冠心病本學生第1頁，課件共48頁，創作于2023年2月何為動脈粥樣硬化正常動脈血管壁由內膜、中膜、外膜構成。粥樣硬化斑塊：平滑肌細胞增生，大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結締組織基質形成，以及細胞內、外脂質積聚。由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。斑塊處內皮易損傷使局部血栓形成。第2頁，課件共48頁，創作于2023年2月何為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。廣義冠心病病因除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但十分少見(<10%)第3頁，課件共48頁，創作于2023年2月概況美國每年:冠心病患者約600萬例發生心臟事件約150萬例次用于冠心病開支為500億美元國內:冠心病發病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上發病總趨勢是北方高于南方冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位40歲以后多發,以腦力勞動者多發第4頁，課件共48頁，創作于2023年2月病因主要危險因素

1.年齡、性別：40歲以上多見，49以后發展快，女性比男性少，更年后增加。年輕化趨勢。

2.血脂：TC、LDL增高

3.高血壓

4.吸煙

5.糖尿病及糖耐量異常次要危險因素

1.肥胖

2.缺少體力活動

3.高脂、高糖、高鈉食物

4.遺傳因素

5.A型性格其它：

1.血中半胱氨酸增高

2.胰島素抵抗

3.纖維蛋白、凝血因子增高

4.病毒、衣原體感染脂蛋白Lp（a)增高高密度脂蛋白（HDL）降低作用：

HDL將膽固醇送到肝分解、抑制細胞攝入LDL和抑制平滑肌增生，有抗動脈硬化作用第5頁，課件共48頁，創作于2023年2月臨床分型無癥狀性心絞痛冠脈正常的心絞痛穩定型心絞痛ACS（急性冠狀動脈綜合征）慢性冠脈病不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病無癥狀性心絞痛冠脈正常的心絞痛穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病無癥狀性心絞痛冠脈正常的心絞痛穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST抬高型心肌梗死（STEMI）猝死型冠心病第6頁，課件共48頁，創作于2023年2月一、心絞痛定義由于心肌負荷增加而冠脈供血未相應增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征最常見原因是冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈痙攣第7頁，課件共48頁，創作于2023年2月心絞痛分型穩定型心絞痛（stableaninapectorisSAP）不穩定型心絞痛(UAP)變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）第8頁，課件共48頁，創作于2023年2月(一)穩定型心絞痛病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣第9頁，課件共48頁，創作于2023年2月病理生理心肌缺血缺氧代謝產物堆積乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽類物質堆積痛覺第10頁，課件共48頁，創作于2023年2月穩定型心絞痛臨床表現典型癥狀：（一）部位（二）性質壓迫、憋悶和緊縮，燒灼感，偶有瀕死感,迫使病人停止動作，直至癥狀緩解（三）誘因體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷（四）持續時間及其緩解休息后或舌下含硝酸甘油后3～5分鐘可自行緩解體征：面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓高主要在胸骨中上段之后，或心前區，可放射至左肩、左臂尺側；偶有頸、咽、下頜部。第11頁，課件共48頁，創作于2023年2月實驗室檢查心電圖：最常用。發作時ST段壓低冠脈造影：有確診價值。其它：

