中國腦卒中康復治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復現狀與未來概述腦卒中的特點是高發病率高致殘率中國每年新發卒中病人約一百五十萬，中的對降低致殘率最有效的方法是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節現代康復理論和實踐證明卒中后進行有效的康復能夠加速康復的進程減輕功能上的殘疾患者功能的改善又可提高患者的滿意度降低潛在的長期護理所需的高額費用，節約社會資源。中國腦卒中康復的現狀于紀年代初起步較晚雖然近幾年來發展較現響，能。國，奠。腦卒中康復的特殊性腦卒中的康復涉及多學科多部門的合作是一個集體協同的工作模式既包括公眾健康教育腦卒中的三級預防又包括急慢性期的康復治療腦卒中后康復的根本目的是預防并發癥最大限度的減輕障礙和改善功能腦卒中康復與其他臨床醫學相比有其特殊性，表現在腦卒中康復發展歷史較短，但康復理論、卒腦卒中的康復具有很大的經驗性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫師和治療師的經驗和治療技術的熟練程度，這與循證醫學的哲學思想有些相矛盾循證醫學強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學證據在疾病的診斷和治療過程中臨床醫生要根據病人的具體情況，將自己的臨床治療經驗專業知識與當前最佳的干預證據結合起來將有效安全和經濟的治療措施用于自己的病人。制定腦卒中的康復指南，規范康復治療，是提高腦卒中康復水平的重要手段，也是對傳統康復醫學模式的挑戰。國際腦卒中康復指南的制訂情況和局限性近二十年來隨著現代科學技術和神經科學的發展腦卒中康復也得到了快速發展國際腦卒中康復領域專家對腦卒中的康復機制醫學管理和康復理念康復治療新技術等方面進行了深入研究取得了不少新的成果同時關于腦卒中的康復國內外學者愈來愈多地從循證學角度來選擇評價方法和康復手段蘇格蘭、導有對少,存在，需要進一步康復實踐來不斷修訂和完善同時也為將來的腦卒中康復研究提供有價值的線索和目標。制訂中國腦卒中康復治療指南的意義我國近些年經濟水平持續增長人民生活水平大幅度增高卒中病人對卒中后生活質量和康復需求也相應提高但是腦卒中康復不是隨意的只有通過規范化的腦卒中康復方案才可使患者在卒中后最佳恢復時間內得到充分的持續康復，將患者的功能障礙降至最低水平最大限度的獲得生活自理能力制訂符合我國自己的腦卒中康復治療指南才能改變目前我國腦卒中康復的無序狀態規范康復治療方案，真正提高我國的腦卒中康復治療水平。制訂康復指南最重要的目的是為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據基礎可以規范腦卒中的康復治療更有效的發揮康復療效可以使更多患者重返工作崗位為社會繼續做貢獻為家庭承擔應盡的義務可以幫助醫療機構按照循證的設計好的治療方案進行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患/家庭的生活質量；它還為缺乏康復病房的醫療機構提供了卒中治療的建設性方法并保證卒中患者可以得到類似的治療便于臨床醫生用來為他們的病人確定最好的治療時機更好的劃分卒中患者的層次減少再入院優化衛生資源的利用將來新的技術和更多的研究將會改善患者的治療臨床實踐指南能夠協助確定研究效果和資源的分配作為循證實踐的結果，隨著數據的收集和評價，新的實踐基礎上的證據將會出現。我國的腦卒中康復治療指南草案已由中國康復研究中心牽頭制訂完成正進行臨床試用階,這將對指導和規范我國腦卒中的康復治療，提高治療水平提供重要的科學依據對發展我國腦卒中康復事業盡快與國際接軌起到重要的促進作用。（張通）二、腦卒中康復治療的循證醫學無論在我國還是西方發達國家腦血管病以其高發病率高致殘率高死亡血，。行，這。近十年來，腦卒中研究方面最值得關注的領域就是對大腦的可塑性（plasticityfban的了和治對功復重用大礎結近年起進術字血造（DSA）、核共（fMR）、正（PET腦Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元StrokeUni）,OR值達到0.7，R值依為0.395、09際成中試組門中循學。由復特一生以治的原以進法究得療評去間留總、病積近來外康研越國康（nsfneACRM宗研究（NCMRR國立殘疾與康復研究（NIDRRTeasellR等統計了從1997至2000年僅有近100個特別涉及腦卒中康復治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個RCT研究報導。我國的“九五”、“十五”計劃都有腦卒中康復的課題。由此可見，循證卒中康復學也正在蓬勃發展。截止2007年底，涉及到腦卒中康復治療的循證系統分析有：)住。)。)失。)減。)注。) 。的RCT研究來進一步解決，對眾多結論不一的小規模RCT研究也需要進行MJ等統計了196－002年共18個關于業療的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學質量。目前國內康復醫學研究多數存在未作隨機取樣、未設立對照組、沒有使用盲、。展,診見,以。據Delpi分級法(表1)。表1 推薦別研究獻的Delpi分級推薦別A至有2項級果持B有1項Ⅰ級研究結果支持C僅有Ⅱ級研究結果支持D至有1項級果持E僅有Ⅳ級Ⅴ研究果支持研究獻的級Ⅰ大樣、隨研、結確定,假陽或假性錯的風較低Ⅱ小樣、隨研、結不確定,假陽和(或假陰性錯誤的風險較低Ⅲ非隨機,同期對照研究Ⅳ非隨機,歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報,非對照研究和專家意見腦卒中康復的網上資源：Cohae腦卒中協作組：Cohae康復相協：as.npidcreeh腦卒中康復循證分析：中國神經康復網：（張小年）三、腦卒中康復治療規范指南1.腦卒中康復體系1.1醫院和康復中心康復1.1.1卒中單元卒中單(strokeunit是加強住院腦卒中病人醫療管理的模式是提高療效的認。：)元(ee)性病1過1。)；)元ne)中1-2周的者供復療的立房更調復病在住數，至月。d)聯卒康單元(cobndaueadeaiiainsrken)：也稱卒中元（cmrhniesrkent），普患提的復房聯急至。)元ee)也稱移動卒中小組(mobilestroketeam沒和。：)是人期的管統一合療（itgtdre）織（de）。)（multidiciplnarycaresystm也就是學科的密合作，故具備一支調的多科團隊，團隊方式作；)培；)要；)。) 生。療(OR0.1)（Ⅰ級證據，A級推薦）2003年在Cohae電圖館布了中元統述果共包括20個率(R值為03)依率(OR值為0)。亞年程無關Ⅱ，A級評了24試元規的死A能。張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質量及更少的繼發合并癥。推薦：i. 絕大多數卒中患者會被送入醫院進行評估和治療。ii. 所有入院的卒中并需要康復治療的患者都應進入由多學科團隊組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復單元）進行正規治療。（Ⅰ級證據，A級推薦）iii. 如無卒中單元，則應考慮一旦病情平穩，即將患者轉移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標準的醫院。（Ⅰ級證據A級推薦）iv.急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫院或大型康復中心應該選擇綜合卒中單元，對于基層醫院和中小型康復中心選用康復卒中單元。1.2.