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播由于瑞未能遞建立陣塔內令液體蟲外流膏、且急未能占及時法采取懼有效房的緊輔急行章動，隙最后金導致貍爆炸貼前的研失控垃。這鼠些事折實都澡說明絡操作育未能嘆遵循易許多玻既定徹方針倦和程筋序。般另外拴，裝隨置指液定的普班長亭當時甚不在敬現場種，未尺能監對督按少既定傅程序糕進行澤操作傻，而吸這已草經是劉日常賊運行尺中的傍一項呆慣例示。犯另外阿，許鴉多人悶聚集愉在臨語時移倦動辦偉公室示內和嗎其周祥圍又傘加劇月了事維故的麥嚴重烘性，祝上述匙臨時勝建筑短的位短置又恥離換勉班地任點太挎近。焰那些拔受傷摟人員吹本應漆受到雷警告餃并離爬開上喝述危邊險區好，但灶是意作識到鹽上述假設事件淺的人濾員并撒未向濕他們戰發出益警告呆。現鄰在還美不清荷楚為肝何那協些意嘉識到買工藝蹦波動擾的人待員未慣能發冠出警瀉告信暗號。不要是戶切斷個了用激于輕奪烴類堡煙囪災的排屯放并減安裝嚴了本傅安型渴儀表誕〔如丸果有喂〕，暫本可義以降境低此擦次事呈故的設可能蛛性。鐮調查準組沒甜有發碗現任釋何跡柴象表儀明有知人有拘意或雞成心弄采取澤行動槽或作慘出決苦定而英將他住人置底于危腔險境軍地。齊盡管庸現場韻管理楚組織核實施開了各勻種整共改計尤劃，冰例如新10鋼00曠天計對劃等宣，并洲在整揀個現侮場范降圍內崖完成秤了重顯大事毀故風母險評秘估〔風MA話R〕慶工作曉，除兩此之柳外，穿還在既以前筆的事封故漁發生紛后開道始在趕培訓薯、審得查以藝及企擊業文梯化方猾面引忠入了躺許多準改良程措施枯，但拔是事走故調撓查組出仍然戴發現值現場咽有許巡多方菠面還傳未按翻照各摟項程那么序、叢方針暖和預偶期行隙為實戒施各寄項工虎作。棄調查煩過程勸中，和調查擁組發級現許握多方貿面的可慣例語亟待及改良怖〔雖礎然不剩是此距次事混故的摘關鍵抓因素皺〕，搞并電就此逮提出煤了一絡些建刮議。歪調查揀中我手們采弦用了診BP叢的根系本原撥因法已，C禁CP爺S〔訴化工悔工藝峽平安蹦中心甚〕指御南對逃該法采做了歇補充冒。期員間我俘們做蠢了文搞件記剃錄作吉為證到明，餅從面貴談中仁我們甜收集毒了相制關證江據，添獨立英證據煌都是嫁至少堵從兩麗個當添事人煉處獲嗎得的助。如啟未經剛確認護，我寇們就砍會在劑報告共中加哄以注麥明。愿主要嘆原因嬸確定喜如下慕:貢多年胸以來弄，頸由于匪對變竹革的妻抵觸數、缺遇乏誠聚信和隊動力竟、沒批有發穩展目藍標，手工作受環境翅已日俗趨惡滔化。詢再者息，對漢監控結和管廈理行閉為含稿糊不細清的杏期望廳意味石著不池能不咸折不慶扣竊的畢按照距規定輛行事懼，缺鋸乏嚴舊厲、鬧個別診人在岸提供妥建議療或提煩出整里改措掛施時俯感覺立沒有單發言聰權。盒未能德建立倚工藝棄平安諒、操拔作績件效和采減少冰系統糕風險陶為上每的原蛇那么，牲并且殃在管閑理上口未能股始終滅如一其強制繩貫徹柱執行纏。淚由于援復雜眾的組暮織機鞏構發浸生諸叔多變曠化而深導致部了缺肆乏明遞確的純職責伯和有旋效溝政通，獨二者油共同映導致虜了工犬人們稱對自銷己崗兄位和板職責勞模糊伐不清亞。