臨床藥學與臨床藥師ppt2023/7/81第1頁，課件共111頁，創作于2023年2月醫院藥學是一門綜合性的應用性學科。把各相關學科、尤其是藥學各個分支的研究成果，當然還有管理、政策法規等用到臨床，患者的藥品使用上。保證用藥科學、合理。既取得預定的療效，又要防范和規避藥品不良反應，促進健康，提高患者的生活質量。2023/7/82第2頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥劑科業務模式變革手工作坊式藥品制備階段調劑階段配方階段臨床藥學階段醫院藥學的發展：學科、專業、職業2023/7/83第3頁，課件共111頁，創作于2023年2月現代醫院藥學的基本定位做好藥品管理和供應指導或促進合理用藥，降低用藥風險全面開展臨床藥學

—臨床藥學是醫院藥學工作的現代摸式

—臨床藥學的核心是合理用藥

—臨床藥學與臨床藥師是醫院藥學的核心競爭力2023/7/84第4頁，課件共111頁，創作于2023年2月對我國醫院藥學的基本認識正由供應型向服務型轉變必須關注藥品質量逐步建立臨床藥學制度開始臨床藥師的教育和培養2023/7/85第5頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的概念臨床藥學（ClinicalPharmacy）是藥學與臨床相結合，直接面向患者，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科。2023/7/86第6頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的研究范圍（1）

主要研究藥物的劑型及其合理使用，具體范圍包括：

1.劑型的設計包括研制和開發新的藥物制劑以適合不同病人的需要。提供針對性和科學性強的劑型和制劑。2023/7/87第7頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的研究范圍（2）

2.劑型中藥物（及賦形劑）的作用機制及其安全性和危害性

包括介紹新藥、新劑型的作用機制、劑量、藥物相互作用、禁忌證、藥物動力學參數、不良反應、血藥濃度監測方法等新藥信息、研究藥物在體內和體外相互作用機制、研究藥物臨床劑量的代謝機制、藥物不良反應監察、藥物過量情況下的代謝機制以及處理方法等。2023/7/88第8頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的研究范圍（3）3.用藥對象及其遺傳、生理病理條件和要求

包括針對病人的劑量個體化、血藥濃度監測、特殊病人的治療方案、藥物經濟學藥、學監護等方面的研究。2023/7/89第9頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的研究內容主要有：臨床藥動學研究、臨床藥效學研究、藥物利用度評價、藥物相互作用研究、藥物代謝機制和處理方法研究、藥物不良反應監察、新制劑的開發和評價、藥物經濟學研究、藥物情報信息研究以及藥學監護等。2023/7/810第10頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的主要任務參與合理用藥治療藥物監測藥物不良反應監察藥物信息的收集與咨詢服務藥物相互作用研究和配伍研究藥代動力學與生物利用度研究新制劑及新劑型研究2023/7/811第11頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的工作方式工作系統由三個層次組成各層次有不同的工作內容但都應圍繞著合理用藥開展工作2023/7/812第12頁，課件共111頁，創作于2023年2月

一.第一層次

在調劑崗位上的藥師，是臨床藥學工作

的前沿，也是聯系醫護患者的紐帶。任

務是:

1.審核處方

2.向醫務人員病人提供藥物咨詢

3.對病人用藥進行監護

4.向醫護人員病人提供藥物信息咨詢

第13頁，課件共111頁，創作于2023年2月

二.第二層次

由臨床藥師（主管藥師）組成。任務是:

1.深入病房參與會診、查房、搶救、病案討論、并結合臨床實際參與病人給藥方案的制定，即合理用藥會診。

2.協助醫生正確地使用藥物的體液檢測參數及結果分析，制定合理給藥方案。

3.對病人用藥進行監護，并收集不良反應個案病例。

4.向醫護人員、病人提供藥物信息咨詢。第14頁，課件共111頁，創作于2023年2月三.第三層次

由臨床藥學研究室承擔，主要任務是:

1.進行臨床用藥配伍和相互作用研究和咨詢，以解決臨床藥物伍用的實際問題，指導合理用藥。

2.開展藥物體液濃度監測，并依據測得參數作出結果分析，供臨床制定給藥方案參考。

3.為一、二層次工作提供依據

4.進行某些藥物的藥動學和生物利用度研究

5.進行藥物與膳食關系的合理研究第15頁，課件共111頁，創作于2023年2月醫療機構藥事管理的任務以服務病人為中心臨床藥學為基礎促進科學，合理用藥的藥學技術服務相關的藥品管理工作

