PAGE1護理紀錄審查作業辦法2014年03月09日制訂目錄章別頁次第一章總則1.1目的…………...1-11.2適用范圍………1-1第二章審查范圍及審查作業2.1審查范圍………2-22.2審查種類及執行審查委員資格………………2-2-32.3外部審查委員之遴聘…………2-32.4審查前說明……..2-32.5審查周期及審查數量…………2-32.6審查進行方式…………………2-3-4第三章審查項目及基準3.1護理紀錄審查項目……………3-53.2護理紀錄審查基準及評分說明………………3-5第四章審查結果之處理與質量促進4.1審查結果之處理4-64.2護理紀錄質量促進4-6第五章附則5-7附件一護理紀錄審查表………………B1-B10

第一章總則1.1目的為提升本院護理人員書寫護理紀錄之質量，促進護理紀錄之完整性與正確，特訂定本院護理紀錄審查作業辦法(以下簡稱本辦法)。1.2適用范圍凡本院護理長(含)以上主管執行之護理紀錄審查，均應依據本辦法之規定辦理。

第二章審查范圍及審查作業2.1審查范圍：（1）審查病歷選擇護理紀錄審查對象，以入院24小時內、住院中及出院當日（或隔日下午4點以前）病人之護理紀錄為主。（2）護理紀錄審查范圍由護理人員執行之相關護理紀錄，包括以下：A.入院護理紀錄：包括基本資料、身體評估、護理評估、家族史、高危險因子篩選及入院護理等紀錄。B.臨床護理紀錄：包括生命征象、意識評估、攝入及排出、身體評估、?？圃u估、轉床（轉院）摘要、約束、翻身、身體護理（指身體清潔、排泄照護、協助進食、安靜及睡眠照護）、醫療處置經過與效果及不良反應之處理情形、護理指導（衛教）、護理措施成效評值結果、與其他醫療團隊成員討論的護理照護內容等紀錄。C.護理計劃：包括護理評估（與病人健康問題相關之主/客觀相關因素、鑒定特征）、目標、措施及評值等項目，且計劃內容應含病人生理、心理及社會等層面。D.特殊(單位)護理紀錄：a.手術護理紀錄：包括手術前護理紀錄、術前護理訪視紀錄、手術全期紀錄。b.產程檢查紀錄、產房生產紀錄。c.新生兒預防注射及篩選記錄。d.門診預防接種紀錄、門診化療紀錄。E.出院護理紀錄：包括出院計劃、出院摘要及轉院等紀錄。2.2審查種類及執行審查委員資格護理紀錄審查種類分為自主檢查及外部審查，執行審查人員資格如下：（1）自主審查：單位護理長、及?？贫綄?。（2）外部審查：醫品會查核小組人員。2.3外部審查委員之遴聘（1）護理部一級主管視醫療服務質量查核選定之疾病，指派專長相符之督導2~3人共同參與查核作業。2.4審查前說明（1）自主審查：由護理部辦理審查標準及審查注意事項說明。（2）外部審查：由醫品會辦理審查標準及審查注意事項說明。2.5審查周期及審查數量護理部于每年年底前擬定護理紀錄審查計劃，呈報院長級主管核準后據以執行，審查周期及審查數量如下：（1）自主審查：A.單位護理長：每天至少抽取新入院、住院中及出院病人之護理紀錄各1份。B.?？贫綄В好吭旅繂挝恢辽俪槿⌒氯朐骸⒆≡褐屑俺鲈翰∪酥o理紀錄各1份，其中2份須為護理長抽核過之護理紀錄。（2）外部審查A.每半年一次，由護理部協同醫療質量審議委員會抽取內科、外科、婦產科、兒科及其他科之出院病歷進行回溯性查閱，各?？浦辽俪槿?本。2.6審查進行方式（1）由單位護理長、專科督導或外部審查委員于審查周期，抽取不同護理人員撰寫的護理紀錄，依據審查基準進行護理紀錄現場審查或回溯性審查。（2）針對護理處置、檢查或手術前后之衛教或解釋說明等項目，除審查護理紀錄外，可詢問護理人員執行情形及詢問病人或家屬是否理解。