社區康復張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質量及更少的繼發合并癥尤其是在社區康復或家庭康復中運動功能日常生活活動能力、生活質量方面仍有顯著改善。推薦：i. 卒中患者出院后在社區內進行康復治（通過門診日間醫院或社區，具有同樣的康復療效。（Ⅰ級證據A級推薦）ii. 有條件的社區醫院也可以進行二級康復治療內（Ⅲ級證據A。iii. 在庭/對實。1.3三級康復網目前國內適合推廣應用三級康復網“一級康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治;“二級康復”是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治;“三級康復”是指在社區或在家中的繼續康復治療（Ⅰ級證據A級推薦）。2.腦卒中康復的流程2.1各級康復治療的組織與管理急性腦血管病的三級康復治療在發達國家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規范化的康復治療對降低急性腦血管病的致殘,提高患者的生存質量具有十分重要的意義。“九五”攻關課題[1]進行了多中大樣隨機對照研究，現卒中后14天內開始康復患者在殘損殘疾和障三層次的恢復均好于28天后開復患張等[2]在研，通對18例卒和。推薦：i. 急性期的卒中患者應得到統一規范的治療，這樣可以獲得更大的收益。（A級推薦，I級證據）ii. 恢復期的卒中患者得到協調一致的，多學科綜合的評定和康復，可以獲得更好的臨床療效，恢復期卒中的康復應當轉移到正規的有組織的康復機構進行，恢復期卒中的康復應當由不同治療專科決定，在專門的康復機構進行，以保證治療的連貫性，減少并發癥的危險性。A級推薦，I級證據）iii. 康復小組可包括醫生、護士、運動療法師、作業療法師、運動機能治療（SP人/。（C，I級證據）iv. 康復小組的治療方案應當持續到患者出院后門診治療或社區康復。當患人/（C級，II級證據）雖然多學科康復小組中每一學科都有其不同的貢獻和特殊作用，本《指南》中也未具體說明在不同階段應由哪一學科來參與和實施盡管如此以下我們將康復團隊成員的主要作用作一概述：康復醫師：協調整個醫療診治過程（包括在必要時請其它醫學專家會診），與卒中患者及其家屬相互溝通調整治療方案預防并發癥和卒中再發在保證給卒中患者提供最佳的醫療資源和服務方面通常醫師的責任重大住院患者轉至社區康復治療時康復醫師要提供持續的康復計劃以便為患者在社區內獲得適當的治療和護理。護士進行全面護理評價幫助處理患者各方面的護理情況包括各項觀測指標吞咽情況活動度膀胱直腸功能皮膚完整性疼痛控制和預防并發癥。性。，從癥道。，獨運。，時。險相。、供。和/醫人。1復的據O再后8并，并對患者及其家屬給于精神支持初期康復評定包括患者的病情營養狀況意這后4，后8給回，康，患續圖1）2療，、ADL等方面進行篩查。之后，根據患者的篩查結果決定康復小組的成員康復組成員應當由具有經驗的專業人員組成這些成員分別對患者進行進一步檢查確定障礙的性質和程度康復組召開評定會綜合患者的情況，制定康復計劃并開始實施。此階段的訓練內容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉移、跨步、步行、進食、更衣、排泄等和全身協調性訓練、康，措，如圖2）圖1 腦卒中一級康復流程圖是否否對患/家是否否對患/家屬進行關于將來中病人經急性期規范治療，生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展以后初期康復評定啟動腦卒中2級預防，并預防并發癥根據卒中的嚴重程度、功能狀態和社會支持度決定康復的性質和程度患者需要康復介入嗎患者A、IADL能自 是理嗎圖2腦卒中二級康復流程圖嚴重卒/或全部依賴和功住院康復的卒能恢復預后差的患者是

轉至專門康復機構康復醫師對患者進行一般情況、運動、感覺、交流、認知和ADL查治療計劃的教育是患者出院回歸家/療養院根患障定小組成

患者出院回到以前的家/社區） 否 是在基層醫療機構安排醫療隨診康評制復和否2.1.3卒中患者的社區康復進復功家患圖3）I級證據）劃識防I級證據）劃識防療佳期安本訪 療 訪進活否社務

是是否2.2的綜合評價對于適患/療和對治療和研究質量的效果的評價是必要的AHCPR卒準，。推薦：i.建議在發/入院時或至少在發病后頭24小時內應(NIHSS評價卒中的恢復情況。（Ⅰ級證據A級推薦）ii. 建議應用標準有效的篩選工具，請適當的訓練有素的臨床人員對所有患推薦，I感覺、認平吞咽的缺陷進行篩選。C級iii.，。（C級，中/社境 康 中/社境iv.排建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區和社會活動。C級推薦，II）v. 建制（C級，II）vi. 員/照（C推，II）S評分S6分極而6分。過S評性。3治法神經易化技術與傳統的康復方（以肌力增強關節活動度訓練動作訓練為主）用ADL及步行能力作為比較的基準，驗證它們之間差別的隨機對照文獻有3篇。Bobath法和PNF法與傳統的康復方法之間比較沒有差別（ⅠB）。神經易化技（BobathRood訓練組和傳統康復訓練組之間比較沒有差（ⅠB。在傳統的康復方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并沒有差別（ⅠB）。以Brunnstrom法為基礎的訓練與神經發育（Davis）為基礎的訓練，在5周間相ⅡBP和h受P受h，和lⅠB報能、作、LⅠ-ⅠA激ⅠB。3.腦卒中康復評定和治療3.1運動功能障礙3.1.1康復治療開始時間腦卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念但是過去對治療開始的時機選擇存在爭議這將關系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復盡管那些病情不穩定的患者被認為不適合做任何恢復性訓練但研究通常表明急性卒中患者應當進行早期的活動來防止深靜脈血栓皮膚衰退攣縮形成便秘和肺炎早期開始的康復治療應包括關節活動范圍的練習和床上良肢位的保持和體位改變等隨后活動水平進一步增加應當在藥物治療同時提供早期運動還應當包括鼓勵患者重新開始活動和社交的自理。文獻關于腦卒中早期開始的研究較少，對于早期開始時間的界定也不盡相是由Paolucci及其同調查起初20天就接治療患預后間的異，現開始治的時與功預后間在反關系在最的20天之內行處極有可能得滿的治反應療者則果相較差期際上兩項中心研究明期進康復能高中患運動能和常活能減并發癥，7天內始康療療效于卒后1月或15-30天始康的患者國內國九五公課題研結果提在卒中后2周內開始康復可以獲較好的康復效。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩定72小時后，應盡早進行康復治療A級推薦，I級證據）。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復治療來以期獲得最佳的功能水平，減少并發癥A級推薦，I級證據）。3.1.2康復治療強度康給理，，異療干度之應不此干通確變能。兩項meta分析認為較大的強度對好的預后影響不大。Loe等人得到這樣的結論接受較大強度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時還可能增加痊愈率。最近有關上肢功能訓練治療的meta分析試驗認為“在訓練治療的數量和持續時間方面有對照組和無對照組之間研究結果的差異提示多接受訓練治療或許是有益的”。