衛醫發[2002]24號2023/7/816第16頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學任務以合理用藥為核心，對重點患者實施治療藥物監測參與臨床藥物治療和方案設計提供用藥咨詢收集藥物安全性和療效等信息建立藥學信息系統2023/7/817第17頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學工作模式（1）關注藥物臨床應用

藥品只有在臨床應用，才能真正體現其價值藥物臨床應用是醫療過程之一藥物臨床應用應遵循安全、有效、經濟的原則藥物臨床應用應尊重患者的知情權提供藥物信息開展治療藥物監測2023/7/818第18頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學工作模式（2）詢問和記錄用藥史協助醫生作出正確的治療決策參與設計修改、推薦、監測、評估藥物治療收集藥物安全性和療效信息以藥品供應為主轉變為藥物科學、合理使用、質量保證為工作重點2023/7/819第19頁，課件共111頁，創作于2023年2月醫療團隊模式中臨床藥師的作用設計、推薦、監測、評估藥物治療方案確保藥物治療達到預期效果參與病人的藥物治療，對患者負責醫療團隊中藥物處方者與藥學監護者并不是一個全新項目，而是與時俱進的表現對藥師提出更高要求2023/7/820第20頁，課件共111頁，創作于2023年2月對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設計、推薦、監測、評估技能有較高的藥物信息采集和分析判斷能力有較高的人際交流技能是探討藥物臨床運用規律，并實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才臨床藥師出現既懂藥又比較懂得臨床2023/7/821第21頁，課件共111頁，創作于2023年2月我國臨床藥學的發展６０年代引進臨床藥學槪念醫院藥學工作者全方位實踐，學習藥學教育開始探索跟進藥學會倡導，學術交流頻繁政府引導，政策支持科研工作起點不低水平不斷提高，但速度不快

2023/7/822第22頁，課件共111頁，創作于2023年2月新時期目標WHO的要求ASPH目標ＡＣＣＰ目標衛生部目標

2023/7/823第23頁，課件共111頁，創作于2023年2月“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”

WHO1998年文件中提出：藥房藥師的五項功能、即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓者和監督者、合作者以及健康促進者，向患者和其他醫藥人員提供質量合格的藥品和優良的藥學服務第24頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥學服務PhmaceuticalCare（藥學服務、關愛、保健、監護)藥師應用藥學專業知識向大眾提供直接的、負責任的與藥物使用有關的各種服務，以獲得藥物最佳的治療效果，恢復病入的健康，改善病入的生活質量

HepierStrand“QpportunitiesandResponsibilitiesinpharmaceuticalCare”AHPPJ.19902023/7/825第25頁，課件共111頁，創作于2023年2月亞洲臨床藥學目標（ＡＣＣＰ）在亞洲完善藥物治療，優化病人結果和推動從業者自身發展。2023/7/826第26頁，課件共111頁，創作于2023年2月我國臨床藥學發展概況醫院藥劑工作條例中提出：積極創造條件開展臨床藥學研究，結合臨床協助醫生制定合理給藥方案，力求達到提高療效，降低毒副反應，確保用藥安全有效。

1981.42023/7/827第27頁，課件共111頁，創作于2023年2月我國臨床藥學發展概況醫院藥劑管理辦法積極開展臨床藥學研究，結合臨床制定個體化給藥方案開展藥劑學，藥化學，生物利用度，監測藥物在體內的作用以及藥物不良反應等研究。

1989.32023/7/828第28頁，課件共111頁，創作于2023年2月

我國臨床藥學發展概況衛生部《藥事管理規定》

以病人為中心臨床藥學為基礎以促進臨床，科學合理用藥為核心

2002，12023/7/829第29頁，課件共111頁，創作于2023年2月取得的成績理論、目標、路經逐步清晰從業人員素質提高學科帶頭人成績突出專著，刊物社會認知，需求提高作用顯現2023/7/830第30頁，課件共111頁，創作于2023年2月公眾對藥師認知度調查北京醫院藥學者從12家三甲醫院同時隨機抽取病人、醫生、護士各20人。對調查表中各個問題按提供的選項給予回答，并進行統計分析。各類別計240人。部分結果如下：2023/7/831第31頁，課件共111頁，創作于2023年2月對藥師作用的認知度

