拔牙及各種齒槽手術知情同意書1、患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業： ，住址： 2、主訴：3、既往史：有無心功能ni-w或端坐呼吸、發紺、頸v怒張、下肢浮腫□近期有無肌梗死病史□近期心絞病是否頻繁□心臟病合并高血壓□是否貧血□是否白血病□有無原發性血小板減小紫癜□平時出血能否自凝□有無糖尿病□有無甲狀腺菌能亢進病□有無腎臟疾病□有無肝炎□就否妊娠□是否月經期□是否有藥物敏史□是否有拔牙史□是否有癲癇病□全身狀況：T P R BP4、檢查：5、診斷：6、處理：7、其他檢查： 同志，經醫生檢查診斷為 應拔牙，拔牙時可能出現麻醉藥物過敏及麻醉意外，暈厥，注射后產生血肝及耳部出血、牙拆、牙根根入上額竇、出血、感染、水腫疼痛、口唇麻木、暫時性面癱等并發癥，高血壓、心臟病患者偶爾可能出現病情變化導致嚴重并發癥（如顱內出血、心臟驟停等），如出現上述情況，除醫生積極處理外，請您表示理解予以配合治療，謝謝合作！患者簽名： 日期： 患者無法簽字，授權家屬（代理人）簽名： 聯系電話： 醫生：年月日根管治療知情同意書根管治療知情同意書醫生：醫生：年月日干髓治療知情同意書干髓治療知情同意書醫生：醫生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業： ，住址： 患者，經醫生檢查診斷為 ，應作干髓治療現將手術中及手術后可能發的不良反應及并發癥告知您。1、治療時可能出現麻醉藥物引起暈厥，過敏及麻醉意外，注射后產生血腫及注射后耳道出血，請予以理解及配合治療。2、干髓治療封失活劑時，個別人可能會產生過敏反應：出現蕁麻疹癥狀，如出現過敏癥及時到醫院就診。3、干髓治療只適用于牙髓病變，不適用于根尖感染的牙齒，它是通過藥物清除部分感染（牙神經）組織，達到減輕患牙疼痛的目的。4、在用藥清除感染的牙髓組織時，可能會產生疼痛，也可能出現一次封藥不能完全解決疼痛，醫生需要再次封藥等問題，這屬于治療中的正常反應，請患者朋友一定要給予理解與配合。5、作牙髓去痛處理后如疼痛癥狀消除，就可用材料充填，干髓治療時間一般比根管治療時間短。6、干髓治療有時根髓不能完全失活，因而有可能再次出現疼痛，發疼時間長短不一。因此建議改作根管治療術（治療費另計）。如不能根管治療的患者（根彎曲、根管鈣化等）建議拔除（手術費另計）。7、經干髓治療后的牙齒，由于去除了部分牙髓組織，從而脆性增加，易于出現冠破裂及根折現象，因此完成治療后的牙齒最好及時進行全冠修復（如烤瓷、鋼冠等另計費）盡量避免牙齒破裂，否則一切后果自負。患者簽名： 日期： 患者無法簽字，授權家屬（代理人）簽名： 聯系電話： 患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業： ，住址： 患者，經醫生檢查診斷為 ，應作根管治療，現將手術中及手術后可能發生的不良反應及并發癥告知您。1、治療時可能出現麻醉藥物引起暈厥，過敏及麻醉意外，注射后產生血腫及注射后耳道出血，請予以理解及配合治療。2、失活神經時個別人可能會產生過敏反應或出現蕁麻疹等，請及時到醫院就診。3、根管治療是治療牙髓及牙根病變，保留患牙最徹底有效的（或者稱為最好的）治療方法，它是通過徹底清除存留在牙根中的殘余壞死牙髓組織，達到保存患牙的目4、根管治療前常須用藥物作牙髓去痛處理，在封藥過程中可能會產生疼痛，也可能出現一次封藥不能完全解決疼痛，醫生需要再次封藥等問題，這屬于治療中的正常反應，請患者朋友一定要給予以理解和配合。