1編輯版ppt人工關節置換術后的康復國內發展迅速康復設計嚴謹、科學性強、實用簡便與手術配套的關節康復計劃的研究和臨床應用,使康復治療模式發生重要轉變康復醫學的進步為關節外科的發展提供了有力的保障 2編輯版ppt主要內容

人工關節置換術與康復的基本概念關節功能解剖與生物力學基礎人工關節置換術后康復治療

關節置換術后常見并發癥

3編輯版ppt人工髖關節置換術后的康復治療4編輯版ppt人工關節置換術與康復的基本概念

采用人工關節假體治療嚴重關節損傷與關節疾病、重建關節功能的重要手段

美國每年20萬新病例

術后康復的目的

⑴加強關節周圍肌群的力量，重建關節的穩定性

⑵防止粘連與組織攣縮，保持正常關節活動度

5編輯版pptTHR全髖關節置換術髖臼假體+股骨近端假體金屬合金（組織相容性好）+高分子聚乙烯墊（耐磨）骨水泥或生物學固定法固定6編輯版pptJune2002THR國外40年代開始國內60年代開始Charnley（英國人60年代變革）：假體設計理念假體制做工藝手術操作技術康復治療技術7編輯版ppt手術適應癥原發性或繼發性骨性關節炎類風濕性關節炎強直性脊柱炎股骨頭無菌性壞死創傷性骨關節炎某些骨折8編輯版ppt手術禁忌癥

包括各種炎癥神經性病變髖部肌力不足骨骼發育未成熟者9編輯版ppt髖關節的功能解剖與生物力學基礎髖關節是人體最大、最穩定的關節之一，是連接軀干和下肢的穩定而多軸性杵臼關節，體重力臂=外展肌x2.5倍才保持骨盆平衡-在股骨頭的合力負荷增加3倍（用手杖-減少外展肌力-減低股骨頭負荷）頸干交界處內外側有大小轉子，股骨頭為2/3球狀，前外側方為負重區。雙足站立-每髖wb1/3單足站立-M.>雙足站立行走-股骨頭受力最大-足跟著地，體重5.8倍10編輯版ppt矢狀面屈曲0°-140°伸展0°-15°冠狀面外展0°-45°內收0°-30°外旋0-45

°

內旋0-50°行走:

髖屈90°，伸10°最終：屈130°伸10°坐位:屈髖、屈膝90°穿脫鞋襪：髖外展15°，最終達30°外旋8°，最終達20°正常髖關節的最大活動度

11編輯版ppt12編輯版ppt13編輯版ppt髖康復的生物力學基礎

① 股骨頭負重區為幾何扇形體中心夾角約65°，重心位于此半球狀頭幾何中心，重心即重力的作用點，不因物體的傾斜而改變，但物體發生形變時，重心將隨之改變。②股骨頸與股骨干有兩個重要的角度關系額狀面上，頸干軸線相交構成頸干角，<120為髖內翻，>140為髖外翻，股骨頭所承受的壓力增加,股骨頸承受的剪切力減小水平面上，股骨頸軸線與雙股骨髁橫軸形成前傾角,與水平面上作用于股骨頭的旋轉外力和在冠狀面上作用于股骨頭的外力有關.力學意義在于使頭臼互相適應，以維持髖關節穩定和保持人體直立姿勢前傾角力學意義:使頭臼互相適應，以維持髖關節穩定和保持直立姿勢。前傾角增大常與外翻并存，容易發生脫位。在坐起、上下樓、前傾提重物時，髖關節受力更大，容易使股骨柄扭曲，柄體斷裂股骨距位于股骨頸與股骨干連接部的后內方，直立負重時壓應力最大的部位大小轉子間的前方為轉子間線，后方為轉子間嵴，是關節囊與肌肉的附著點，這些肌肉對下肢旋轉和外展起著重要作用。14編輯版ppt人工全髖關節置換術康復治療