放射性核素心肌顯影

超聲心動圖

多排螺旋CTST段壓低有T波低平或倒置等心內膜下缺血性改變

2011年，唐亮等，多排螺旋CT在冠心病診斷中的價值第12頁，課件共48頁，創作于2023年2月診斷要點癥狀？原因？檢查？心絞痛嚴重程度分級

Ⅰ級：強、快、持續用力時發生

Ⅱ級：平地步行200m以上或登一層樓以上發生

Ⅲ級：平地步行200m或登樓一層引起

Ⅳ級：輕微活動或休息時發生第13頁，課件共48頁，創作于2023年2月治療原則

1.發作時的治療：終止心絞痛發作休息應立即停止活動藥物治療舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分鐘即能緩解，作用30min；相隔5分鐘可重復給藥，不超過3次含化消心痛5－10mg，5分鐘見效，作用2~3小時；副作用有頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，因此首次用藥，應平臥片刻第14頁，課件共48頁，創作于2023年2月2.緩解期的治療：預防心絞痛發作避免誘發因素吸煙,過度勞累,飽餐,突然用力,情緒激動、受寒非藥物治療：運動鍛煉、血管重建治療、增強型體外反搏使用藥物（1）抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷（2）β受體阻滯劑：抑制心肌收縮力、減慢心率（3）調脂藥：他汀、貝特類（4）ACEI：合并心衰者（5）硝酸酯制劑：擴張冠脈和周圍靜脈，但會加快心率（6）鈣通道阻滯劑拮抗劑（7）代謝性藥物：曲美他嗪（8）中醫中藥：復方丹參第15頁，課件共48頁，創作于2023年2月第16頁，課件共48頁，創作于2023年2月（二）不穩定型心絞痛（UAP）發病機制：冠脈內不穩定斑塊臨床表現：休息時或輕誘因下發作頻率增加痛程度較重持續時間延長硝酸酯類藥物作用不明顯變異型心絞痛出現ST段抬高注意與NSTEMI的區別：血中心肌壞死標志物的測定易進展為心肌梗死第17頁，課件共48頁，創作于2023年2月UAP危險度分組組別臨床表現心電圖特征低危組新發的或是原有勞力性心絞痛加重，持續時間＜20分鐘，達CCSⅢ級或Ⅵ級發作時ST段下移≤1mm中危組一個月內發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續時間＜20分鐘T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危組48小時內反復發作，靜息心絞痛，持續時間＞20分鐘ST段改變＞0.05mV，束支傳導阻滯或持續室速第18頁，課件共48頁，創作于2023年2月治療要點一般治療：臥床休息，24h心電監護，監測生命體征，給氧，必要時查心肌壞死標志物。止痛：劇烈者給嗎啡。硝酸酯類藥物持續靜滴。抗栓：阿司匹林、氯吡格雷、肝素或低分子肝素極嚴重者急診冠脈造影出院后繼續強調抗凝和調脂第19頁，課件共48頁，創作于2023年2月心絞痛病人的護理護理診斷:疼痛、活動無耐力、潛在并發癥：心肌梗死、知識缺乏護理措施：

（1）休息與心理護理

（2）吸氧

（3）疼痛的觀察：部位、性質、程度、時間、誘因

（4）用藥護理：硝酸甘油舌下含服，視效果可重復給藥，靜臥30min。

對于疼痛的評估判斷是首要措施！第20頁，課件共48頁，創作于2023年2月心絞痛病人的健康宣教疾病知識：飲食、戒煙限酒、運動、心理調節避免誘因用藥指導病情監測指導：加重時及時就醫，警惕心肌梗死的發生，定期復查硝酸甘油要放在家人知道的地方，方便拿取，外出時攜帶應放在棕色瓶中，避光保存，6個月更換一次，第21頁，課件共48頁，創作于2023年2月二、心肌梗死（myocardialinfarction,MI)定義:是指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地缺血導致局部心肌壞死。第22頁，課件共48頁，創作于2023年2月病因及發病機制第23頁，課件共48頁，創作于2023年2月病因促使斑塊破潰出血或血栓形成的誘因有：1.晨起6-12為高發時間，此時交感神經活動增加2.飽餐后（尤其是進食大量脂肪）血黏度增高3.用力大便后、重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，心肌需氧量猛增。4.休克、脫水、出血、外科手術、嚴重心律失常使心排血量驟降，冠脈灌流量減少第24頁，課件共48頁，創作于2023年2月病理生理及病理心肌缺血缺氧20－30分鐘即可有少數壞死，然后呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤，壞死心肌溶解并有肉芽組織形成并逐漸纖維化，6－8周形成疤痕而愈合持久、劇烈的疼痛白細胞升高心肌壞死標志物升高發熱心功能受影響心律受影響第25頁，課件共48頁，創作于2023年2月臨床表現

1、梗塞先兆：

乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛原有心絞痛加重頻率、程度、持續時間、緩解方式、誘因心電圖檢查：可顯示ST段明顯抬高或降低，T波高大或明顯倒置

第26頁，課件共48頁，創作于2023年2月2、癥狀（1）疼痛典型：多發生于清晨，晨運和排便時胸骨后或鄰近壓緊縮、窒息持續數小時或數日體息及服硝酸甘油不緩解常伴有大汗、煩躁不安、恐懼、頻死感不典型：疼痛向上腹部放射被誤診為急腹癥或疼痛向下頜、頸部、背部放射誤診；

疼痛不明顯馬上表現為休克或急性心力衰竭。老年人多見，要警惕第27頁，課件共48頁，創作于2023年2月其它癥狀（2）心梗后24~48小時體溫升至38℃，白細胞增高，血沉增快，持續1周，（3）胃腸道反應：惡心、嘔吐（4）心律失常：心梗后24h內最多見（5）低血壓和休克：多發生在起病后數小時至1周內（6）心力衰竭：主要為左心衰室性期前收縮頻發、多源、成對、短陣室速、RonT為室顫先兆。心梗的主要死因就是心律失常。第28頁，課件共48頁，創作于2023年2月體征心率一般增快（出現傳導阻滯時則減慢）心音奔馬律血壓除早期升高，所有人都下降第29頁，課件共48頁，創作于2023年2月并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞：腦、腎、脾、四肢動脈或肺動脈心室壁瘤心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎、肺炎第30頁，課件共48頁，創作于2023年2月實驗室及其他檢查1.心電圖（ST段抬高的MI）動態改變超急性期數小時內，出現異常高大兩肢不對稱的T波急性期數小時后，ST段明顯抬高，出現病理性Q波亞急性期ST段抬高持續數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置?；謴推跀抵苤翑翟潞?，Q波呈V形對稱性倒置，可永久存在第31頁，課件共48頁，創作于2023年2月定位診斷（了解）V1~V3前間壁，V3~V5局限前壁，V1~V5廣泛前壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁，Ⅰ、aVL高側壁，V7、V8正后壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF、右胸導聯下壁并發左室梗死。第32頁，課件共48頁，創作于2023年2月2.血液檢查：白細胞、紅細胞、C反應蛋白血清心肌壞死標志物：即刻、2~4小時、6~9小時、12~24小時（1）心肌肌鈣蛋Ⅰ或T（cTnⅠ或cTn

