多囊卵巢綜合癥的辨治體會第1頁，課件共44頁，創作于2023年2月內容提要PCOS的診斷標準2PCOS的中醫治療4PCOS的定義與臨床特點31PCOS的中醫分型33病案舉例35第2頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的定義PCOS是常見的婦科內分泌疾病，以長期無排卵和高雄激素血癥為基本特征，普遍存在胰島素抵抗，臨床變現異質性，約50%的PCOS患者超重或肥胖。育齡婦女中患病率：5-10%。無排卵性不育發病率：30-60%代謝綜合征患病率高于正常人群：4-11倍。第3頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS臨床表現雄激素過多癥卵巢多囊樣改變胰島素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障礙胰島素抵抗與代謝綜合征：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中。子宮內膜癌第4頁，課件共44頁，創作于2023年2月雄激素過多癥：多毛（雄激素依賴性體毛即性毛）前壁部位的毛發與性激素無關、上唇、頦部、胸腹部）痤瘡40%脫發存在高雄素血癥。第5頁，課件共44頁，創作于2023年2月卵巢多囊樣改變：B超的特征：卵巢體積增大、卵泡數量增多、卵巢間質面積增大、回聲增強，卵巢間質血流豐富。第6頁，課件共44頁，創作于2023年2月第7頁，課件共44頁，創作于2023年2月第8頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS臨床特點四性三多二難：四性：癥狀復雜性：癥狀多變，時隱時現，妊娠率低，流產率高病情隱匿性病程長期性治療難治性三多：病因：多因性發病：多發性病系：多態性：生殖內分泌紊亂、代謝異常疾病、生殖健康、身心健康。二難：病勢難控性病局難料性第9頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS臨床特點具有遺傳趨勢：高度的家族聚集性常染色體顯性遺傳母親：月經不調多毛父親：早禿高血壓糖尿病第10頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的診斷標準我國現行的PCOS標準:疑似PCOS:月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷的必須條件。另外符合下列2項中的1項：1.高雄激素的臨床表現或者高雄激素血癥。2。超聲表現PCO.排除標準：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。第11頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的診斷標準分型：有無肥胖和中心性肥胖有糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征第12頁，課件共44頁，創作于2023年2月肥胖和中心性肥胖BMI指數：常用的肥胖診斷指標。體質指數（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m）

WHO標準 亞洲標準 中國標準 相關疾病發病危險性偏瘦 <18.5 低（但其它疾病危險性增加）正常 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 平均水平超重 ≥25 ≥23 ≥24

偏胖 25.0～29.9 23～24.9 24～27.9 增加肥胖 30.0～34.9 25～29.9 ≥28 中度增加重度肥胖 35.0～39.9 ≥30 —— 嚴重增加極重度肥胖 ≥40.0 非常嚴重增加最理想的體重指數是22。BMI指數：常用的肥胖診斷指標第13頁，課件共44頁，創作于2023年2月肥胖和中心性肥胖腰臀比腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標。腰圍是取被測者髂前上嵴和第十二肋下緣連線中點，水平位繞腹一周，皮尺應緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1cm。臀圍為經臀部最隆起部位測得身體水平周徑。女性得數在0.85以下，男性得數不大于0.9，就說明在健康范圍內。男性腰臀比>1.0,女性腰臀比>0.85,為腹部脂肪堆積。第14頁，課件共44頁，創作于2023年2月代謝綜合征(MS)代謝綜合征(MS)是指以胰島素抵抗為核心的多種代謝異常集聚。WHO對MS的工作定義(1999)首先須具備糖耐量或空腹血糖異常(IGT或IFG)或糖尿病；胰島素抵抗還需包括以下2個及2個以上表現：高血壓(≥140/90mmHg)高甘油三脂(≥1.7mmol/L：和／或低HDL-C（男性<0.9mmol/L：女性<l.Ommol/L）；中心性肥胖（腰／臀比：男性>0.90，女性>0.85；和／或BMI>30）；微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30ng/g）。第15頁，課件共44頁，創作于2023年2月代謝綜合征(MS)中華醫學會糖尿病分會(CDS)建議MS診斷標準：具備以下4項組成成分中的3項或全部者：1．超重和／或肥胖BMI≥25kg/m22．高血糖FBG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)，己確認糖尿病并治療者：3．高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認高血壓并治療者；4。血脂紊亂：空腹TG≥1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl)，女性<l.Ommol/L(39mg/dl).第16頁，課件共44頁，創作于2023年2月胰島素抵抗胰島素抵抗