很好不清楚患者88%12%

醫生92%8%

護士86%14%2023/7/832第32頁，課件共111頁，創作于2023年2月對藥師的信任度

信任不信任不知道患者73%7%19%

醫生75%7%18%

護士66%16%18%

2023/7/833第33頁，課件共111頁，創作于2023年2月向藥師咨詢頻度

經常曾經從未患者24%42%34%

醫生16%52%32%

護士27%47%23%2023/7/834第34頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學的切入點參與合理用藥的全過程技術服務按章監管藥品使用保證藥品的供應和質量降低用藥風險、保證安全2023/7/835第35頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥物治療學的問題(1)藥物生產研發盲目無序藥品供銷失衡藥品使用不合理藥品流通不暢藥品定價虛高假藥、劣藥充斥市場部分民眾無法獲得基本醫療保障2023/7/836第36頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥物治療學的問題(2)已經證實的藥物相關問題，對病人、醫務人員和社會都是一個嚴重問題政府、管理人員和醫務人員都有責任保護公眾免受藥物的傷害。藥房的藥師是直接發藥給病人的人，更有特別的責任藥房與藥師在盡量減少因不正確用藥而導致病人的傷害方面已做了不少工作2023/7/837第37頁，課件共111頁，創作于2023年2月合理用藥WHO的定義（1985內羅畢會議）患者使用藥物應適合其臨床需要所用劑量及療程符合患者個體情況所耗經費對患者和社會均屬最低2023/7/838第38頁，課件共111頁，創作于2023年2月合理用藥的四個基本要素有效藥物治療產品產生預期效果安全療效與風險比（風險比低，比較合理）經濟療效費用比（盡可能低的費用支出，盡可能高的治療效果，不單指費用絕對值）適當體現在用藥過程中的各個環節（個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑）2023/7/839第39頁，課件共111頁，創作于2023年2月必須醫藥合作

醫師明確診斷以及藥物治療擬解決的臨床問題掌握有關治療學及藥物的最新科學信息決定個體化治療方案及修訂(藥物、品種、用藥途徑、劑型、劑量、療程)對療效和不良反應監控的有效措施患者交待2023/7/840第40頁，課件共111頁，創作于2023年2月

