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文檔簡介

中醫住院病歷書寫中醫住院病歷書寫要點：

一、病歷內容

1.基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式等。

2.主訴：患者最明顯的臨床癥狀及其持續時間和發病原因，可以隨訪時補充。

3.現病史：患者當前的臨床表現，可以根據病程記載，包括如何診斷、治療經過和效果等。

4.既往史：包括個人病史、手術史、外傷史、藥物過敏史和遺傳病史等。

5.家族史：患者親屬是否存在類似疾病的病例。

6.體格檢查：詳細記錄患者的頭面部、頸部、胸部、腹部、四肢等部位的體格檢查結果，包括觀察、觸診、叩診和聽診等。

7.輔助檢查：有條件時列出相應的檢查結果，包括肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、CT等。

8.中醫辨證論治：根據中醫理論分析患者的辨證施治情況，包括望、聞、問、切等辨證與治療方案。

9.療效觀察：有助于記錄患者病情轉化的情況，包括每日生命體征、疼痛程度和治療效果，并制定隨訪計劃。

二、書寫要求

1.規范書寫：病歷必須采用規范的中醫診療術語，字體工整清晰，書寫整齊規范。

2.注重實際：病歷必須真實、準確地反映患者的病情和診斷治療過程，不得虛報病情或省略關鍵信息。

3.完整記錄：病歷必須記錄完整、詳盡，嚴格按照病歷格式標準，不得遺漏重要信息。

4.時間軸流：病歷必須遵循時間軸順序，準確記錄病人的病程，便于回溯患者的病情及治療效果。

5.專業術語：應符合中醫學術語規范，準確簡明，表述清楚，不得出現歧義。

6.簽名要規范：書寫醫師必須用規范的筆跡，簽名必須帶職稱和日期，以便診后的回訪跟蹤及事故處理。

三、病歷保管

1.依據國家法律：醫療機構應按照國家有關法律、規定和標準建立病歷檔案，保管病歷，在病歷因時間過久無法保存時，應按規定予以銷毀。

2.安全保密：嚴格按照保密原則妥善保管患者病歷，不得私自泄露患者隱私；如遇患者涉及訴訟或保險理賠，應及時與患者和相關部門聯系，保證書寫內容的真實性和客觀性。

總之，中醫住院病歷是醫師診療病人的重要文件和責任書面化表達，不僅對病人的診療效果和治療質量有著重要的臨床意義，同時也對醫生的臨床思維和職業素養形成決定性作用。因此，醫師應遵循標準化、規范化、專業化和服務化的原則，完善中華傳統醫藥學病歷

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