化道功能損害Ⅰ(輕)+~++000Ⅱ(中)+~++++++Ⅲ(重)++~+++++~+++++~+++++Ⅳ(極重)++~++++++~++++++~+++++++急性GVHD臨床分級aGVHD的預防增加HLA配型的精確程度藥物經典方法:CsA+MTXGVHD預防的新藥:MMF,FK-506,ATGT細胞去除術體外去T,如:CD34+細胞純化體內去T,如:自殺基因導入選擇性去T,如去除CD8+亞群共刺激通路阻滯

aGVHD的治療甲基強的松龍調整CsA劑量，使其血藥濃度維持在較高水平全環境保護抗感染治療支持治療二線藥物：MMF、ATG、抗CD3單抗、FK-506、舒萊cGVHD的防治預防沒有特異性預防方法最有效的cGVHD的預防方法是有效預防aGVHD,并盡可能減輕aGVHD的發病程度治療交替應用CsA及糖皮質激素,必要時加用CTX、硫唑嘌呤胎盤球蛋白對cGVHD有一定治療作用反應停、青霉胺對cGVHD,特別是皮膚型的cGVHD有一定療效MMF對難治性cGVHD有一定療效,是