康復治療基本原則：個體化循序漸進全面訓練15編輯版ppt基本方法術后1—3天開始，每組動作10-15次，2-3次/天踝泵運動：踝關節背屈與蹠屈，收縮下肢肌肉，防止靜脈血栓股四頭肌、腘繩肌、臀大、臀中肌肉等長收縮練習髖關節旋轉練習，伸直位和屈髖位練習，臀部不離床上肢肌力練習，恢復力量，能較好地使用拐杖髖外展：平臥保持足趾向上，下肢伸直外展髖屈曲：平臥屈膝，向臀部滑動足跟，屈髖<700伸髖：平臥收緊臀肌，略抬臀，保持5

秒站立屈髖：抬膝，屈髖<700站立伸髖：下肢伸直，向后伸站立髖外展：下肢伸直，向外展16編輯版ppt17編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版pptTHR術后康復程序第一天

平臥，6h不用枕頭，腹式深呼吸踝泵運動，15次/1h等長收縮第二天

半臥位，床頭<300股四頭肌：伸直膝等長收縮屈髖30°范圍內等張收縮練習臀肌收縮、上肢肌力訓練21編輯版ppt康復程序術后1-3周用助行器部分負重站立和行走本體感覺訓練，步態訓練22編輯版ppt康復程序行走訓練：第2天下地站立，用助行器輔助行走第3天逐漸加大行走距離上下階梯23編輯版ppt正確的臥位姿勢

平臥，患肢置中立位+外展位,兩下肢之間放枕頭，防止髖內收向外脫位平臥，腘窩處放軟墊，膝屈曲150術后2周平臥，勿側臥位>2周可向健側臥,在兩下肢之間放枕頭，保持兩下肢外展>3月可向患側側臥位24編輯版ppt正確的使用拐杖1月雙拐2月單拐3月獨立或用手杖，握于健側，手杖和患肢同出25編輯版ppt正確的翻身姿勢伸直術側髖關節，保持旋轉中立位，伸直同側上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術側翻身，防止患肢外旋。俯臥位，有利于被動伸展髖關節與站立、平臥相比，坐位是髖關節最容易出現脫位、半脫位的體位向健側翻身，患肢不能過中線和內旋26編輯版ppt坐位練習的正確姿勢伸髖練習

坐于床邊，雙手后撐

主動伸直髖、膝關節屈髖練習

注意髖關節適當外展，置于旋轉中立位，控制范圍屈髖<70-900

27編輯版ppt體位轉移的正確姿勢臥位－起坐轉移雙臂支撐力量起坐，控制屈髖角度床旁坐位轉移

患側轉位移動控制患側髖關節內收翻身活動雙側均可，鼓勵向患側翻身坐到站轉移健側膝、足在前。患膝、足在后，屈髖不能超過9028編輯版ppt術后何時站立負重和開始步行練習視手術假體類型，手術操作、病人體力恢復情況而確定骨水泥固定型假體：在術中無骨折，無植骨等情況，則在術后1—3天即可進行步行練習多孔表面骨長入型假體：則至少在術后6周才可以步行練習如有股骨骨折，行走負重練習視x線情況推遲在術后至少2月上\下樓

29編輯版ppt髖關節內收、內旋、半屈位最易出現假體撞擊脫位應避免雙膝并攏雙足分開時身體向術側傾斜的體位髖關節過度屈曲內收、內旋位假體易撞擊脫位坐位不易過低髖關節容易脫位的體位30編輯版ppt早期康復注意事項