譽由于柄對危浸險意宮識不遣強以拳及對挺現場口工藝脂平安旋理解被不透蒜徹，利結果脖導致躬了人酷們竟跡然理織所當勝然地亞接受紹了那挑些比攤同等暖裝置警風險棒程度新高許后多的鮮風險眠。上砌述后儀果匯的一晚種素表現毯就是共臨時答移動校辦公壽室竟少然布暮置在肅離排寫放煙追囪散15蟻0英抓尺器遠的參范圍叉內，個而該源煙囪閱的作庸用是豎把比役空氣森重的昌烴類砌排放攝到大胃氣中顆，而勻對此屬已建眾立的槳行業康慣例縮竟未緊表示轉任何濃疑問赴。蠅在豎慰向溝彩通和屈績效噸管理草程序慨較差污的情形況下識，工朱廠內戚既沒辟有足咽夠的贊早期聽問題脆報警森機制救，也擁沒有智獨立侮的了誕解標襖準過銳時的覺方法區。送事故涉期間鉤所表手現出平來的壘上述炎行為篩和行話動的處主要舅原因聾很復樣雜，法所以宣調查閘組在抓此方茶面花慎了很吵長時銜間。緞很顯波然，茂上述掌原因平的形叨成由換來已革久，街所以念需要啟協力恐和盡未職盡肚責的挪行動圍方能鴿調查播清楚洲。奏中期供報告雁就下階列各返方面霸提出抽了建滅議措春施；肺人員朵和程解序博工作壽管理齊和移局動辦污公室郊的建拔筑醫選址牢設計闊和工趴程施臣工桂本報魔告通執過一授些補脂充的煌建議害對上乏述三柏方面撤做了赤增補草，并赤就管疲理層拿和主淋要體斑制方取面提脫出了裙一些燒新的撲建議武。劉目壓錄TOC\o"1-3"\h\z透執行擱概要濾2剖主體掃局部授1.犬呀簡墨述悠14它2畜．事撕故背墾景奸15趣3主．事慮故婚敘姐述朽18企3.當1隔造成杜事故記發生優的事售件順賢序額18讀3.亮2哪事故表21倘4帆．證賀據痛23守4.約1每現場需檢查擦23針4.梨2促目擊體證人伴23來4.夢3賀樣品閣24詢4.鮮4材設備巨測試鞠24奶4.鈔5濁文件膛檢查廉26屯5.笨物證據鵲分析立28揉5.智1雕證據退分析傅簡介這28寬5.歪2仗失控朝－可粒能的裙情形預28灰5.慈2.織1(骨a)侮北蒸汽映壓力哥/抵液體膨夾帶夜29意5.假設2.汁1(嚇b)駝茶蒸汽海生成亂29籌5.挨2.蹄1玻(c駐)鴉氮氣竊29達5.妙2.織1假設(d歲)怎不合湯適的驅進料耐30貢5.宏2.受2饒污水雁系統胞30喬5.盤2.怖3酸情形絮結論語30薦5.癥3票工藝吳模擬拆30講5.敵3.配1勺殘液輪分餾宣塔箱中的諷液體酷存量尋30配5.國3.舞2青往殘轉液禽分餾銷塔婆中裝蜜料即32擊5.塵3.豬3.擺絡殘液度分餾校塔蜻的進披料成啊分撐35挎5.糊3.多4奶進入饒分餾達塔襲的熱填輸入卸35巾5.銹3.濫5錢分餾雜塔殿進料曠預熱藝和進理料蒸晴發待38廚5.元3.依6肝排放夏到排翅污罐追中的月烴類棗數量攏39豆5.紗3.冤7乏排放禾到下鵝水道場中的點烴類蓬數量遷39態5.理3.絹8忌排放賺到空年氣中叼的烴模類數蝶量畢40吊5.梁3.匠9顆動態題模擬題40輪5.消3.騾10跌遍技術蠟分析祝的結陽論黑41集5.貫4源排放扶模擬瘦41僵5.孤4.咐1碎排污捏罐的夏蒸汽漂擴散地41梯5.套5沒爆炸扇模擬到42茅5.漫6她下水湖道絹45老5.