醫療核心制度-病歷管理制度一、選擇題【考題1】病歷管理制度是指，為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。根據以上定義，以下哪一個不是最佳選項：[單選題]*A.醫療機構應當建立住院及門、急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制B.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限C.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度D.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯E.建立三級病歷質量管理組織√【考題2】病歷管理制度中的醫療活動全過程包括（）、（）以及（）等整個診療過程。[單選題]*A.門急住院和出院B.門急住院√C.院前急救門和急住院D.門住院出院E.門和急住院和出院出院后隨診【考題3】自2014年1月1日開始施行的《醫療機構病歷管理規定》（國衛醫發〔2013〕31號）中規定，門、急診病歷若是由醫療機構保管的，保存時間自患者就診之日起不少于（）年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。[單選題]*A.1015B.1020C.1030D.1520E.1530√【考題4】醫療機構應當建立完善的病歷管理制度及病歷質量控制指標。臨床各科室應指定（）負責病歷書寫質量控制。[單選題]*A.護士長B.書寫病歷的醫師C.書寫病歷醫師的上級主管醫師D.專人√E.科室副主任醫師醫療管理部門應定期抽查，根據病歷書寫規范要求和質量控制指標進行病歷等級評估，并將檢查結果通報，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監督和定期反饋?！究碱}5】病歷書寫時應當做到的內容。以下哪一個不是最佳選項：[單選題]*A.客觀B.真實C.準確和全面√D.及時E.完整和規范【考題6】醫療機構應建立病歷資料安全管理制度。門、急診病歷：由醫療機構保管的，應在每次診療活動結束后（）內歸檔。[單選題]*A.當日B.首個工作日√C.第二個工作日D.第三個工作日E.第五個工作日【考題7】醫療機構應建立病歷資料安全管理制度。住院病歷：在患者住院期間，由（）統一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區時，應由病區指定的（）?；颊叱鲈汉螅≡翰v由（）或者專（兼）職人員統一保存、管理。[單選題]*A.患者或代理人專門人員負責攜帶和保管病案管理部門B.病案管理部門專門人員負責攜帶和保管病案管理部門C.所在病區專門人員負責攜帶和保管病案管理部門√D.所在病區病案管理專職人員攜帶和保管病案管理部門【考題8】病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求：病歷內容的記錄應規范、準確，盡量避免修改。紙質病歷在書寫中若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用：（）等方法抹去原來的字跡。[單選題]*A.刀刮B.涂黑C.紅字覆蓋D.用雙橫線標示√E.膠貼【考題9】醫務人員修改住院電子病歷時，系統應當進行：以下那一項不是最佳選擇：[單選題]*A.身份識別B.保存歷次修改痕跡C.標記準確的修改時間D.修改人信息E.審核人信息√【考題10】醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門、急診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態，無紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。根據以上表述，請判斷以下哪一個不是最佳選項：[單選題]*A.可以無紙化保存B.可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存C.可以繼續使用紙質病歷，但不可以單獨保存D.不可以繼續使用和保存紙質病歷√E.可以繼續使用、保存紙質病歷【考題11】病歷無紙化的實施，包括醫療機構傳統的紙質病歷改為電子病歷系統和電子病歷無紙化保存.國家一直推行電子病歷系統，應當作為醫療機構管理的發展方向。對于電子病歷系統，醫療機構應明確以下內容。以下那一項不是最佳選擇：[單選題]*A.電子病歷與打印病歷B.可靠電子簽名C.電子病歷中電子簽名的認證方式D.醫療機構使用用戶名認證方式√E.密碼的認證方式12.入院記錄入院后（）內完成；首次病程記錄要求在入院（）內完成。（）[單選題]*A.24小時24小時B.24小時8小時√C.48小時24小時D.48小時12小時13.所有病歷書寫根據衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，以及浙江省（）《病歷書寫規定》要求進行書寫。[單選題]*A.2013版B.2014版√C.2015版D.2016版14.出院記錄出院后內，住院醫師必須完成。須有主治醫師簽名，內完整的病案歸入病案檔案室。（）[單選題]*A.24小時48小時B.24小時72小時C.24小時一周內√D.48小時15天內15.關于病歷書寫制度，下列說法錯誤的是（）[單選題]*A.24小時48小時B.24小時72小時√C.24小時.一周內D.48小時15天內16.關于病歷書寫制度，下列說法有誤的是（）[單選題]*A.簽名需使用碳素墨水或藍黑墨水書寫。B.非手術病人住院后48小時內應有談話記錄?！藽.術后24小時內完成手術記錄。D.出院診斷的疾病名稱應按國際疾病分類（ICD-10）標準完整書寫，使用中文全稱，注意主次診斷次序，不能用外文縮寫或中文簡稱。17.根據病歷書寫制度，下列說法正確的是（）[單選題]*A.門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、聯系電話、藥物過敏史等項目。