經典定義：正常劑量的胰島素產生低于生物學效應的一種狀態。可以將胰島素抵抗理解為胰島素“貶值”，也就是說胰島素生理功能（如胰島素降血糖的能力）在下降，不能發揮應有的生物學效應。簡易指標：HOMA-IR（穩態模型的胰島素抵抗指數）：FINS(mIU/L)xFPG(mmol/L)/22.5（上海紅房子1.66，廣東1.47）FINS（空腹胰島素）上述指標觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時狀態，較難分析胰島β細胞衰竭程度第17頁，課件共44頁，創作于2023年2月胰島素抵抗胰島素釋放試驗：50g葡萄糖粉，分別于0、30、60、120、180分鐘抽血檢測血漿胰島素值，一般平行檢測血糖值。只測空腹血糖和空腹胰島素：觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時狀態，無法分析B細胞功能狀態.只測空腹、服糖后2小時的血糖和血胰島素：無法知道胰島素分泌延時的高峰時間測空腹、服糖后1、2、3小時的血糖和血胰島素：無法察胰島素的早期分泌缺陷用饅頭餐代替葡萄糖：對胰島素早期分泌刺激不敏感只測胰島素不測血糖：無法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度第18頁，課件共44頁，創作于2023年2月胰島素釋放試驗正常人糖負荷胰島素釋放曲線00.5123小時胰島素8-15空腹的5-10倍恢復到空腹mIU/ml血糖<6.1<11.13.3-7.7mmol/L第19頁，課件共44頁，創作于2023年2月葡萄糖耐量試驗OGTT附：（2011-7-1由國家衛生部發布，于2011-12-1實施，本標準規定了妊娠期糖尿病的篩查和診斷。）葡萄糖耐量試驗OGTT：進行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最遲不超過上午9時）。試驗前連續3d正常體力活動、正常飲食，每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。

檢查方法：先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內服完）再分別測服糖后1h,2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口開始記時）。葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值

75gOGTT的正常值：空腹＜5.1mmol/L，服糖后1h＜10.0mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L,其中任何一項血糖值異常者應診斷為GDM第20頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS患者的妊娠并發癥

早期自然流產的發生率：20%~50%IVF-ET早期流產率：20%~35%妊娠期糖尿病妊娠期高血壓早產等第21頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS患者流產率增高原因常見的自然流產原因：與該病有關的特殊病理：1.血漿黃體生成激素(luteinizinghormone，LH)水平的升高2.高雄激素血癥3.胰島素抵抗4.纖溶機制受損5.治療不孕癥時所采用的各種治療手段第22頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS患者流產率增高原因影響的環節：1.PCOS可能影響卵母細胞和胚胎質量2.PCOS可能出現子宮內膜容受性下降影響3.早孕母胎界面微血栓形成，導致胎兒血供不足，造成滋養細胞生長阻礙而流產。4.不孕治療對PCOS患者妊娠結局的影響第23頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS患者流產率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丟失的原因：1.GDM2.妊娠期高血壓疾病、子癇前期3.多胎妊娠4.生產低體質量兒。子癇前期和GDM是最常見的PCOS妊娠并發癥，可能引起PCOS患者發生晚期妊娠丟失，但其機制目前尚不明確。第24頁，課件共44頁，創作于2023年2月預防PCOS患者妊娠丟失的措施基礎治療：針對PCOS患者月經失調、雄激素過多癥、胰島素抵抗及肥胖、糖尿病的治療。包括：1.控制月經周期2.降雄激素3.降胰島素4.控制體重

5.積極治療孕前糖尿病第25頁，課件共44頁，創作于2023年2月預防PCOS患者妊娠丟失的措施

其他治療：注意血栓前狀態：存在纖溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成傾向，可行D-二聚體的檢測，并給予低分子肝素治療。第26頁，課件共44頁，創作于2023年2月預防PCOS患者妊娠丟失的措施

PCOS患者接受ART后流產的預防策略1.促排卵預處理：口服避孕藥和胰島素增敏劑2.選擇合適的卵巢刺激方案、取卵時機及黃體支持3.使用促性腺激素釋放激素拮抗劑gnrha抑制垂體分泌LH后，PCOS的流產率有下降趨勢第27頁，課件共44頁，創作于2023年2月預防PCOS患者妊娠丟失的措施積極預防妊娠并發癥妊娠GDM孕產婦容易并發妊娠期高血壓,羊水異常，最嚴重的并發癥為酮癥酸中毒應早期正確診斷和控制GDM隨訪隨治子癇前期、巨大胎兒、早產等不良妊娠結局水平的發生。第28頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的中醫辨證治療