T）：最特異、最敏感、首選指標（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：適于早期診斷和再發診斷。連續測定峰值是否前移可判斷溶栓效果實驗室及其他檢查CK-MB第33頁，課件共48頁，創作于2023年2月心肌梗死診斷要點1.臨床表現可有持久的胸骨后疼痛病史2.心電圖動態演變3.血清心肌壞死標志物第34頁，課件共48頁，創作于2023年2月鑒別診斷

心絞痛與心肌梗塞鑒別表臨床表現心絞痛急性心肌梗塞疼痛性質悶痛、緊縮感壓榨性、更劇烈疼痛時限

幾分鐘幾小時以上硝酸甘油作用疼痛迅即消失無效心電圖改變

ST段發作時壓低，恢復快顯著抬高，逐漸恢復

QRS波群不改變異常Q波血清心肌酶正常常增高第35頁，課件共48頁，創作于2023年2月治療要點1.一般治療2.解除疼痛3.再灌注心肌4.消除心律失常5.控制休克6.治療心力衰竭7.其他：抗凝、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和ACEI、極化液第36頁，課件共48頁，創作于2023年2月1.一般治療(1).休息絕對臥床休息1周(2).吸氧根據病情間斷或持續給氧2~3天(3).CCU監護

1)心電、血壓、呼吸監護至少3天：24小時內的心律失常非常嚴重，要積極糾正，除顫儀處于備用狀態。

2)心肌壞死標志物監測:了解病情變化(4).阿司匹林抗血小板聚集第37頁，課件共48頁，創作于2023年2月2.解除疼痛肌注哌替啶（度冷丁）50－100mg嗎啡皮下注射，有呼吸抑制者禁用嗎啡可待因或罌粟鹼，肌注或口服硝酸酯類藥舌下含服、靜脈滴注或泵入再灌注心肌是解除疼痛的極有效方法。第38頁，課件共48頁，創作于2023年2月3.促進缺血再灌注（越早越好）(1).冠狀動脈血管介入術（PCI）(2).溶栓治療

常有的藥物有

1)非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶和尿激酶；

2）特異性纖溶酶原激活劑：組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶……）(3).緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術急性心肌梗塞發病6小時以內（現在允許12小時內）思考：溶栓的禁忌癥會有哪些？第39頁，課件共48頁，創作于2023年2月4.消除心律失常(1).發現室性期前收縮或室性心動過速：利多卡因50~100mg靜注，心律恢復后1~3mg/min的速度靜滴維持。(2).發生心室顫動或持續室性心動過速時，盡快電復律。(3)緩慢性心律失常用阿托品肌注(4)伴血流動力學障礙的房室傳導阻滯宜用心臟起搏器(5)室上性快速性心律失常藥物不能控制時，考慮電復律。第40頁，課件共48頁，創作于2023年2月5.控制休克補充血容量應用升壓藥血管擴張劑糾正酸中毒輔助循環：主動脈內氣囊反搏術第41頁，課件共48頁，創作于2023年2月7.其他治療抗凝療法：在溶栓治療前后進行，肝素、阿司匹林、氯吡格雷。β受體阻滯劑：心得安、美多心安極化液（鉀1.5g+普通胰島素10U+10%葡萄糖500ml）靜滴

作用：恢復心肌細胞膜極化狀態，減少心律失常第42頁，課件共48頁，創作于2023年2月護理評估AMI是最常見的心血管急癥！急診室接待病人:描記心電圖、帶心電監護、給氧（2~5L/min）、建靜脈通道、抽血送檢迅速評估病史：尤其是對胸痛發作史的評估，意識和生命體征的評估關注心電圖、血清心肌標志物的檢查結果第43頁，課件共48頁，創作于2023年2月護理診斷疼痛潛在并發癥:心律失常、心力衰竭、休克、猝死活動無耐力有便秘的危險恐懼第44頁，課件共48頁，創作于2023年2月護理措施（一）一般護理1.休息和活動

12小時內絕對臥床休息

生命體征平穩、無明顯疼痛、心率低于100次/分，無嚴重心律失常、心力衰竭和休克危險，可進行康復訓練2.飲食與排便的護理4~12小時流質