第三章審查項目及基準3.1護理紀錄審查項目護理紀錄審查項目包括：入院護理評估紀錄、護理紀錄方式及內容符合醫院規定、完整之護理照護活動及記錄（含護理計劃）、醫囑執行及追蹤紀錄、手術護理紀錄、護理指導、復健指導、飲食指導、病人約束及出院計劃等紀錄。3.2護理紀錄審查基準及評分說明依據新制醫院評鑒基準，擬定本院護理紀錄審查基準及評分標準，詳如附件(一)。

第四章審查結果之處理與質量促進4.1審查結果之處理（1）自主審查：A.單位護理長每月7日前提報上月自主審查結果及改善方案，呈核至?？贫綄?。B.?？贫綄吭?4日前提報上月自主審查結果及改善方案，呈核至護理部一級主管。（2）外部審查：由護理部或護理組每年提報外部審查結果，呈核至院長級主管。4.2護理紀錄質量促進（1）?？贫綄笇ёo理長及護理人員；護理長應實時指導單位護理人員書寫護理紀錄，并追蹤護理紀錄補述內容之正確性及完整性。（2）護理部應明定護理記錄寫作競賽及獎勵辦法，且定期舉辦護理記錄寫作競賽，以提升護理記錄書寫質量

第五章附則本實施要點經呈決策委員會主任委員核準后實施，修訂時亦同。護理紀錄審查作業辦法B-12014年03月09日制訂附件一□自主審查附件一護理紀錄□外部審查審查表作業別：護理紀錄審查日期：年月日受檢部門：項次審查項目審查基準說明及異常處理措施一入院護理評估紀錄能確實執行各項入院護理評估并有紀錄二護理紀錄方式及內容符合醫院規定各欄位正確且詳實輸入醫學專有名詞及縮寫正確護理人員正確簽章三護理照護活動及記錄內容完整能確實依病人需要提供適切的身體護理并有紀錄依病情需要持續觀察病人病情能確實執行完整護理評估(包括身體評估)，并有紀錄依病人需要訂定護理計劃有團隊照護時須呈現溝通意見及成效評值紀錄能確實依護理計劃執行護理措施，并依發生時間依序記錄具體評值病人情況及護理措施之成效入院24小時內完成護理計劃，若病人住院超過7天，則每7天Review一次四護理紀錄審查作業辦法B-199年05月03日第1次修訂醫囑執行及追蹤紀錄完整護理紀錄審查作業辦法B-199年05月03日第1次修訂依醫囑給藥，指導病人及追蹤用藥后的反應，并有紀錄依醫囑安全而正確地協助或執行各項醫療活動，并有紀錄依醫囑向病人解說治療、檢查、處置及追蹤對治療后的反應，并有紀錄對醫囑有疑慮時，應主動與醫師溝通或報告主管，并有紀錄侵入性檢查應協同醫師向病人充分說明，并獲得人或家屬同意及認可確認接受侵入性檢查、治療之病人及家屬是否理解及減輕其不安，并有記錄五手術護理紀錄依病人特性，在手術前施行病人訪談、手術前中后護理及衛教說明，并有紀錄六護理指導紀錄依病人個別情況，給予護理指導及衛教單張(手冊)，指導后能評值成效，并有紀錄七復健指導紀錄與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健情形，并有紀錄指導接受復健之病人及家屬，俾能達成自我照護八飲食指導紀錄提供符合病人治療飲食之指導九病人約束紀錄對病人實行約束前，應向病人或家屬說明，獲得同意，并有紀錄依據醫囑實施行動限制（隔離、約束），并有紀錄對約束行為應至少24小時與醫師討論或視實際情況予以解除，并有紀錄對約束病人應有維護其安全的機制十出院護理照護紀錄依病人狀況訂定出院計劃病人轉出或出院至其他單位時，應提供護理照護摘要被評核者簽名注：審查結果呈現方式：請依審查基準之評分等級，填入「A」、「B」、「C」、「D」、「E」，若不適用則以「NA」表示，其中「A」、「B」、「C」、「D」、「E」分別以5分、4分、3分、2分、1分為對應評分標準，總分達到137分以上的視為合格，總分未達到137分的需改善后重新評值。