切勿屈髖內旋位，伸髖外旋位避免術側置于外旋伸直位，為防止患者向對側翻身，保持術側肢體外展，在雙腿之間置入三角墊，防止下肢外旋盡早進行ROM訓練，防止粘連，控制運動量31編輯版ppt手術并發癥脫位骨折神經損傷血管損傷下肢靜脈栓塞感染骨吸收骨溶解假體松動32編輯版ppt脫位的常見原因同一髖既往有手術史,肌肉萎縮，關節囊松馳，神經疾病引起的外展肌萎縮等手術前入路易引起前脫位,后入路易引起后脫位,外側入路脫位率較低外傷或術后下肢放置體位不當：a、過度屈曲，內收和內旋可引起關節后脫位，如病人坐在低木凳，試圖站立時b、伸直位過度內收和外旋引起前脫位，多見于前方入路，或假體位置過于前傾者33編輯版ppt脫位的臨床表現髖關節活動性疼痛關節主被動運動受限下肢異常內旋，外旋或縮短，應懷疑髖關節半脫位或脫位x線確診34編輯版ppt下肢深靜脈血栓是全髖關節置換術后最常見的并發癥（40%—70%）深部靜脈血栓繼發肺栓塞發生率在4.6%—19.7%Homans征陽性：踝關節急劇背屈，使腓腸肌和比目魚肌迅速伸長，激發血栓所引起的炎癥性疼痛

異位骨化是TKR遠期失敗的主要原因之一發生率在5%～7%,常在術后1年內，術后3個月內的發生率較高。

假體松動X線透亮區-假體周圍骨質吸收和纖維膜形成，>2mm有意義（骨水泥-固定不確切，非骨水泥-骨未長入假體）35編輯版ppt肺栓塞是導致全髖關節置換術后猝死的主要原因（占死亡病例50%）60%—80%的肺動脈血栓來源于下肢深靜脈

骨折不常見a.與手術操作有關b.因外傷，假體松動引起兩者的治療有所不同術后感染泌尿系感染是術后常見并發癥之一發生率7%—14%。36編輯版pptTHR術后康復不要坐低椅和沙發不要髖低于膝不要側臥不要雙足重疊（仰臥）37編輯版ppt38編輯版ppt人工關節置換術后康復

39編輯版ppt

人工全膝關節置換術后康復40編輯版ppt

膝關節是人體關節中功能與結構最復雜的關節。全膝關節的人工假體研制，手術操作技術和康復程序設計都基于對膝關節的解剖和生物力學知識的理解。

人工全膝關節>10年的優良率為90%。美國和歐洲每年20-30萬TKR病例。80年代TKR術后ROM<900，1995年TKR術后ROM>1200

康復治療是改善ROM的最佳方法。

41編輯版ppt王惠芳人工全膝關節置換術后康復42編輯版ppt

膝關節是人體關節中功能與結構最復雜的關節。全膝關節的人工假體研制，手術操作技術和康復程序設計都基于對膝關節的解剖和生物力學知識的理解。

人工全膝關節>10年的優良率為90%。美國和歐洲每年20-30萬TKR病例。80年代TKR術后ROM<900，1995年TKR術后ROM>1200

康復治療是改善ROM的最佳方法。

43編輯版ppt膝關節的解剖膝關節骨結構有三部分；股骨+脛骨+髕骨半月板（纖維軟骨組織）肌肉、韌帶協調運動，穩定關節44編輯版pptTKR適應癥膝關節退行性改變類風濕性關節炎NSAID藥物使用>6月膝功能障礙某些膝部骨折保守治療失敗45編輯版pptPathology

Osteoarthritis

OsteoarthritisRheumatoidarthritisTraumaticarthritisExaminationoftheknee(regardlessofunderlyingdisease)46編輯版ppt人工全膝關節置換術人工全膝關節是由三部分組成：股骨假體脛骨假體髕骨假體結合方式骨水泥生物技術特殊處理都安全可靠47編輯版ppt外科程序

Stepsinthesurgicalprocedure

48編輯版ppt人工全膝關節置換術外科程序

TKRStepsinthesurgicalprocedure

人工膝關節手術：去除損傷的骨和軟骨植入金屬（股骨、脛骨托）聚乙烯關節（脛骨、髕骨）49編輯版pptStepsinthesurgicalprocedure

50編輯版ppt人工全膝關節置換術外科程序

TKRStepsinthesurgicalprocedure51編輯版pptTKR術后康復評定HSS膝關節評標準（JBoneJointSurg1976,6A,754)6+1