必須醫藥合作

藥師以信息服務為主的全面藥學服務：藥效學、藥動學、藥物相互作用、不良反應、理化性質、藥劑學知識等藥品質量保證正確調配藥品：體現專業水平的領域讓患者充分了解藥物治療的價值，提高患者依從性2023/7/841第41頁，課件共111頁，創作于2023年2月注意合理用藥的概念是動態的：診斷、治療方案、藥學理論的不斷發展、變化著療效安全性是相對的，絕對有效、無不良反應的藥物是不存在的存在個體差異經濟性沒有統一尺度與經濟發展水平，醫療保險制度，醫藥管理制度，文化理念有關要政府，社會，技術人員，患者，公眾共同努力2023/7/842第42頁，課件共111頁，創作于2023年2月具體實施的考慮掌握適應癥了解既往用藥史結合病人狀況選用藥物根據病變部位選用藥品注意所用藥物之間的相互作用在有效安全前提下選用適宜藥物2023/7/843第43頁，課件共111頁，創作于2023年2月合理用藥中藥師作用(1)充分掌握、運用藥學有關的各種信息藥物知識和技能肝、腎功能的變化兒童、老年人生理特點孕、產婦的生理特點2023/7/844第44頁，課件共111頁，創作于2023年2月合理用藥中藥師作用(2)對規范的充分了解治療藥物監測審核處方，用藥指導不良反應報告制度藥物評價2023/7/845第45頁，課件共111頁，創作于2023年2月對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設計、推薦、監測、評估技能較高人際交流技能是探討藥物臨床應用規律，并能實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才2023/7/846第46頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師的主要職責發現潛在的或實際存在的用藥問題解決實際發生的用藥問題防止潛在的用藥問題發生2023/7/847第47頁，課件共111頁，創作于2023年2月不合理用藥的種種表現在無需藥物治療時，使用藥物治療進行藥物治療時，用錯藥物使用無效或療效可疑的藥物應用不安全藥物有效藥物使用不充分藥物使用方法不當大處方，多藥合用2023/7/848第48頁，課件共111頁，創作于2023年2月不合理用藥的影響直接影響醫療質量降低藥物治療效果引發不良反應增加病人負擔浪費醫藥資源信任危機、降低威信2023/7/849第49頁，課件共111頁，創作于2023年2月合理用藥的判斷標準按臨床用藥適應癥正確選定所需藥品所用藥品對患者具備有效、安全、適當和經濟四要素個體化給藥方案(藥品劑型劑量用法用量)無禁忌、ADR最少藥物調配適當、并提供適當的閱讀資料依從性好2023/7/850第50頁，課件共111頁，創作于2023年2月保證合理用藥的環節正確診斷和治療方案正確的處方調配幫助病人正確理解藥物及方案正確使用藥品嚴密的觀察和報告2023/7/851第51頁，課件共111頁，創作于2023年2月正確的治療方案醫師仍處主導地位藥師對方案制定和調整提出建議逐步行成自己的強勢項目參加醫療團隊日常醫療工作指導臨床正確使用藥品有可能建立藥歷2023/7/852第52頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥品使用質量是設計出來的我國臨床藥學已進入迅速推廣階段，盡管臨床藥師還很少，但由于臨床的迫切需要和臨床藥師的自身努力，作用已經顯現出來。藥品使用質量是設計出來的，設計是由治療團隊全體成員來完成的，并且達到合理用藥的目的。保證藥品使用質必須關注藥品質量量，首先需要醫務人員破除陳舊觀念，改變“醫生看病、藥師發藥”的認識，要把對病人負責放在第一位；其次藥師參與臨床用藥，不是爭權，是以合理用藥和對病人負責為目的。以前藥師沒這么做，是沒有盡到責任；現在藥師來做這件事，大家應該歡迎周海鈞名譽理事長2023/7/853第53頁，課件共111頁，創作于2023年2月案例報告（1）

病例

女13歲Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治療，改用胰島素泵控制血糖。經過監測血糖及調整胰島素泵入的基礎率和餐前量，血糖控制平穩出院，出院時每日胰島素總量36.8IU。因出院前剛在胰島素泵內裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因出現嚴重惡心、嘔吐至急癥就診。第54頁，課件共111頁，創作于2023年2月案例報告（2）

查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒”，經過初步處理后再次入院治療。入院后立即大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解，次日晨可進流食，復查尿酮體陰性。檢查患者所用胰島素泵工作完全正常。第55頁，課件共111頁，創作于2023年2月病例報告（3）

經詳細追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關取藥等醫療問題均由爺爺負責。前次出院后胰島素泵一直工作正常，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，發現是瓶裝諾和靈R（400IU/10ml），遂將泵內殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內的胰島素（300U/3ml），血糖控制平穩，很快出院。第56頁，課件共111頁，創作于2023年2月處方審核（審方）是協助醫生的醫療行為避免過失疏漏（醫師、藥師）給患者造成傷害藥師始終要有處方是否存在錯誤的觀點類審核處方，真正起到把關的作用重視藥師的告知、注意義務保證用藥安全、有效2023/7/857第57頁，課件共111頁，創作于2023年2月著眼點年齡腎功能體重體表面積肝功能藥物代謝能既往史現疾病手術處置免疫功能內分泌機能副作用歷變態反應歷併用薬體成分組成對藥物療法的危險因子

的藥學服務透析對用量調節因子

的藥學服務累積使用量依據藥歷管理的

藥學服務治療抵抗性妊娠2023/7/858第58頁，課件共111頁，創作于2023年2月問題處方處理處方問題應及時與醫生聯系約有5-10%的處方需與處方醫生溝通其中有2%要進行修改歷史和現實都有教訓2023/7/859第59頁，課件共111頁，創作于2023年2月處方情報患者情報?面談記錄?診療記錄?看護記錄?檢查結果?藥歷

處方支援處方調劑疑問查詢服藥指導避免預知的副作用患者面談

面談準備

巡診商議

配藥準備

病房巡回副作用加重避免副作用加重2023/7/860第60頁，課件共111頁，創作于2023年2月調配與發藥做好交代與咨詢服務應由有經驗的藥師擔任調配人員應復核，減輕窗口核對壓力發藥人員主要做好對病人的交代咨詢藥師應關注與用藥相關的教育大該有5%的人會來咨詢80%與藥物有關