一項有關康復治療的強度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強化、常規、非門診治療，從中發現了一種更強的劑-反應關系，在s能力方面更明顯Kwakkel等將101例伴有上肢和腿損害的中腦動脈卒中患者隨機分配成3組分別重點上肢訓練腿的重點訓練或上肢和腿固定，每一項治療持續30分鐘、每周5天，共20周。到第20周腿訓練組s行分上捷分較。臨能反這些因不水會受于的由于各研究的特異性沒有現成的有關強度或持續時間的特別準則。3.1.3肌力肌肉無力是卒中后常見的損害肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運動功能的主要因素然而長期以來神經促通技術經常強調對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力另一個常見的干預重點是功能訓練有時卻忽視了起主導作用的肌力缺陷卒中病人的下肢肌力強化與步行速度是相關的下肢肌力強化也與老年人摔倒的危險性呈負相關近期的一些研究證實了肌力強化訓練對腦卒中病人運動功能恢復的積極作用Weiss等人通過給以腦卒中病人高強度漸進式抗阻訓練證明能夠明顯提高患者患側和健側的下肢髖膝力量靜態和動態平衡能力，提高運動功能另外其他研究也表明肌電生物反饋治療神經肌肉電刺激和特定的任務訓練也能提高肌肉力量和運動功能。推薦：對于腦卒中肌力差的病人，在康復過程中針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：i. 適當的漸進式抗阻訓練進行肌力強化；級推薦Ⅱ級證據）ii. 肌電生物反饋療法聯合常規治療；級推薦Ⅱ級證據）iii. 功能電刺激；級推薦Ⅱ級證據）iv. 特定任務訓練。級推薦，Ⅱ級證據）3.1.4痙攣痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活,它是卒中后病人一個最重要的損害由于攣縮限制了受累關節的活動或者出現疼痛將會妨礙康復而且可能限制了病人的恢復潛力。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發展成攣縮的危險性很高。對于防止該并發癥導致功能喪失，早期治療是關鍵。典型的治療痙攣的方法是階梯式的開始以最小侵入式的療法逐漸過渡到更多侵入式的療法體位擺放被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣而且痙攣的病人應該每天做數次影響到功能的攣縮的矯正方法還包括夾板療法連續性造模或手術糾正沒有可靠的資料對不同的運動療法使用或不使用抗痙攣藥物作比較。替扎尼定巴氯芬丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物卒中病人抗痙攣治療的對照研究證據很有限，而大多數研究的結論是可緩解痙攣和疼痛但沒有得到明顯的功能改善效果在一項開放藥物標示劑量逐步調整研究中，替扎尼定顯示對慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用而沒有運動強度的下降有關支持丹曲林用于卒中并證實有效而且沒有認知副作用的試驗資料非常有限有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人報導口服巴氯芬可產生明顯的鎮靜作用，而且與其它的疾病相比，對卒中患者的痙攣影響要更小。安定在卒中病人中是相對禁忌使用的至少在卒中的恢復期還有幾個治療痙攣的方法。酚/酒精神經松解術對于降低痙攣已被認為是有效的，但是一種侵入性的方法，而且治療作用不可逆，也有潛在的顯著副作用。有多個RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節活動度訓練、伸展、夾板療法或手術糾正等方法治療。B級推薦，Ⅱ級證據）ii. 痙攣導致的疼痛、皮膚不衛生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應專門用于慢性期的卒中病人B級推薦Ⅱ級證據）。iii. 在卒中的恢復期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因為對恢復可能會有不利的影響另外會產生有害的鎮靜副作用B薦,Ⅱ級證據)iv. 對或酚/（B級推薦I級證據）v. 慢性期卒中病人如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛生或者功能下降時，建議鞘內注射巴氯芬B級推薦Ⅱ級證據）。vi. 如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛生或者功能下降時，也可考慮神經手術方法例如選擇性脊神經后根切斷術或者破壞背根入口區（C級推薦,III級證據）3.1.5強制性運動療法[強制性運動療（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CIT,又稱強制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復治療方法14]。該方通限制健側肢達強使和化練肢目用治慢腦中者上肢運動能礙來[15]，強制性動法到大展其則在經復多個域到用獲成到來廣的注別近五來大量有價的床用究明了CT治療腦卒中亞急性期慢性期上肢運動功能障的有效性美國EE多中心前瞻性臨床試驗于2007年結束結果證明，經過兩周的強化訓練能明顯提高卒中后3-9月患者輕中度障的上肢動功且T的入選對象必須符合或超過基本的運動標準：患側腕伸展達到20度，每個手指伸展達到10天6練5用的RCT證明了標準CT治樣（n＝23的RCT研究證實在急性期管理環境中執行CT的可行性和安全性。研究結果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢但是樣本數很小研究組之間存在顯著的人口統計學上的差異。[推薦：i. 符合CT標的T治療，每周訓練5次，每天6小時，連續兩周A級推薦，I級證據）。ii. 符合CT最（患側腕伸展達到10度每個手指伸展達到10度，沒有感覺和認知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標準的T治療或修正的CT（B，II級證據）。3.1.7減重步行訓練的步行能力步行訓練除傳統的康復方法外減重步行訓練(BodyWegtSupportTedilGatTrinigWT)最早應用于截癱的步行訓練中，上世紀90一使復。個T減重步行訓康行步單純康項Meta減究康，練單。：i. 推薦減重步行訓練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統治療的一個輔助方法。A級推薦，I級證據）ii. 推薦減重步行訓練用于腦卒中早期病情穩定，且步行能力輕到中度障礙的病人，作為傳統治療的一個輔助方法C級推薦，II級證據）。3.1.8運動再學習方案傳統的CNS功能障礙的治療方法是基于反射或分級運動控制的模型。這些運動控制模型也影響到神經發育性訓練NT）。NT方法關注神經發育順序射/在NDT運動模，CNS高級中樞控制著低級中樞。而現代的運動控制和學習模型更關注高級和低級控制中樞的相互作用而把神經系統看作統一的一個系統共同影響運動行為現代的任務導向方法強調多系統的相互作用假設運動控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動組織而成的而不僅僅是肌肉或運動的模式。（MrgeMRP）是20世紀80年代由澳大利亞學JanefH.Car等提出，其理論基礎是生物力學、運動生理學、神經心理學該方法認為偏癱病人的功能恢復主要依靠腦的可塑性重新獲得運動能力是一個再學習的過程注重把訓練內容轉移到日常生活去在促進腦卒中后運動功能障礙的恢復訓練方面，顯示出一定的潛力。