項

-疼痛30分

-功能22分

-活動度18分

-肌力10分

-屈膝畸形10分

-穩定性10分

-減分項目臨床分為四級：優>85，良70-84

中60-69，差<59

TKR評分法（ClinOrthop1989,248:13)膝評分---

疼痛50分

-

活動度25分

-

穩定性25分

-減分：-屈曲攣縮

-伸展滯缺

-

對線功能評分-行走能力50分

-上下樓能力50分

-行走時輔助-減分52編輯版pptTKR術后康復TKR術后康復解決的主要問題：使關節活動度達到正常使膝周肌力強壯而緩解疼痛對病人進行康復知識教育了解康復程序免撞擊、跑跳、蹦配合運動訓練53編輯版ppt術前康復指導適應CPM(一回病房就用)，5-20h/d深呼吸，咳痰—麻醉吸入、臥床、鎮靜劑，不能足夠深的呼吸學習使用拐杖學習上下階梯學習正確行走54編輯版ppt人工膝關節置換術后康復

床旁站立1d

移乘輪椅1d

助行行走1d

扶拐行走2-3d55編輯版ppt人工關節置換術后康復膝關節（TKR）主動運動等長收縮10次/0.5-1h踝泵運動10次/0.5-1h平臥屈曲10-15次2-3次/d

56編輯版ppt術后康復規范訓練對膝功能完全恢復的重要性20-30min/d,2-3次/d步行30min,2-3t/d57編輯版ppt術后康復58編輯版ppt術后早期康復盡可能主動屈膝至最大程度---重復59編輯版ppt術后早期康復行走治療師指導負重助行器或拐杖輔助站立平衡2-3周后去拐杖60編輯版ppt術后早期康復行走伸直膝---足跟先著地---向前邁進---

膝或踝屈曲---全足踩地，為一完整的腳步---足趾離地，膝和髖屈曲，將開始下一步-----。步態有節奏，平穩，不要跛行糾正步態增加步行時間

61編輯版ppt術后早期康復上、下樓梯---訓練肌力、耐力和適應力增加步行時間（完全恢復要幾個月）根據情況開始以下訓練62編輯版ppt術后早期康復63編輯版ppt正確的行走方式正確使用拐杖：直立平衡前移助行器術肢前移后跟先著地身體前移足平于地足趾離地步幅均勻，頻率均勻2-3周改為單拐或手杖不要跛行不要只用健側負重64編輯版pptTKR術后階段康復計劃

Ⅰ保護性康復階段（0-4W）目標：保護創傷區愈合，控制炎癥疼痛與腫脹。預防制動的不利影響，ROM訓練彈力襪6W，防深V血栓冰敷15-20min,3-4/d床旁康復訓練治療：第1天開始，踝泵足踝旋轉訓練65編輯版ppt術后階段康復計劃

屈曲訓練：健腿助力屈曲15/h

床邊膝屈曲：保持3-5s，滑墻+沙袋，坐輪椅-屈膝-輪椅前移至膝緊張；坐位-屈膝-健足助力后移；俯臥-屈膝-牽引；膝固定自行車；CPM;3-6W1050-1200-滿ROM伸展訓練直腿抬高，壓膝短距伸展+沙袋，2-3次/天負荷訓練：術后2-3d，扶助行器行走，上下階梯，3-6w500m/d66編輯版ppt術后階段康復計劃

Ⅱ：過渡期康復訓練階段（8-12w）目標：恢復與保持ROM，增加下肢肌力術后4-8w開始室內自行車，繼續上下階梯訓練、直腿抬高、柔韌性訓練、水療平衡訓練67編輯版ppt術后階段康復計劃