2023/7/861第61頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師的作用不能低估

藥師:在發藥時習慣性地告訴患者“這是接著開的6針青霉素”患者:“什么？青霉素，青霉素試驗差點要了我的命”！

—原來患者因在青霉素過敏試驗中出現過速發性過敏休克，經搶救才脫離危險藥師:與醫生核對是錯把慶大霉素誤寫成青霉素，如沒有窗口服務，肯定會成悲劇2023/7/862第62頁，課件共111頁，創作于2023年2月調配方法目前總體仍以人力為主，形式多樣方便患者的傳統調劑技術決不能丟智能化設備已出現應積極，慎重引進2023/7/863第63頁，課件共111頁，創作于2023年2月處方調配的進步以人為本體現的重要崗位開放式大窗口，柜臺式服務電子化處方，數字式叫號確保藥品正確仍是人們最關心的問題防范差錯實藥師的重要職責當然也應快捷，方便2023/7/864第64頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師臨床藥師（clinicalpharmacist）是以系統臨床藥學專業知識為基礎、具有一定臨床醫學知識，熟悉藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點，參與合理用藥方案設計并為實現合理用藥目標工作的臨床專業技術人員。2023/7/865第65頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師制度以服務病人為中心臨床藥學為基礎促進科學，合理用藥的藥學技術服務相關的藥品管理工作逐步建立臨床藥師制度衛醫發[2002]24號2023/7/866第66頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師基本條件藥學專業本科以上學歷取得中級以上藥學專業技術資格有較高的專業學歷和較強的職業能力對事業的激情和沖動務實、奉獻精神善于捕捉問題2023/7/867第67頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師的職責(1)深入了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見參與查房和會診，參與危重病人的救治和病案討論，對藥物治療提出建議進行藥物治療監測，設計個體化給藥方案指導護士作好藥品請領、保管和正確使用工作協助醫師作好新藥上市后臨床觀察2023/7/868第68頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師的職責(2)收集、整理、分析、反饋藥物安全信息提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用度研究藥師參與臨床醫療全過程，對病人負有責任從處理與藥物有關問題轉變為關心病人整體健康2023/7/869第69頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師是提高臨床

合理用藥水平的主體1.合理用藥是用現代的、系統的醫學和藥學以及相關學科知識，指導社會人群用藥2.藥品發展迅速，臨床藥師的產生成為必然3.職業生存與發展取決與社會要求，市場將成為動力

(1)藥品從供應不足到供大于求

(2)藥師工作重心從保證供應轉到合理使用

(3)知識從配制制劑過度到信息服務2023/7/870第70頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師具有不可替代的作用是藥房的核心競爭力始終關注消費者的健康將合格的藥品提供給消費者伴隨的咨詢服務確保正確使用確保合理使用提供明確、優質服務2023/7/871第71頁，課件共111頁，創作于2023年2月住院目的：11月５日MRI檢查

診斷為C4/5的脊椎管狹窄。次年１月22日到整形外科準備進行手術。處方信息：

苯妥英鈉散

300mg

卡馬西平顆粒

200mg

丙戊酸鈉

1200mg

氯硝安定顆粒1mg

以上，１日３次，飯後（其他省略）

臨床藥師的實踐

藥物代謝動力學角度的患者管理2023/7/872第72頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床經過：1/22

入院時為以上的處方內容。無法與患者進行溝通和交流，排便和排尿不能自控。［病房藥師］

病房藥師與分擔TDM的藥師達成共識。患者行動力低下的原因之一可能是由于苯妥英鈉的副作用引起的、向主治醫提案臨時停藥。并且向醫生說明，在苯妥英鈉中毒時如果停止服藥會引起戒斷現象。提議維持以前的低水平苯妥英鈉有效血藥濃度（７～20μg/mL）。1/26