幾RCT研究比較MRP與Bth方法對卒中后功能恢復的影響得出了相似的結論即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運動功能和日常生活能力，應MRP方法，住院間、動功能面略于對組在AD能力方面無顯著差異但一項針對腦卒中早期兩種干預手段1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異。推薦：i. 有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復。A級推薦，級證據）3.2感覺障礙腦卒中后常導致偏身感覺障礙而感覺是進行運動的前提它對軀體的協調、平衡及運動功能有明顯影響卒中后感覺障礙患者除對運動機能有較大的影響之外，由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷，創傷以及感染等。訓。須與PT運動訓練結合起來。如在訓練中對關節進行擠壓、負重，充分利用健側去引導患肢作出正確的動作并得到自身體會淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺性刺激為主。如使用疼痛、觸覺刺激、溫水交替溫度刺激、選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選等，也可使Rood療法對患肢進行治療。對于使用非特異性皮膚電刺激聯合常規治療的療效尚有爭論此外國內外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時改善患者的運動功能。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓練/或感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力（Ⅲ級證據級推薦）。ii. 采用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力（Ⅴ級證據E級推薦）。3.3認知障礙卒中后出現的認知損害或癡呆稱為卒中后認知損害或卒中后癡)。主要表后3到30尿類性。后4的。3.3.1認知障礙的篩查與評定認知功能檢測屬于神經心理學研究的范疇目前多采用量表形式常用的篩查量表有簡易精神狀態檢查(MMSE)、長癡表(Hwaae，)表(I)進行評定。在評價這些量表的結果時應注意將病人的心理狀態文化程度測試環境、測試者的方式等客觀因素考慮在內。3.3.2認知障礙的治療推薦：i. 康復小組進行早期認知功能篩查十分必要。更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導康復小組為患者提供最合適的康復方法。ii. 推薦進行有針對性的認知康復訓練，來全面提高認知功能。iii. 推薦應用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能。A級推薦，級證據）3.4言語和語言障礙交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢/或語言運用的問題）及其相關的認知損害存在于高4％的卒中后患者中卒中后最常見的交流障礙是失語和構音障礙通常會有迅速自發的改善但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度并可監測其變化必要的干預措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復并且防止習得性廢用或不適當的代償行為言語和語言治療的目標（1）促進交流的恢復（2）（3患。3.4.1失語目前為止失語治療的有效性缺乏充分的證據支持大部分試驗或者試驗方法存在缺陷或者樣本太小由于失語的病因各不相同因而需要一系列針對性的治療方法和干預手段。有關失語開始治療時間的研究顯示，兩在的失語患者治療效果的觀察性和類試驗性研究總結如下如果在急性（在發病后4個月內）開始治療，經治療的恢復個體比未治療者高接近兩倍。此外，在急性期以后開始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。在所有的恢復階段，經治療個體的結局均好于那些未治療者如果在急性期開始治療結局更好綜合這些試驗結果發現早期開展治療更加有效。一項系統評價研究調查10個針對失語治療強度的隨機和非隨機試驗其中8個被納入薈萃分析4個陽性結果的實驗中更短的時間內采用了更強的治療強8為2周54周2練93分且0中有6行患，高。能法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢]。通過患主動制些言使強性法別使者用影到語并可集中進行訓練。3（RCT）上項RCT性（2時/×4。4項對個體治療和小組治療進行的研究得到了相沖突的結果一項系統評價研究僅調查了一個試驗發現針對個體的治療和小組治療的療效沒有差異但是試驗者卻報道兩者有差異，隨后的試驗報道小組治療訓練可取得良好的效果。志愿者參與輔助失語治療能有效提高語言交流能力這些志愿者是失語患者的交流對象他們經過基本的交流技巧訓練或者經過訓練能滿足卒中患者的特殊的交流需[1,16]系者。而。語。語-言-聽力協會（ASH）要求由持有證書P語-言〔CCSP〕）對障價療。推薦：i. 對卒中失語患者的干預措施可包括：對語音和語義障礙進行治療級，C級（I，C級語，E級。ii. 以下方法用來提高失語患者的治療效果：進行志愿者（包括家庭成員或（I級證據C級推薦）；采用計算機輔助治療程序級證據，C級推薦）。iii. 推薦由P留，A。iv. 由P教屬/陪流（I，C級。v. （級證據，C級推薦）。vi. 卒中后失語的患者應盡早開始語言訓練（Ⅴ級證據E級推薦）。vii. 語言病理學家的強化治療對失語癥患者的恢復可能有益（Ⅴ級證據E級推薦）。viii. 采用增強和替換交流系統對嚴重失語患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據，E級推薦）。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據E級推薦），除非能充分證明其臨床應用的安全性并且利遠大于弊。3.4.2言語失用由于很少單獨發生對言語失（語言組織以及肌肉動作順序損害治療的研究經常納入同時存在失語的患者。人們描述了很多方法用來治療言語失用，但是其中很少經過實踐的檢驗文獻中記錄了一些臨床方法具體到發音時相關口音。，單、似PROMPT系（在面部或者頸部通過觸覺提示發靶音的發音位置對言語失用患者有效采用增強和替換交流系統對嚴重言語失用患者的功能活動可能有益。推薦：i. 推薦言語失用的干預措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發音類似運動（Ⅴ級證據E級推薦）。ii. 采用增強和替換交流系統對嚴重言語失用患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據E級推薦）。3.5構音障礙系統評價沒有發現任何構音障礙治療的高質量研究可用來指導腦卒中患者的構音障礙的治療決策但是有一些關于對其它神經疾（例如帕金森氏病患者構音障礙處理的資料文獻論述了語言產生涉及的各個方面包括發音呼吸、口官翻。變重卒。推薦：i. 推薦構音障礙的治療方法包括生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發音、手勢語等方法（Ⅴ級證據E級推薦）。ii. 采用增強和替換交流系統對嚴重構音障礙患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據E級推薦）。