5、作牙髓去痛處理后，還須用器械去除根管中感染物質以及用藥物徹底殺滅牙根中的細菌，并作特殊材料將根管封閉起來，以免以后炎癥復發，這需要分次進行，所以根管治療需要多次就診才能完成（平均為4次，因個人對治療用藥的反應存在差異，有少數人需要更長的時間）。6、去除牙根內感染物質以及堵塞牙根的時候，.可能產生局部腫脹，疼痛等癥狀（當然這是較為少見的）。為此，患者應有一定心理準備，如出現上述癥狀請及時復診并在醫生的指導下對癥治療。7、遇到極細小或彎曲的根管，根管治療器械可能折斷在根管中（多數情況下不影響治療效果），經根管治療的牙，由于無牙髓組織供給營養，脆性增加，有可能在治療期間部份或全部折裂，這時醫生會根據具體情況作出相應的處理。如上述情況，請患者表示理解和配合。8、為確保治療質量，常需照片3張或更多。9、經根管治療后的牙，由于去除了牙髓組織，失去營養來源后而脆性增加，易于出現折裂，因此完成根管治療的牙齒，最好及時進行全冠修復（即在患牙上做金屬或烤瓷冠將其冠保護起來），盡量避免牙冠折裂（全冠修復另計費）。10、如根管治療失敗應予以拔除（拔除手術另計費）。如你對以上事項表示充分理解，并同意接受根管治療，請簽備。患者簽名： 日期： 患者無法簽字，授權家屬（代理人）簽名： 聯系電話： 烤瓷冠（橋）修復知情同意書烤瓷冠（橋）修復知情同意書醫生：醫生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業： ，住址： 患者，為了使你更加了解烤瓷修復體和配戴烤瓷修復體，請務必了解以下內容：1、牙體：①牙缺損情況②牙色 ③牙排列情況：擁擠反頜 深覆頜 缺失 其它 。2、有無牙髓癥狀 3、牙周情況：①牙周紅腫 ②牙齦退縮 ③牙周袋深度：唇頰面 _舌面 近中面_ ④松動 魚牙片檢查：牙槽骨吸收情況 一、修復目的：修復牙體缺損 覆蓋變色牙 改善牙排列 失牙修復 其它 二、烤瓷修復設計：金屬烤瓷冠 樁_核烤瓷冠 烤_瓷橋 其_它 三、修復中可能出現以下情況：如有此情況發生，除醫生積極處理外，還必須得到你的理解。1、烤瓷冠修復是一種美容修復體，為了使制作成的烤瓷冠顏色有層次，更近似真芽一般需要磨除較多牙體組織。因此，活髓牙牙體制備時，需要麻醉，麻醉藥物可能引起暈厥，及麻醉意外，注射后產生血腫。在注射麻藥時有過敏體質者可能出現麻藥過敏反應。2、制備牙體過程中牙齦有可能充血或輕微紅腫。3、制備牙體時，因磨除的牙體組織較多，特別在改善錯位牙的排列或牙髓解剖有變異時，備牙可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及備牙中的各種物理因素可能引發牙髓炎，遇到這些情況時患牙必須在接受牙髓治療后方能繼續制作修復。4、與醫生一同選好烤瓷冠的顏色。但由于多種原因，如制備牙體時不能磨除足夠牙體組織，使制作出的烤瓷層較薄，烤瓷修復體的顏色可能與比色板有一定出入，請您一定理解。5、在配戴暫時冠的過程中，請勿進食過熱、過冷、過硬食物，避免引發牙髓炎、尖周炎，甚至牙齒折裂現象，對冷熱有過敏現象者，應及時復診。6、由于患者拖延時間未及時復診，導致牙齒位置改變，使制作好的烤瓷冠不能戴入者，重做費用自付。7、烤瓷冠雖然硬度大、舒適美觀能較大程度的恢復咀嚼功能，但與天然牙之間仍存在一定差距。為了延長烤瓷冠的使用壽命，請不用前牙烤瓷冠撕咬或啃較硬食物，勿用后牙烤瓷冠咀嚼過硬或韌性過大的食物。8、普通烤瓷冠為鎳鉻合金制作成的底冠，其金屬耐腐蝕性能差，時間長個別患者可能出現齦緣牙菌斑堆積，牙齦發炎，發黑，如出現此現象，建議患者重作貴金屬類烤瓷