上午7點采血，其苯妥英鈉值為36.4μg/mL高值。

停用苯妥英鈉，維持其他抗癲癇藥的正常血藥濃度。1/27

接受精神科檢查。1/28

上午7點苯妥英鈉為36.0μg/mL，停用58小時后的半衰期為∞。1/29

上午7點苯妥英鈉為30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在護理下可以步行10米左右。

2023/7/873第73頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床經過：1/30

上午7點苯妥英鈉為27.2μg/mL，活動能力更加提高，副作用消失。

1/31

上午7點苯妥英鈉為23.2μg/mL，神經科的主治醫和藥師對恢復苯妥英鈉達成共識。中午開始，苯妥英鈉顆粒225mg／日、分３次服用。苯妥英鈉中止后的半衰期為117小時。

2/2

再次啟用苯妥英鈉，但血濃度保持在22.1μg/mL的低水平。

2/4

在護理下可行走約100米左右。

2/5

苯妥英鈉18.3μg/mL。

2/6神經科的主治醫對患者父母說:「造成不能行走的原因是，由苯妥英鈉中毒引起的。」全身的癥狀得到改善，脊椎管狹窄癥的癥狀也得到緩解，停止手術。規避的副作用：規避了苯妥英鈉中毒的重癥化2023/7/874第74頁，課件共111頁，創作于2023年2月○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117小時26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時

Phenytoin顯示出的2相性的血液濃度推移

2月1月再次給藥有效血液濃度域有副作用○○無副作用2023/7/875第75頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師面臨的任務藥學如何提高價值、降低風險、增進療效藥師應成為至關重要的藥品管理者，并將自己視為藥物治療師處方藥品審核是關鍵的活動，藥師開處方是目標；醫師與藥師之間存在著競爭必須保證藥師提供的咨詢與服務的質量2023/7/876第76頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師面臨的機遇與挑戰（1）藥物使用是病人照料的十分重要部分藥費是醫療費用的重頭必須安全有效的使用藥品加強藥品管理（質量、法規）藥師有直接照料病人的機會在照料病人的團組中體現領導作用的機會2023/7/877第77頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師面臨的機遇與挑戰（2）同時將面對重大的責任要不斷追求創新，擴張其學科和臨床專長還要理解與運用在其責任內的對藥物應用程序“系統思考”的原理藥師要面向病人、面向臨床通過藥物（物、信息、技術）與病人、臨床建立密切聯系發揮專家作用，為社會所承認2023/7/878第78頁，課件共111頁，創作于2023年2月今天美國的臨床藥師（1）90年代PharmD學位出現，成為美國藥師唯一認定的學位在診所和教學醫院除調劑外,還擔負患者教育和藥物治療管理地區藥房的藥師對患者疾病進行指導藥師成為醫療小組的成員參與住院患者會診藥師是新藥臨床研究的主要成員之一醫院和醫療中心的藥品情報中心成員向見習醫生介紹使用醫療器械對患者的風險藥物治療學及專科藥師2023/7/879第79頁，課件共111頁，創作于2023年2月今天美國的臨床藥師（2）藥物治療的臨床知識和技能成為學習的目的，開設下述課程解剖學、生理學、病理學、藥理學藥物治療學課程溝通交流學習和實踐患者評價實習

使用醫療器械的評價臨床檢查值臨床評價方法問題型思考思維2023/7/880第80頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師教育與培養院校正規教育是保證

培養真正意義的臨床藥師長學制，長實習培養專科臨床藥師是方向繼續教育是近水，是過渡院校，藥學會可發揮重要作用培訓成果應互認內容應互補2023/7/881第81頁，課件共111頁，創作于2023年2月重視現有人才培養以社會資源為主分層次強調能力，尤其是臨床藥物治療，藥物事件處理能力構建和諧梯隊2023/7/882第82頁，課件共111頁，創作于2023年2月自我發展策略從自己做起,從現在做起,我們每個人都是專業發展的驅動力說涉及病人,人民利益的話,無人關注你的經濟問題賣附加值,賣藥學服務,建立新的藥品供應模式.藥品本身,咨詢本身都不能符合治療目的為了變革必須作出犧牲,長痛不如短痛尋求政治家的支持為了變革不惜時間,從墨守成規的營業員到醫療衛生服務的供給者,改變藥師形象需要教長時間的努力2023/7/883第83頁，課件共111頁，創作于2023年2月復合型人才淡化專業界限融匯與專業相關的各種科學知識構建復合知識結構根據需要完成知識和技能的深化2023/7/884第84頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥學服務的主要步驟1.收集整理病人的相關信息(個人信息、用藥信息、實驗室數據)2.確定藥物治療問題的存在(潛在的、已經存在的)3.確定藥物治療目標(可行性)4.設計藥物治療方案(安全、有效、經濟)5.設計治療方案監測計劃