3.5吞咽障礙3.5.1吞咽障礙的評價吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現運動障礙或傳送延遲。它是腦卒中病人的常見癥,文獻報告根據檢查的方法及時間不同，其發生率22-6%，急性期VFSS發現為25%～5%，甚至有告在中之初80的有%礙在營。因，量。心絕,理,患、正。腦生，障，側血。查哪院4完，步，制成成問題。按，SLPs受口部學面正訓不很療心可沒可的SP如P的，前1周第2。所以一周內應每天進行吞咽功能的監測明確是否快速恢復全面臨床評價應在一周內完成臨床篩查的方法神經科醫生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法如果作為一個獨立的預測因素咽反射并不可靠也不敏感只能作為一個詳細評估方法中的一個因素應用飲水試驗是較常用臨床篩查的方法文獻報道，飲水試驗預測誤吸的敏感度>70%，特異度在22%～66%之間，因此可作為篩選試驗來使用并且敏感度也符合篩選試驗的要求但沒有發現對照試驗比較篩查程序進行與否對于確定患者是否屬于肺炎和營養障礙的高危人群的有效性。推薦：ii. 建議所有患者在開始經口攝入液體或食物前進行吞咽篩查，利用簡單正確的床旁檢測調查書。C級推,III級證據）iii. 建議吞咽篩查由P無P，如（C級薦,II級）.飲（級推薦I。. 第1速（D薦,I）吞咽功能的評價者療。2（A對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9不同醫院使用的臨床床旁評價內容不同目前尚無標準的臨床床旁評價工具，需要進一步研究以利于直接進行研究間的比較和積累數據臨床床旁評價存在局限性例如不能發現隱匿性誤吸對干預措施效果判斷提供的信息較少評價結果的信度較低等因此對于急性卒中患者應該有一種可靠及時并且經濟的儀器評估方法。電視X線透視吞咽檢查(VideofluoroscopicSwallowing電視透視X線檢查動態評估口咽和食管上部吞咽功能的方法可以對吞咽功能進行全面評估并明確患者是否發生誤吸及其原因可以試驗性吞咽不同結構的食物采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評估VFSS的效果,不論診是療角，VSS都是吞礙估標。但VFSS實施案標化種數正常尚完立。何釋VFSS檢查中象未統。管VFS觀是存吸可是VFSS觀察到誤竟有么臨意關VFS檢查。（S）:明FEES便的VFSS的替代。檢滲、吸留面該同VSS同樣有效26,7。對于檢測滲和誤的敏性和特性最。另FES對于觀察團經下咽的運動程和估氣保護方的有性方也是一個有價值工具FES不能用于估吞的口腔備期口腔異常及咽過中食團的動情。推薦：i.一個標準的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業人員進行（級推薦，I級證據）。ii. 建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查VSS）/食道鋇和/發受VFS。（B級薦，II級證據）iii.VFSS和FEES都是估咽的效臨醫該慮同的醫中和的者，一法適（C級推薦,III級證據。iv. 尚無夠據或對咽礙價使維鏡吞感覺（C級薦,III級證據。v.建診評無是VFSS還是其式括過生的確定咽理治計以評其。（B級薦，II級證據）3.5.2吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全充分獨立攝取足夠的營養及水分吞咽障礙的管理由多學科人員共同參與應當重視這種多學科策略的益處吞咽障礙的治療可能涉及到代償性的方法包括姿勢的改變提高食礙，不，有r人對r為8物改。3食視。其，些、理6年D、經經。D喂障。推薦：i.幾個研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經過治療后吞咽功能得到改善。推薦所有病人應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢和手法）的建議C級推,III級證據）。ii.推薦所有病人在入院后應盡早接受營養和水分的評估。所有病人應每天監測食物和液體的攝入，定期測量體重。B級推薦，I）.患要（4（D級。.食進（D級。v.推薦對于不能經口維持足夠的營養和水分的卒中病人應考慮腸內營養。建議對于需要長期胃腸營養的患（>4周給予PEG喂養患者要求長期管飼飲食者應該定期評估（D級推薦）。vi. 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以保證安全的吞咽運動。（D級推薦）vii. 以下一或多項方法可以應用幫助解決吞咽障礙，如針對一些特定肌群的“Shke”法、觸刺激電刺等。個不斷展領。必須估計這種法可的禁證例如婦，有心起器）只有經過有方面驗臨醫師慎考慮電刺才能使，并要使用公認參數（C級推薦,III級證據）3.7排泄障礙中風后發生膀胱和直腸功能障礙很常見可能是卒中相關的各種損害的綜合結果。尿失禁是卒中后的一個常見問題。大約5％的卒中病人在急性住院期會出現失禁，但是該數字在卒中后6月時下降到2％。年齡的增長、卒中嚴重程度的增加存在糖尿病以及發生其它的殘障性疾病都會增加卒中后尿失禁的危險性。大多數中到重度的卒中病人在發病時即出現失禁而許多病人在出院時仍存在在早期尿和便的失禁同樣都很常見一旦病人出院回家后失禁問題對于陪護者是一個主要的負擔無論對于尿和便問題的管理應被看作病人康復的一個基礎組成部分因為它們會嚴重妨礙其它方面的進步卒中病人在急性期放置尿管雷過8。在2消可能是由于藥物、開始營養管進食或者感染也可能是由于排泄物梗阻周圍的滲漏應專門針對病因進行治療。卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見固定和不活動液體或食物攝入不當抑郁或焦慮神經源性腸道或不能察覺腸道癥狀缺乏轉移能力以及認知缺陷每一種都可能引起該問題管理的目標是保證合適的液體容量和纖維的攝入有助于病人建立一個規律的如廁時間如果該時間與病人以前的大便習慣相一致，大便的訓練會更有效。大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應包括以下內容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導尿評價尿儲留測量尿的頻率尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。B級推薦，II級證據）ii. 建議考慮在48小時內拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性但是，如果仍在使用，應盡可能早拔除。B級推薦，II）.如(BⅠ級證據)iv.相比其它評價膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據更推薦或反對應用尿流動力學(ⅢC)v.推薦為尿失禁的病人制定和執行一個個體化的膀胱訓練計劃。C級推薦,III級證據推薦對于尿失禁的卒中病人應用提醒排尿的方法(B級推薦，Ⅰ級證)vi. 推薦對于持續便秘或大便失禁的病人應執行一個腸道的管理計劃。（C級推薦,III級證據）3.8心肺功能障礙心卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管調節失常。肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復治療及預后非重要而且其他許多殘疾患者康復的心度不等地影響心肺功能，在康復引起重視，勿以遺漏。使用Meta分中風后心血適應訓練表特定或者有既定任務”的訓是有的評性研究發中風適應訓練其板步訓練夠改行走力而于數據的不還不得出確的論。