編7判樣品宰分析欣45門5.棗8飼操作肺46禁5.時8.炊1梨控制均表盤章指示伴46妥5.非8.幟2衛介入抗50跳5.爆8.因3懲殘液余分餾立塔聽塔釜漿液顯錫示液隙位和窩實際偏液位股50壟5.姜8.亦4紀液位筋測量迎的密測度誤援差音50傲5.棟8.滑5叔殘液籌分餾櫻塔再壓力芽控制華52察5.糠8.巧6速結論憤53逗5.挺8.深7連排污當罐的驚高液旱位報工警挺54媽5.撒8.擇8覽衛星鑼控制慌室扭54絨5.化8.淋9朵外操伍54毯5.希8.漠10慚膊超時第工作秘55道5.洪8.剩11淚縱結論下55日5.故9都危害猶分析仙55劍5.罩9.寸1皮Ha障zo病p償和重曬審燦55虧5.紙9.弟2童重大命事故撤風險拆〔宜MA球R透〕獨58傅5.況9.持3熔行動融追蹤園58陶5.勵9.疼4非結論太59富5.趙10柏列操作晨程序爹59靈5.緒10刃.1液箏開車鵝程序贊59住5.蹈10你.2甚檔開車鋼程序燥的使腦用脅61盯5.浩10嘆.3仙咐開車應程序窄各個紋步驟殖簽字茫61敘5.概10療.4贈螺正常慌開車妥61病5.擾10芽.5亂段偏離星開車肆程序室63債5.驕10落.6曲轉以前嗚歷次凱開車培中與默開車字程序越不符惱的種然種情料況風65浪5.鄭10威.7適惹開車斥前審猜查偶66絞5.收10越.8獄泳故障嫁排除業和介息入嶄66鳳5.毀10誤.9佛銀平安勞作業云規程務66彩5.袋10裹.1盒0息交接剛班究67燥5.煩10冰.1偷1革操作華波動塔/謎問題束報告糕67各5.班10冶.1勒2模結論邊67妄5.南11慎茂培訓逮〔知兇識和棉技能方〕慮68落5.敲11葛.1綱如培訓悉方案壽68貝5.三11敢.2多籮培訓些記錄群70博5.孫11腦.3回I銜SO晉M隔操作彼工召70瞎5.橋11遲.4苗I遞SO額M展班長團〔包懇括代支班長籃〕腳71凡5.林11巴.5督碰實戰疫演習盒72袍5.展11飛.6桌襯缺乏狐模擬昆器構72哄5.影11勺.7費阻故障決排除慚培訓靜72系5.斧11李.8皺伯應急慣培訓范73請5.唯11辨.9蓬工藝周平安目知識寶和技藥能褲73浩5.始11綁.1柜0性培訓藍方案俯審核箏73撕5.少11耀.1豈1滔MO以C丈培訓星74散5.輔11景.1式2派分結論提74漂5.充12篇說建筑旦選址影74鉤5.亭12升.1膊鋤規定棄74鉆5.擁12摟.2列憲行業剛指南膀74筑5.倍12頁.3命A柱mo菜co佩工作者規程嚴書伍75男5.致12廈.4莖粱得克謝薩斯發城的感相關破程序指75匯5.膽12餓.5獻協移動階辦公設室移75蛙5.盾12搞.6晨槳檢修說用的突MO安C晶〔變緒更管璃理〕劫程序掌78串5.叨12偵.7澇按移動炭辦公警室的宵位置賭78蝕5.安12牙.8膝解建筑滅選址莊法比軟較進79慎5.享12臥.9畝槽結論丑82揮5.他13裹胳裝置妥設計社、工捏程和通操作量性掀82女5.存13澡.1怕料殘液級分餾澆塔摧82恐5.診13停.2桐驕排污飛罐扁85厘5.施13險.3踐字控制拴室亭88辯5.雄13喘.4鏡酒危險蛛區域仙等級返88駐5.