6.藥物治療方案的起動

7.藥物治療方案的療效監測

8.藥物治療方案和監測計劃的評估和重新設計2023/7/885第85頁，課件共111頁，創作于2023年2月臨床藥師在醫療團隊中的業務隨著醫護等醫療團隊模式的迅速發展，已進入專科藥師的培養和實踐階段癌化療、抗菌藥、消毒藥的正確使用

NST(營養治療)、緩解疼痛輸液、注射液調配等提供以患者為中心的醫療服務藥師的基本知識、職能調劑、服藥指導等主流工作參與處方設計、TDM、藥療方案評估及提示在保證用藥安全、有效中的貢獻藥師作用的重要性和評價不斷提高2023/7/886第86頁，課件共111頁，創作于2023年2月在癌化療中專業藥師的作用（1）癌治療的進步主要表現有診斷技術和化療醫療環境不斷變化，化療方案變化按月算,支撐技術進步(國際上惡心、嘔吐規范每年變)確保化療安全,癌化療專業團隊的重要性受到關注專業團隊中藥師的作用有:

向醫生.患者提供最新情報為最大限度取得安全和療效進行支持為使副作用最小給予支持進行藥物經濟學分析并及時反饋考慮患者的心理等支持2023/7/887第87頁，課件共111頁，創作于2023年2月在癌化療中專業藥師的作用（2）癌領域的新情報層出不窮,變化周期短為做好情報分析,情報共享,提高交流能力非常重要近來支持的重要性不斷提升,每年修改的規范圍繞惡心、嘔吐的處置,疼痛管理等,專業藥師的作用受到關注今后患者的心理關懷已成為愿望2023/7/888第88頁，課件共111頁，創作于2023年2月營養療法中藥師的作用（1）藥師在無菌輸液的配制中的作用首先被肯定各營養制劑的正確評價

必須正確理解各營養制劑,如滲透壓,蛋白質,氨基酸等要素;半消化,消化,成分營養狀態,是否引起腹瀉關注制劑特點,添加劑注射處方審查有關處方設計的問題向醫生提出建議營養療法的風險管理食物纖維素可能影響藥物的吸收華發令和維生素K相互拮抗

NST成分與其他藥物相互作用審查用藥時輸液系統的管理,防止導管引起的血液感染或配伍變化和藥事管理業務互相配合2023/7/889第89頁，課件共111頁，創作于2023年2月營養療法中藥師的作用（2）對處方設計向醫生提出建議營養療法的風險管理無菌配制是藥師的業務

1.營養和藥物相互作用審查

2.與輸液設計相關的安全使用忠告

3.患者經管給藥時的給藥方法

4.由于藥物引起的味覺異常等副作用監護

5.防止導管引起的血液感染

6.營養輸液用藥時注射劑的配伍變化監控藥劑管理業務指導和聯絡2023/7/890第90頁，課件共111頁，創作于2023年2月感染性疾病中藥師的作用控制感染的藥師利用正確使用抗生素的證據，發揮較大作用醫生依據抗生素使用標準,根據藥敏結果和MIC選用抗生素,但是腎功能的好壞影響血藥濃度的變化；藥物濃度受藥物動力學控制。在使用抗生素時,藥師熟悉和正確使用藥物動力學是非常必要的根據藥動學,內酰胺類屬時間依賴性藥物,藥物應在一定的治療域內變化,應分次給藥,可間隔6h或8h給藥根據藥物峰濃度和谷濃度決定給藥的氨基糖苷類,分次給藥比1次給藥量小,峰濃度達治療域,但谷濃度在安全域下的時間少,腎損害等的副作用易出現2023/7/891第91頁，課件共111頁，創作于2023年2月注射劑調劑藥師（1）日本死亡醫療事故1994年28件，1999年135件，2004年389件，10年增加10倍多見與抗癌藥，利多卡因,鉀等的注射劑有關藥師應積極關注注射劑調配系統

雙人核對,處方審查,無菌混合(200ml以上的輸液)