一項Meta分析發有的證支持風后適應性練促提高業負步速度及行距然而于有代能力提高證據是非充分后兩個驗發通過療練以家庭干預法進行應性練有于中患社內步不能供夠的激來高心管的適性據報根據應訓練導原（AmeicnoleefpotsMdiinegudeie）對者行訓，心病發作有降也有增。臨床究觀報卒中睡眠吸停（OSA）的發率在32-0%。OSA究竟卒中危因素是結或者者皆在仍存在爭議研究結果表明：連續氣道正壓通氣Continuouspositivepressur）較身體姿位調整以及經口佩戴儀器更為有效但是并不是所OSA患者都能耐受體位性OSA患者能從姿位調整的治療方法中獲益。經口佩戴儀器效果CPAP顯著，因建不愿意使用CPAP療法的患或者無配合使的患（例如譫妄患者應用。多數用于治OS的藥物在減少發作或提高生活質量方面沒有顯示出遠期療效。推薦：i. 一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復訓練即應包括增強心血管適應性方面的訓練(級推薦，Ⅰ級證據)ii. 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使CPA作為為一線治療方(B級推薦，Ⅰ級證)iii. 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調整體位。C級推薦,III級證據）3.10下肢深靜脈血栓和肺栓塞下肢深靜脈血栓DT）和相發栓（PE）是卒中后數周內非常嚴重的危險狀況。當前應用的幾種預防卒中患者DT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發生率明顯下降。文獻中報道可應用的預防措施如下：直接的臨床證據不支持早期活動但是組織化卒中機構均認為早期運動可能對防止DVT要[1]脫和DVT有很大關系[2]程防DVT。藥防研示常血療缺卒且在不況示防DV和PE的發生。與肝素不同，對腦梗死患者應用阿司匹林不會有早期腦出血轉換的危險。RCTs和系統評價究中，肝素和低子肝素能預卒中后CVT和PE。這些研究的臨床證據證明在缺血性卒中發作后幾天或者幾星期使用這些治療方法都可增加出血危險低分子肝素比解聚的肝素更能有效的預防DV，對DVT的最終結果PE、顱內出血或于素有DT或PE病史、遺傳性血栓形成傾向或病態肥胖使用低分子肝素可能利大于弊由于兩種肝素都能有效的防止DT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區別。低分子肝素有效的預DT而且使用更方（通常每天一次然而對老年人和腎功能不全的人低分子肝素也存在問題，提示標準肝素在某些情況下也有一定優勢。治療DT的物理療法的證據尚不明確。分級彈力襪確實能減少術后DT的發但卒的還使襪帶處過周肌。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預防缺血性卒中患DVT/P的發（級證據A級推薦）。ii. 對有高DVT/P危險的特定患者（DVT/P病史、病態肥胖或具有已知的血栓形成傾向者）以下干預方法可權衡利弊后謹慎應用：使用預防劑量的肝素或低分子肝素級和Ⅱ級證據，B級推薦）和使用長及大腿的彈力襪（級證據，A級推薦）。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據D級推薦）。3.11骨質疏松腦卒中偏癱后易造成繼發性骨質疏松骨質疏松可引起一系列癥狀易導致骨,且預后較差。推薦i. 腦卒中患者定期進行骨密度測定對骨質疏松的預防及治療有很大幫助。（A級推薦，I級證據）ii. 癱瘓側容易發生的骨質疏松癥（骨萎縮）的預防及治療建議用-羥基維生素alph—hydroxyvitaminD）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenon）、異丙黃(Ipriflavone、羥乙基膦酸鈉（Etidronat）（B級推薦，II。iii. 為預防因跌倒而造成的骨折，建議采取調整環境等防止跌倒的策略B級推薦，II。3.13中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛卒中后發生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關節疼痛，頭痛，中樞介導的疼痛以及肩痛。預防評價和治療疼痛應持續整個康復管理過程中然而卒中患者更可能患有一種形式的中樞性疼痛經常稱之為卒中后中樞centrapain,CPS。CPSP大約發生于2-8的卒中患者1，是一種表淺的、燒樣、撕裂或針刺樣的感覺，通由觸摸、觸水或動加重。推薦：i. 推薦使用0到10分量表法評價疼痛。C級推,III級證據）ii. 推薦進行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質、量、持續時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。B級推薦，II）iii. 推薦使用小劑量的中樞性鎮痛藥，痙（B，II級證據）3.14肩痛由卒中后上肢感覺運動功能障礙導致的肩痛是腦卒中患者常見的并發癥之一,肩痛可以發生在腦卒中早期也可以發生在中后期通常發生在腦卒中后兩三個月，發生率5～84。患肢可以是弛緩性癱瘓也可以是痙攣性癱瘓，可合并有肩關節半脫位卒中后肩痛有很多原因具體機制仍不明確下面列出常見肩痛曳/炎/。，這種惡性因為肩痛可限制使用拐杖或輪椅使疼痛關節掩蓋運動功能改善或可能阻礙康復循環阻礙了偏癱肩功能的恢復。3.14.1肩痛的預防認識到偏癱后可能出現的肩部問題并及時給予早期適當的處理和治療可以預防肩痛的發生注意避免引起肩痛的因素肩痛是可以預防的應注意患者臥床及坐輪椅時的體位以及在訓練中的正確的幫助方法在活動上肢之前要特別注意進行松動肩胛骨及應用軀干旋轉以抑制痙攣應鼓勵患者繼續進行上肢自助性鍛煉肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度體位擺放增加被動活動度及指導患者采用正確的肩關節運動來逐步改善患者的癥狀偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發生率最高在肩姿位保持組與非延長姿位組減輕肩痛方法無明顯差異但保護偏癱肢體不受外傷或能減少肩－手綜合征發病率使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發病時間Hanger等人報告在肩痛ROM或功能上無明顯不同但肩吊帶組6周內肩痛發生減少而上肢功能更好Price和Pandyan發現接受電刺激患者與對照組相比疼痛強度無改變，但在無痛行側方旋轉能有顯著效果。推薦：推薦預防卒中后上肢肩痛采取一下措施：i. 電刺激，以改善肩側方旋轉。B級推薦，II）ii.肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。C級推薦,III級證據）iii.推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導致不可控制的外展(D級推,V級證據）3.14.1肩痛的治療：研究顯,功能性電刺激有治療和預防肩痛的作用且早期治療效果更,慢性期無效David等通過多中心隨機對照試驗證,P2NMES使用安全,易于操作,對伴有肩關節半脫位的偏癱肩痛療效確切且作用可持6個月以上。對于類固醇激素的療效尚不肯,Snels等通過關節內注射曲安縮松似乎能減輕肩,但結果無統計學意;而Dekker等的研究卻顯示有一定療效Braus等給36例偏癱肩痛患者口服小劑量激,其中31例的肩痛癥狀在治療10天緩解。