辨證論治

按照月經病的辨證,抓住月經的期、量、色、質和全身癥狀加以辨證，區分寒熱虛實第29頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的中醫辨證治療中醫病名：閉經、月經后期、不孕、崩漏、癥瘕等等第30頁，課件共44頁，創作于2023年2月分型證治腎虛型：月經失調或閉經，不孕，腰膝酸痛。偏腎陽虛者，可見身冷肢逆，大便不堅，小便清長。舌質稍淡，苔薄白，脈沉細。偏陰虛者，可見五心煩熱，口干便秘。舌質紅，苔少，脈細數。腎陽虛證—治法：溫腎助陽。方藥：右歸丸（《景岳全書》）、溫胞飲《傅青主女科》加減。巴戟天、菟絲子、肉桂、杜仲、白術、山藥、山萸肉、甘草。中成藥：暖宮孕子丸、女金丸等。腎陰虛者，治法：滋陰補腎。方藥：左歸丸（《景岳全書》）育陰湯《百靈婦科》加減。熟地、山藥、續斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠。中成藥：調經種子丸第31頁，課件共44頁，創作于2023年2月分型證治血熱型：月經量少或閉經，不孕，口苦咽干，乳脹脅痛，性躁心煩，多毛或痤瘡，大便干結，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數。治宜：抑肝清熱，涼血調沖。方藥：龍膽瀉肝湯（《醫宗金鑒》）、抑亢湯第32頁，課件共44頁，創作于2023年2月分型證治痰阻型：月經稀少或閉經，多毛，肥胖不孕，白帶多，痰多胸悶，大便稀溏。舌淡苔膩，脈滑。治法：化痰除濕，通絡調經。方藥：蒼附導痰丸《葉天士女科診治秘方》、礞石滾痰丸、啟宮丸。經期：芎歸二陳湯《丹溪心法》加減。陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當歸、巴戟天、杜仲、丹參、生山楂。第33頁，課件共44頁，創作于2023年2月分型證治血瘀型：月經后期、量少，經行有塊，甚則經閉不孕；精神抑郁，情懷不暢，煩躁易怒，面額痤瘡，性毛較濃，可見頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺部位出現灰褐色色素沉著，脅肋脹滿，或胸脅滿痛、乳房脹痛，乳暈周毛較長；舌暗紅，有瘀點或瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，祛瘀通經。方藥：膈下逐瘀湯《醫林改錯》、桃紅四物湯、大黃蟅蟲丸第34頁，課件共44頁，創作于2023年2月PCOS的中醫辨證治療現代研究：1.肝郁與高雄：高雄在肝郁型PCOS患者中表現明顯。同時肝郁證與PCOS患者的PRL的水平密切相關。2.腎陽虛與高LH：高LH水平在腎陽虛型中表現最突出。3.脾虛痰濕與糖脂代謝異常：在以脾虛為主證或夾雜痰濕為患的PCOS患者中表現顯著于其他證型；表現為肥胖（BMI及WHR異常），在實驗室表現為空腹胰島素（FINS）、HOMA-IRI及血脂異常。第35頁，課件共44頁，創作于2023年2月孕前及孕后PCOS的中醫辨證治療具有降脂降糖作用的中藥1.玉米須：玉米須是玉米的干燥花絲和柱頭；藥物有效成分較多，主要含有黃酮類、多糖類、甾醇類、皂苷類、生物堿類、有機酸類、烷烴類、氨基酸等。藥理作用廣泛而確切，主要有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、降血壓、降血糖、降血脂、保肝利膽、利尿排石等作用。第36頁，課件共44頁，創作于2023年2月孕前及孕后PCOS的中醫辨證治療具有降脂作用的中藥荷葉：荷葉是常見的清熱中藥，其主要活性成分是生物堿和黃酮類，荷葉的現代研究有減肥、降血脂的功效。五味子：五味子苦味物質是其鎮靜、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物質基礎。成藥：防風通圣散西藥：黃連素第37頁，課件共44頁，創作于2023年2月孕前及孕后PCOS的中醫辨證治療其他降脂中藥補益肝腎—何首烏、女貞子、杜仲、懷牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益氣—人參、茯苓、冬蟲夏草、陳皮。活血化瘀—三七、沒藥、血竭、紅花、虎杖、當歸、銀杏葉、刺五加葉、川芎片、蒲黃、丹參、水蛭。消食化痰—山楂、姜黃、半夏。清熱通便—黃連、柴胡、麻仁、花粉、大黃、黃芩、葛根、決明子、絞股藍、鬼箭羽、馬齒莧、月見草、菊花第38頁，課件共44頁，創作于2023年2月孕前及孕后PCOS的中醫辨證治療降脂食物苦瓜、綠茶、高麗參根、冬青葉、石榴果、山楂、大蒜、茶葉、木耳等。第39頁，課件共44頁，創作于2023年2月針灸療法

針灸療法：體針：取關元、中極、子宮、三陰交等穴。平補平瀉法。艾灸：取關元、中極、足三里、三陰交等穴。耳針：取腎、腎上腺、內分泌、卵巢、神門等穴。低頻電針第40頁，課件共44頁，創作于2023年2月針灸療法低頻電針治療pcos致不孕脾虛痰濕針灸選穴：足三里、三陰交、豐隆、脾俞、中極。用法：選用低頻電針，于月經