調配抗癌藥時強調人人執行制度,強化處方確認和標準化操作和醫生,護士合作制定化療給藥表,化療給藥審查系統2023/7/892第92頁，課件共111頁，創作于2023年2月注射劑調劑藥師（2）注射劑調劑中進行綜合藥學管理的作用

1.立足于防范醫療事故

2.處方審查與聯絡修改,注射劑與內服.外用藥的相互作用,副作用

3.提高使用中的安全性防止微生物、異物污染,正確的給藥方法、路徑、速度,防止配伍禁忌

4.確保調劑安全;5.患者得到必要的說明等

6.改進庫房管理確保藥品質量,適當的庫存

7.減輕護士有關注射劑的業務量

8.注射記錄管理處方保存,管理

9.正確的藥物治療;10.提高醫療質量,降低費用2023/7/893第93頁，課件共111頁，創作于2023年2月對自己注射胰島素患者的監測（1）

信息：70歲女性、糖尿病肝腎功能障礙（－）、

副作用史（－）、過敏史（－）3/7處方：

人基因胰島素15単位／日分２次（早10、晚5）

5/21病房藥師首次看病人，確認自己注射胰島素的操作，一天用多少單位患者：一天15單位，早上10單位、晚上5單位

藥師為確認操作是否正確，與患者核對注射方法第94頁，課件共111頁，創作于2023年2月對自己注射胰島素患者的監測（2）

藥師：詢問患者關于自己注射胰島素有無疑問

患者：對自己注射以及注射器都已經習慣、用得很好

藥師：為預防萬一、通過讓其實際操作，看單位是否對準，對操作情況進行確認

患者：晚上5單位、刻度對準在6單位的刻度

藥師：很吃驚、詢問為什么會對準在6單位的刻度上第95頁，課件共111頁，創作于2023年2月

對自己注射胰島素患者的監測（3）

患者：注射器上的單位設定為2個單位、一直用6單位的刻度注射5單位

藥師：確認患者在夜間是否有發汗、心悸、空腹感、頭痛等低血糖癥狀。

患者：偶爾會出現可能是低血糖的癥狀

藥師：取胰島素實物、向其說明雖然刻度的數字只有偶數，但是其中間的位置可以作為奇數來使用。并再次給與說明書

防止再次出現低血糖第96頁，課件共111頁，創作于2023年2月藥師在確保質量上的優勢很全面的藥學理論理化上等量、生物上不一定等效較強的科研和監測能力

1.藥物監測

2.生物利用度研究

3.穩定性研究正確合理使用知識技能嚴格的不良反應報告制度藥物評價制度2023/7/897第97頁，課件共111頁，創作于2023年2月科研任何學科的發展都離不開科研醫院藥學科研實力不可低估要有所為有所不為應更多關注臨床急需和潛在的課題以科研帶動和促進學科發展應根據本單位和自己的具體情況開展研究2023/7/898第98頁，課件共111頁，創作于2023年2月教學做好正規教育本學科的大學，研究生培養。尤其是長學制的實習基地將有很大發展，提高從實際需要出發抓好繼續教育激勵員工的學習熱望，激情和使命感，是可持續發展的保證培訓是最好的福利，最高的獎勵2023/7/899第99頁，課件共111頁，創作于2023年2月高度重視臨床藥師的培養臨床藥師就是臨床藥物治療師沒有臨床藥師就沒有臨床藥學學科臨床藥師應培養臨床思維模式關注病人強調實踐國家需進一步完善衛生、教育政策發展院校正規教育是關鍵對年輕一代抱有厚望2023/7/8100第100頁，課件共111頁，創作于2023年2月非建立臨床藥師制不可核心是藥師參與臨床用藥,通過建立醫藥護之間互補合作的良性臨床藥物治療干預制約機制,促進合理用藥南京鼓樓醫院藥師參與抗凝門診與查房,患者教育等取得明顯效果：患者手術后住院天數由15.45±5.45天減少到12±5天，出院測定的INR值達標率由20%提高到50%，INR值高于3的百分率由9.85%降至4.48%，INR值低于1.5的百分率41.38%降至32.74%，各項指標明顯改善

jkb08/7/15（4）2023/7/8101第101頁，課件共111頁，創作于2023年2月衛生部的推進戰略提出“安