審查結果為D、E或NA之項目，請務必給予建議或說明。護理紀錄審查作業辦法B-22014年0護理紀錄審查作業辦法B-22014年03月09日制訂護理紀錄審查評分說明項次項目審查基準評分等級護理紀錄內容評分說明一入院護理評估紀錄能確實執行各項入院護理評估，并有紀錄A在時效內完成各項入院護理評估紀錄，無遺漏資料。B有1-2項之入院護理評估紀錄未輸入。C有3-4項之入院護理評估紀錄未輸入。D有5-6項之入院護理評估紀錄未輸入。E有7項(含)以上之入院護理評估紀錄未輸入。二護理紀錄方式及內容符合醫院規定醫學專有名詞及縮寫正確A醫學專有名詞及縮寫書寫正確。B1-2項醫學專有名詞及縮寫書寫不正確。C3-4項醫學專有名詞及縮寫書寫不正確。D5-6項醫學專有名詞及縮寫書寫不正確。E7項(含)以上醫學專有名詞及縮寫書寫不正確。護理人員正確簽章A符合B，且護理長有查核并簽章。B符合C，且簽章字體（簽名工整）清晰可辨識。C各項紀錄后簽章，但簽章字體模糊或無法辨識。D各項紀錄后2項(含)以下未簽章。E各項紀錄后3項(含)以上未簽章。護理紀錄審查作業辦法B-護理紀錄審查作業辦法B-32014年03月09日制訂護理紀錄審查作業辦法B-32014年03月09日制訂護理照護活動及記錄內容完整能確實依病人需要提供適切的身體護理，并有紀錄A符合B項，且護理人員能親自或協助家屬執行病人基本的身體護理，并有實施紀錄。B符合C項，且能指導家屬對自我照顧困難之病人執行基本的身體護理，并有記錄。C有自我照顧困難之病人能得到基本的身體護理（無異味）。D能察知病人自我照顧困難，未提供基本的身體護理。E未能察知病人自我照顧困難，且身體有異味。依病情需要持續觀察病人病情A符合B項，且在依據判斷適當處理后，有持續觀察處理之紀錄。B符合C項，且判斷正確，處理適當，并有記錄。C觀察病人之病情，并作判斷及因應，并有記錄。D未能察知病人之病情變化。E病人病情改變未能有效的通知醫師處理。護理紀錄審查作業辦法護理紀錄審查作業辦法B-42014年03月09日制訂能確實執行完整護理評估(包括身體評估)，并有紀錄A符合B項，護理評估資料足夠確認病人目前之健康問題，且正確。B符合C項，且運用專科之護理評估表，能確實執行完整的護理評估，并有紀錄。C護理評估包含身體評估、主觀及客觀資料，如：各項檢驗、檢查結果及病人臨床表征。D身體評估資料2項(含)以上錯誤。E未執行護理評估。依病人需要訂定護理計劃A符合B項，且1.計劃內容應包含病人生理、心理及社會等層面。2.護理計劃內容能依病人需求及期望評估修訂。3.對病人適應之過程能持續觀察評值。B符合C項，且1.護理計劃能符合病人實際需求，并具體可行。2.能與病人及家屬溝通病人問題及計劃內容，并適時予以修訂。3.能協助病人在疾病過程中身心之適應。C1.能依病人需求訂定護理計劃。2.能協助病人及家屬了解病人的問題及護理計劃。3.能辨別病人健康問題，依病情緩急程度給予先后之照護。D計劃內容欠缺心理及生理層面。E未能針對病人健康問題擬定護理計劃。有團隊照護時，須呈現溝通意見及成效評值之紀錄A符合B項，且有團隊照護之成效評值。B符合C項，且使病人得到適時、適切的團隊醫療照護。C護理照護的過程能有醫療團隊人員(如職能治療師、物理治療師、藥師、營養師…等)連系溝通意見之呈現。