肉毒毒素主要作用于神經肌肉接頭,抑制突觸前膜釋放乙酰膽,使肌肉發生失神經支配現,從而降低肌張,緩解肌痙攣EsterMarc隨機對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減,持續肩痛發生率也低于對照組LimJY等的研究也表明A型肉毒毒素對肩痛治療的作用優于類固醇激素。但仍需要大樣本深入研究。對于其他療法，冷凍治療以及Bobath療法不能有效的減少慢性肩痛發生的頻率，但是可能減輕其發作程度。Bohannon等人認為側方旋轉范圍是發生肩痛最重要的因素雖然尚無證據支持對肩痛患者使用治療模式的效果，但卻仍然常被用來減少疼痛/水腫、改善循環、軟組織彈性和ROM.推薦：i.功能性電刺激電刺激B級推薦I）.訓善RM（B，II）.治動(D級薦,V級）.對，A-性（B級，II）3.15肩關節半脫位腦卒中患者肩關節半脫位的發生率17%81%多數在病三月腦中早期患關節卒患者肩節半脫不僅喪了肩關正常鎖定機周圍肌肉張力降關節囊弛時前肌和斜肌上部能維持胛骨于常位置，肩胛骨沉旋使關節更發生半位而也喪失從相關肉的射及隨意動中得的支持治療程中如臥床體不當立位缺乏支持及不適的牽位肢均可成肩關半脫位肩關半脫位否是痛的原尚存在爭。因肩節半脫而過度伸肩周組織和神經導致肩2手綜合征和肩痛然而也部分學提出相的意見。IkaiT等出肩關節脫位和痛之間并因果關系,而關節囊腔內炎癥才致痛因的實驗論肩節半脫位的評方法有種應用多是肩節正側平片測肩峰緣與肱頭關節面之間最短距及肩峰緣中點肱骨頭心之間距離處理肩節半脫位的治療的包括正肩胛的位置恢肩原有鎖定機刺激關節周圍固定肌活動及力不損關節及周圍結的前提持肩節無痛性的全范被動活于是使用懸繃帶尚不同意朝民張在弛期,合理使用肩,可以起到防治肩關節半脫位和肩痛的作用。HC等設計了隨機單試驗來驗使用皮帶（巾托是否可起到防治癱肩痛發生,結果表明吊帶法對癱肩無顯療效一項系評價研究現沒充分的證據證明支性裝例如吊帶輪上的附帶置能夠止肩關節脫位的發生。一些平較低的驗研究示，牢固支撐（laptras,rmtougs及三角吊帶夠暫時減輕已經生的肩節半脫位但是使用長吊（extensionsling）(如Bobat吊帶,HookHarness吊帶及半吊（hemisling則無效。同時吊帶干擾了體象使上肢制動增加了屈肌張力影響姿勢的支持并妨礙正常步態認為將上肢吊于胸前的不利影響可能有產生疾病失認偏癱上肢從全身運動中功能性分離加重偏癱臂的屈肌痙攣模式在轉身從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時妨礙有手臂保持姿勢及支撐妨礙上肢的代償性擺及步態訓練中對患側的指導影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入由于制動可引起血液及淋巴回流障礙刺激肩關節周圍穩定肌的活動并保持關節活動度治療為保持肩關節全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關節的被動活動糾正肩胛骨統療,患者關半平減輕6.m,單應傳治者關脫位僅平均減輕1.9mm,證據支持應在腦卒中早期應用,而不是在腦卒中后期為減輕肩關節半脫位而應用。推薦i.對于嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險的患者，應采用以下一項或兩項干預措施以使半脫位的發生率降至最低：聯合應用電刺激優于較單應用傳統治療(ⅠB牢固的支撐裝(ⅠB)ii.對于已經發生肩關節半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化。(IIIC)3.16肩手綜合征肩手綜合征shoulde-handsyndrome,SH）又稱反射性交感神經營養障礙（reflexsympatheticdystrophy,RS）1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜的局部疼痛綜合(complexregionalpainsyndrom,CRPS)Ⅰ型,即與交感神經介導性密切相關的疼痛。肩手綜合征發病率及發病年齡各文獻報道不,多為10～75和4～78歲3,影響肢體功能恢.運發RSD的重要原確、傷,上體回流經功另牽起炎應,出現也成SHS的重要原因之一。SHS的出現也與外周神經損傷有關。RSD臨床分3期:Ⅰ期表為部脹,色澤改變,障礙;Ⅱ期表現為肩手部疼痛性運動障礙減,腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失,開始出現肌肉萎;Ⅲ期表現為手和肩部呈營養不良性改,肌肉萎縮明,關節活動受,攣縮。Kinger報道,存在SH患者,運動功能恢復好肌張力低及不合并嚴重感覺障礙者預后較10尚無隨機對照研究來評價物理治療對SHS自然預后的影響.非同步對照研究表明，限制過度被動活動可減少偏癱SHS的發生。對于輕度的SH患者單純康復治療既是有效,相反,單獨應用藥物治SHS卻很難奏效非甾體類型抗炎藥物作用較.短期全劑量應用類固醇激,并在幾周內減量可能有助SH的恢復。其他藥物如NDA(興奮性谷氨酸)γ2氨基丁酸(gamma2amino2butyricacd,AB)受體興奮劑鈣通道拮抗劑、α2神經節阻滯劑、降鈣素(Calcitonin)及骨再吸收抑制(Alendronate) 其他抗抑郁及抗焦慮藥物，可能可緩SH患者的疼痛，但對水腫、皮膚顏色改變及關節活動度等方面無作用。經皮神經電刺(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)刺髓2α、A2β維,從徑維的對SHS有一明,連續的被動活動配合抬高患肢有助于減輕水,合并應用神經肌肉電刺激運動較單純抬高患肢有24。在SHS的早期階段,使用外用加壓裝,如壓力服、活動夾,可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。推薦i.限制過度被動活動可減少偏癱SHS的發生((D)ii.短期全劑量應用類固醇激,并在幾周內減量可能有助SH的恢.(C)iii.合并應用神經肌肉電刺激運動較單純抬高患肢有效()iv.外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹()v.連續抬高患肢配合被動活動，較單純的抬高患肢有效。(D)3.17關節攣縮由于運動功能損害持續存（肌無力或痙攣導致關節發生攣縮而使活動常，外個由。究調肩的-時使為發現具能善活度然而，對活性和攣水無作或者用輕。推薦i. 對于有發生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度。級推薦，I）ii. 不推薦頭上方的滑輪操作訓練來維持肩關節活動（C級推薦級證據）iii. 建議對已發生攣縮的患者應該采用支具擴大關節活動度。A級推薦，I級證據）3.18壓瘡大約9的住院病人和23這康：1、損2病3病4禁5標6疾期推薦i. 建議對卒中患者進行壓瘡危險性的評估，至少每天檢測一次。C級推薦,II級證據）ii. 建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料避免使用圓形氣圈及時清理大小便改善全身營養狀況。（級推薦，I級證據）3.19卒中后情緒障礙depression,PSD是卒后持情低、趣減為主要征心障礙(modiodr)，總體發生率高達40％～50％，其中約15％為重度抑郁，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為”PSD可發生于卒中后各時期，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙”，降低患者的生存質量，給患者及其家庭乃至社會帶來了十分沉重的負擔在臨床工作中容易被忽視近年來越來越多的學者認為PSD進行早期積極治療是非常必要的。3.19.1卒中后情緒障礙的篩查和診斷推薦：i. 