√B.留觀病歷應由急診值班醫師在交接班時完成。C.留觀病人病程記錄應每半天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的病員應隨時記錄。D.門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診后2小時內完成。18.病歷質控小組工作職責為（）等。[單選題]*A.按照中華人民共和國衛生計生委關于病歷規范的要求，及浙江省衛生計生委病歷質控中心的要求，針對本院門急診、留觀病歷及住院病歷的書寫情況，指導開展管理質控工作。B.指導院科兩級質控人員，按照病歷質控要求，定期檢查運行病歷及歸檔病歷。C.指導臨床、護理專職質控人員的工作，對運行病歷及檔案病歷檢查中發現的問題，及時分析原因，探尋解決辦法。D.以上都是√19.下列關于病案管理制度，說法錯誤的是（）[單選題]*A.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防盜、防蟲等工作。B.調用病案時，由病案保管人員負責提供和歸檔，非專管人員不得擅自進入病案庫房。C.每月病歷必須在次月初10日內錄入病案信息系統，以保證月統計報表的編制和病案的計算機查詢。D.病案室在整理歸檔病歷過程中發現病歷不完整和填寫錯誤的，病案管理人員逐一登記，并通知病區醫務人員在次月10日前到病案室完成補充和糾正，并交由所在科室備案?！?0.下列哪些人群可以查詢患者病歷。（）[單選題]*A.為患者提供診療服務的醫務人員√B.病案管理人員C.醫療管理人員D.病人家屬21.下列關于病案借閱制度，說法錯誤的是（）[單選題]*A.查閱病案，應在病案室內閱讀和摘錄，任何人不得將病案擅自攜帶出室。B.病區醫師需調用再入院病人病案的，由病區經管醫師通知病案室，病案室將病案送到所在科室后由該經管醫師（或委托護理部人員）簽字借用，所借病案在該病人出院時連同新病歷一起歸還病案室，并由病案室簽字注銷。C.因科研、撰寫論文需查閱大批病案，須按醫院有關科研管理規定，填寫科研申請單，報所在科室審核后經科教科批準，由病案室統籌安排，分批查閱。所有病案應在病案室查閱，申請批準后可帶出室外。√D.病案室發現再入院病案未及時歸還的，應及時通知借閱病區。22.所有復印的病歷均需登記，登記內容為復印日期、病歷號、復印理由、復印內容、審批部門、、復印的病歷資料經申請人核對后加蓋證明印記。（）[單選題]*A.復印人簽名申請復印的憑證原件B.復印人和經辦人雙簽名申請復印的憑證原件C.復印人和經辦人雙簽名申請復印的憑證原件和復印件備案√D.復印人簽名申請復印的憑證原件和復印件備案23.下列人員提出復印住院病歷申請時，提供的有關材料不符合要求的是（）[單選題]*A.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。B.申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。C.申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料。D.申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書?！?4.根據病案管理制度，下列說法錯誤的是（）[單選題]*A.病案是患者住院期間全部醫療、護理及其他資料的案卷，屬患者的隱私及保密資料，任何用戶應對病案的內容應加以保密，嚴禁以任何方式泄密。B.住院病歷中的體溫單、醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、術后病程錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄等可以按規定復印?！藽.影像病案的用戶由醫務科根據醫療、教學、科研的實際需要確定后由信息科給予安裝使用。D.影像病案再入院病案的借閱天數為3天，科研或撰寫論文病案的借閱天數為15天，系統在到達規定時間后自動收回。25.書寫病歷限于下列人員（）.[單選題]*A.患者醫療小組成員B.因執行工作職責而需要在病歷中作記錄的醫務人員，如值班醫生、護士等C.在上級醫生或其他醫務人員指導下的實習醫生D.以上都是√測驗1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的（）等資料的總和。[多選題]*A.圖表√B.切片√C.符號√D.文字√E.影像√2、普通出院病歷應當在患者出院后多少（）工作日內完成歸檔？《病歷管理制度》[單選題]*A.5天B.7天C.3天√D.10天3、醫療機構住院科室應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后（）小時內歸入或者錄入住院病歷？《病歷管理制度》[單選題]*A.12小時B.24小時√C.6小時D.48小時4、門（急）診病歷由醫院保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年?《病歷管理制度》[單選題]*A.10年B.15年√C.20年D.30年5、住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年?《病歷管理制度》[單選題]*A.10年B.15年C.20年D.30年√6、根據病歷資料安全管理制度要求，醫院應當嚴格做好病歷管理相關事宜，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁（）病歷。[多選題]*A.偽造√B.竊取√C.搶奪√D.隱匿√E.銷毀√7、死亡病歷在患者死亡后（）日內歸檔。《病歷管理制度》[單選題]*A.3B.5C.7√D.108、病歷管理制度基本要求（）：[多選題]*A.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制?！藼.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。