D缺乏與團隊溝通意見之紀錄。E提供錯誤訊息給予醫療團隊人員。能確實依護理計劃執行護理措施，并依發A每班依計劃執行措施，且能符合病人生理、心理、社會之需求。B護理措施能依病人需要適時調整，并有紀錄。生時間依序記錄C能依護理計劃確實執行護理措施，并有紀錄。D未依護理計劃執行護理措施。E護理措施未能有效改善病人問題。具體評值病人情況及護理措施之成效A符合B項，且每天至少一次針對護理措施評值。B符合C項，持續追蹤，并有紀錄。C評值護理措施之成效，并有紀錄。D欠缺每天至少1次評值護理措施成效之紀錄。E評值護理成效之內容錯誤。入院24小時內完成護理計劃，并每7天Review一次A符合B項，若病人住院超過7天，則每7天Review一次。B符合C項，問題結束時，能注明日期。C入院24小時內完成護理計劃。D入院24小時尚未完成護理計劃。E入院7天(含)以上未Review護理計劃。護理紀錄審查作業辦法B-護理紀錄審查作業辦法B-52014年03月09日制訂護理紀錄審查作業辦法B-599年05月03日第1次修訂醫囑執行及追蹤紀錄完整依醫囑給藥，指導病人及追蹤用藥后的反應，并有紀錄A符合B項，且追蹤紀錄清楚完整。B符合C項，且能確認病人或家屬對藥物作用清楚并了解。C注意病人個別性，給藥前，給予用藥指導；給藥30分鐘后，觀察病人反應，如有副作用，應報告醫師，且有紀錄。D給藥前未給予病人用藥指導。E給藥30分鐘后無觀察病人反應之紀錄。依醫囑安全而正確地協助或執行各項醫療活動，并有紀錄A符合B項，且能評值結果，并作詳實完整之紀錄。B符合C項，且能了解各項醫療活動，確實執行及記錄。C依醫囑安全而正確的執行或協助各項醫療活動，并應有紀錄及簽名(章)。D缺乏醫療活動執行之紀錄。E提供不安全或不正確的醫療活動。依醫囑向病人解說治療、檢查、處置及追蹤對治療后的反應，并有紀錄。A符合B項，且對不良反應能有效處置，并有記錄。B符合C項，且了解并掌握病人對治療、檢查及處置等之經過及效果，并有紀錄。C執行醫囑前能向病人解說。D執行醫囑前未向病人解說。E病人出現不良反應時，未能有效處理。護理紀錄審查作業辦法護理紀錄審查作業辦法B-62014年03月09日制訂對醫囑有疑慮時，應主動與醫師溝通或報告主管。A符合B項，且醫護溝通管道通暢、融洽，成效良好。B符合C項，且溝通具成效，疑慮獲釋，使病人及時得到應有之治療，并有紀錄。C在協助醫療行為時，有不明確之處或覺有疑問時，應主動向醫師溝通或向主管報告。D對不明確之醫囑未能與醫師溝通或報告主管處以。E執行不明確之醫囑造成病人傷害。接受侵入性檢查、治療之病人，向病人及家屬說明檢查及治療方式及內容，并有記錄A符合B項，且能依病人特性，提供易懂有效的衛教信息。B符合C項，且能提供病人內容詳實的同意書，病人能充分了解。C能協同醫師向病人充分解說，使病人了解侵入性檢查、治療的內容、過程及檢查治療前、中、后應注意事項，并完成書面資料之簽署。D病人檢查或治療前未完成填寫同意書。E病人不清楚檢查或治療之目的或注意事項。確認接受侵入性檢查、治療之病人及家屬是否理解及減輕其不安，并有記錄。A符合B項，且病人及家屬滿意。B能減輕病人或家屬對檢查的不安，并留存紀錄。C侵入性檢查說明后，要確認病人家屬是否理解。D侵入性檢查說明后，無確認病人家屬是否理解的紀錄。E侵入性檢查說明后，無確認病人家屬是否理解。五手術護理紀錄依病人特性，在手術前施行病人訪談、手術前中后護理及衛教說明，并有紀錄。