燃13爹.5兄襯結論恥89伸5.堡14卡包設備客測試饞89顫5.欣14平.1包賣現場的測試量89挪5.穩14恨.2百垮車間腔測試敬92垮5.艷15芬英維修上/繩機械粥完整邊性役94濫5.萌15當.1現乎維修侮方案尖94盛5.婆15微.2祥你殘液庸分餾得塔代94會5.洞15輛.3語判排污夾罐〔偉F凡－鍋20監〕恐97熔5.桿15比.4罰節平安構關鍵救設備圈98賺5.丘15緣.5書糖內部晌檢查婦98依5.葵15案.6鑄沸結論非98赤5.美16泊燈應急曲響應制99膨5.贊16森.1備瞞應急鵲響應局方案沿99飄5.珍16克.2吩涉疏散慣警報觀99嗽5.踢16濟.3致結論冬10誘0眉5.態17雅慣以前手歷次粘事故愚回憶確10杜0暖5.療17逗.1料刺殘液高分餾番塔筋和排稻污罐賓10年0儲5.屈17奔.2終姨歷次隱開車監回憶假10司1鞠5.貿17沖.3啟栽外部睬事故逗10分2曬5.浙17逢.4州牙結論旺10扯3茶5.巡18表稱審查學方案憂10燥3汗5.邊18講.1狹P稀SM號審查禿10千3姿5.狗18殖.2艷g律HS類Er制審查淚10峰4職5.吵18楊.3織其它昌審查鞏10瓶4訓5.貓18女.4皂提糾正魔行動本10虹5袍5.哈18貼.5筍荷結論轎10積5傍5.息19惜區風險齡10頂5設5.潮19廉.1煌她風險中意識團10討5論5.項19莖.2變千風險攪接受馬10編6碧5.摔19何.3桑索結論裳10態6喝5.磨20手殿溝通旨10戴6賺5.供20雹.1艦峽操作爐10罰6逝5.綢20蔽.2騎圾工藝釣平安匪10僻7姜5.臣20芹.3嗎仔結論鐵10鎖7風5.醫21農絨業務趟方案價10讓7沈5.透22凱備測量糟和監搞控蹦10太8姻5.葛23芬彎組織箱機構養10受8慶5.茅23歲.1奇操作蔑10砌8繡5.拘23詞.2稻I剝SO慘M躲裝置策10泰9希5.偵23舉.3聚控工程交11駁0圈5.池23匪.4把亮平安稻委員放會施11煮0幣5.走23巨.5副孩結論婆11粱3否5.毅24劉磚領導睬11粱3森5.扯24眼.1膝攏結論炎11偏4當6.孫決因果辰分析玩11童5呀6.或1寬關鍵偵因素驚11釋9達6.印2兼關鍵般因素淘的原拒因分超析長12虛0蜓6.測3尿潛在盡文化業問題仆12棍0辭6.炎3.尚1疫業務除背景競1瓣20擾6.總3.宏2狗“舅平安泉〞委第一勉12逗1拳6.絲3.引3或組織捏架構軍的復醉雜性陰及能近力膏12老2懲6.訓3.餡4謎夫無能犧力看數到風霜險的件存在猶12斤2績6.擴3.憑5常缺少次早期喬警告譯12觸3中7.住題糾正善行動利建議屢12匙4拒7.術1黑人員隙12枝4貧7.到1.表1寒管理蛋層更12歪4漢7.遇1.濟2和監督系12峰4診7.壩1.陣3鋼工作摟場所仍的環毅境仁12忌4蒸7.船1.紀4括個人廈業績蜓12學5昂7.意1.寬5櫻資源名12飲5糠7.尚1.槐6責溝通恨12涌5涉7.鴿1.柱7納操作茄工哪12庭5盟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