A符合B項，且可依病人特性在術前施行病人訪談，并紀錄詳實。B符合C項，且紀錄內容詳實、完整。C手術病人，應有手術前、中、后之護理紀錄。D手術護理紀錄內容不完整。E未給予病人或家屬術前護理及衛教說明。六護理指導紀錄依病人個別情況，給予護理指導及衛教單張(手冊)，指導后能評值成效，并有紀錄。A符合B項，且有評值機制，并有具體成效。B符合C項，且持續衛教個案，并有紀錄。C依病人需要，利用衛教單張給予病人個別性護理指導。D缺乏依病人需要提供護理指導之紀錄。E提供病人之衛教單張內容不適當。護理紀錄審查作業辦法護理紀錄審查作業辦法B-72014年03月09日制訂復健指導紀錄與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健A符合B項，且能適時修訂護理計劃、護理措施且落實執行，成效良好。B符合C項，且有評值復健效果之紀錄。C能確實與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健情形，并有紀錄。D能確實與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健情形，但無詳實紀錄。E未與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健情形。指導接受復健之病人及家屬，并能達成自我照護。A符合B項，且能適時修訂落實執行，成效良好。B符合C項，且1.病人及家屬能說出日常生活功能量表目標。2.病人能依復健目標執行日常生活功能訓練，并有紀錄。C1.復健目標明確且符合病人需求。2.給予病人及家屬指導。D病人或家屬不清楚復建目標。E未能依病人需要協同醫師或復健師修訂復健計劃。八飲食指導紀錄提供符合病人治療飲食之指導A符合B項，且能確實追蹤病人進食情形，及時修正營養計劃。B符合C項，且1.能追蹤病人進食情形，視需要會診營養師，并有紀錄。2.飲食衛教書面資料完整（包括內容及種類）。3.病人或主要照顧者能確實說出合適的飲食。C1.提供病人符合治療之飲食，并有紀錄。2.依據病人病情，以書面資料提供飲食指導（飲食衛教）。D未提供飲食指導。E飲食指導內容錯誤。九病人約束紀錄對病人實行約束前，應向病A符合B項，執行后確認病人或家屬充分了解約束的必要性，使其感受獲得尊重，且有詳實完整之紀錄。護理紀錄審查作業辦法B-899年05月03日第1次修訂護理紀錄審查作業辦法B-899年05月03日第1次修訂人或家屬說明，獲得同意，并有紀錄B符合C項，且執行時，再次向病人或家屬解說清楚，并有紀錄。護理紀錄審查作業辦法護理紀錄審查作業辦法B-82014年03月09日制訂C執行前應告知，并取得家屬的同意書。D病人或家屬不清楚約束之必要性。E執行病人約束未向家屬解釋說明。依據醫囑實施行動限制（隔離、約束），并有紀錄A符合B項，且尊重病人或家屬的感覺，并有紀錄。B符合C項，且有明確記錄限制行動的必要性、形式、持續時間及注意事項等。C1.依醫囑實施行動限制，并有紀錄。2.執行安全、適當的行動限制方式。D病人實施約束無醫囑。E約束紀錄未包含限制行動的必要性、形式、持續時間及注意事項等。對約束行為應至少24小時與醫師討論或視實際情況予以解除，并有紀錄A符合B項，且避免不當約束，并有紀錄。B符合C項，且與醫師討論時能依病人情境與專業知能提供建議，使病人獲得更優質照護。C約束時間大于24小時，與醫師討論是否可解除約束，并有紀錄。D約束時間大于2