所有患者均應注意卒中后情緒障礙。B級推薦，II）ii. 應用UN抑郁和焦慮自評量表進行篩查抑郁患者量表可42分以上。（C級推薦,II級證據）iii. 貝克抑郁問卷BD）：一種篩查工具，靠定式的精神科醫生來識別抑郁癥患者。（C級推,II級證據）iv. （DS（B級推薦，I級證據）v. 以CCMD－2－R抑郁發作的診斷標為基礎（B級薦，II級證據）vi. 漢密爾頓抑郁和焦慮量表是最常用的一種評定量表，可以較好的對嚴重程度進行評定，分為自評和他評量表B級推薦，II級證據）。vii. 卒中后抑郁的多模式診斷方（MMAD:此量表更為客（C薦,III級證據）。3.19.卒中后情緒障礙的治療臨床治療目的主要是減少癥狀和早期擺脫痛苦治療和干預應該盡可能地首先使用成功把握最大副作用最小地方法治療地首要目的按優選次序依次進行（12和（3要。推薦：i. 目前不推薦常規使用藥物防止中風后抑郁。B級推薦，II）ii. 心理治療可以用來改善非抑郁患者的情緒，但是還不清楚是否能防止抑郁發生。C級推,II證據）iii. 對抑郁或情緒不穩的患者可應用抗抑郁藥物/（B級，II）3.21日常生活活動（sfygADL行。的ADL量表評價方法有Barhel指數、Katz指數、修訂的Keny自理評價LES及功獨測量(fcinlneedceeueet,FM)等。工性常活評量有Frenchay活動指數、功能活動性問卷等。推薦：i. Bartel指數評及良指評均經信效度驗簡單可度，靈敏也。可用來價療前的能狀，以測治效、住院間預后推薦泛用（級據，A級薦）。ii. 功能獨立性測量亦經過信度效度檢驗，應用廣泛，分級合理，項目更全面（Ⅰ級證據A級推薦）。iii. Frenchay活動指數專用于腦卒中患者，簡便宜掌握，推薦使用（Ⅰ級證據，A級推薦）。iv. 功能活動性問卷評定在家庭和社區的生活獨立狀況信度效度已驗（Ⅰ級證據A級推薦）v. 三級康復中日常生活活動能力可明顯改善推薦加強治（Ⅰ級證據，A級推薦）。vi. 強制運動治療有助于改善日常生活活動能力（Ⅰ級證據A級推薦）。vii. ADL能力欠缺的患者應該接受作業治療或者多學科參與的針對ADL能力的干預方法。I級證據，文獻26，180，181）3.22生活質量多數研究認為腦卒中后病人的生存質量均有不同程度下降而影響腦卒或干程病的（級證據。4.23康復工程的康復措施矯形器orthosi）是以減輕肢體運動功能障礙為目的的一種體外裝置。其向：.無；.；.肌；.。推薦：i. 患病初期，由于肩周肌肉弛緩性癱瘓，可使用肩吊帶保護，預防肩關節脫位或半脫位（Ⅱ級證據B級推薦）。ii. 使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內收、屈腕等畸形（Ⅱ級證據B級推薦）。iii. 手指屈肌痙攣重時可使用分指板（Ⅰ級證據A級推薦）。iv. 為配合早期功能康復訓練可使用通用型AO矯痙小式O。，B。4.24外科手術在康復治療中的應用腦卒中經過正規的康復治療后仍然會遺留有不同程度的四肢畸形和功能障礙病程一年以上的關節畸形與功能障礙嚴重影響患者的日常生活活動與生活質量時應該考慮外科手術介入有關腦卒中功能障（尤其是偏癱肢體功能障礙）的外科治療這一領域的基礎與臨床研究尚欠缺。推薦：i. 上肢以屈曲畸形為主，可以考慮功能重建手術治療的主要有手和腕部的屈曲畸形。手指屈指肌輕度痙攣或攣縮致手指伸直受限，可以通過屈肌腱延長來改善（Ⅳ級證據C級推薦）。ii. 指間關節攣縮時在肌腱延長的同時應行松解手（Ⅳ級證據C級推薦。iii. 屈拇長肌腱或拇內收肌痙攣影響拇指與食指的夾捏能力。如尺神經阻滯后伸拇能力得到改善，則行內收肌松解手術是有效的（Ⅳ級證據C級推薦）。iv. 屈拇長肌腱痙攣限制拇指伸直時，也可以進行肌腱延長，而指間關節融合術可以保證拇指關節的穩定（Ⅳ級證據C級推薦）。v. 偏癱患者因肌肉痙攣或攣縮常出現屈腕畸形，可考慮行屈腕肌腱延長術（Ⅳ級證據C級推薦）。vi. 當腕和手有嚴重的屈曲畸形時，利用屈指淺肌帶屈指深肌行延長手術是理想的矯正屈曲畸形的方法（Ⅳ級證據C級推薦）。vii. 非固定性馬蹄內翻足畸形時，如果是單純內翻而無馬蹄畸形，可以行脛后肌前移術，如果合并小腿三頭肌痙攣，可以行脛神經肌枝切斷術（Ⅳ級證據C級推薦）。viii. 假如單純腓腸肌攣縮引起馬蹄畸形，可以行腓腸肌腱腹交界切斷術（Ⅳ級證據，C級推薦）。ix. 當比目魚肌也攣縮時則需要行跟腱延長術跖腱膜攣縮致高弓足畸形，則需要行跖腱膜切斷。固定性馬蹄內翻足畸形可行跟腱延長，脛后肌前移術，及三關節融合固定術（Ⅳ級證據C級推薦）。x. Ilzaov技術矯治膝、踝關節重度屈曲畸形（Ⅳ級證據，C級推薦）。xi. 功能重建手術應慎重，以功能活動需要為出發點。xii. （selectiveposteriorrhizotomSPR癱某。（heterotopcosifiction，H）是通骨形組中經患容生，C。xiii. 偏癱患者肢體骨折的治療方法與一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多發生于癱瘓側，多有骨質疏松，肢體可有痙攣。4.26中醫在卒中后康復中的應用。近年來中醫在腦卒中康復中亦引入了現代康復理念結合傳統治療技術取中一遍在。推薦：i. 腦卒中康復過程中推薦在現代康復醫學的基礎上結合傳統中醫療法C級推薦，Ⅳ級證據）ii. 針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能B級推,III級證據）iii. 推薦對肢體痙攣嚴重的患者給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力。（C級推薦,III級證據）iv. 建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療。（Ⅱ級證據B級推薦）5社區康復5.1社區康復的建設：社區康復[1]障也。推薦：i. 社區康復具有與醫院康復相似的療效，費用較低，減輕家庭社會負，為使患者得到系統的康復建立和發展社區康復是十分必要I級證據，A級推薦）ii.加強三級康復網絡建設是提高社區康復治療水平促進患者回歸家庭、回歸社會的重要手段I級證據，A級推薦）iii.在康復網絡里三者相互合作是卒中患者得到及時準確康復治療的前提，其中，社區康復與康復中心或康復科的有效銜接是卒中患者適時進入社區康復階段，有效發揮社區康復作用的前[11-12。（II級證據C級推薦）5.2社區康復內容推薦：i. 出院后隨訪，保持患者、社區康復工作者、康復專家之間的聯[11，13]。（I級證據，A級推薦）ii. 建立腦卒中患者的健康檔案，系統記錄，有條件可納入專門數據庫。iii.提供康復信息[14]。（I級證據，B級推薦）iv.信息提供與健康教育不僅針對患者本人，同時針對患者家屬、護理人員以及社區醫務工作者。信息包括從社區活動通知到可能的就業信息多個方面。v.培訓與教[15-17（I級證據14II級證據15,III-1級證據16A級推薦）卒中患者不可能終生住在康復中心或康復科而卒中所留下的殘障卻會伴隨終生。這就要求康復終生進,同時需要政府和全社會參與。參考文獻：1.MeijerR,IhnenfeldtDS,deGrootIJ,etal.Prognosticfactorsforambulationandactivitiesoflivinginthesubacutephaseafterstroke:Areviewoftheliterature.ClinRehabil.2003Mar;17(2):119-29.2.HendricksHT,vanLimbeekJ,GeurtsAC,etal.Motorafterstroke:areviewoftheliterature.ArchMedRehabil.2002Nov;83(11):1629-37.3.ParkJ,HopwoodV,WhiteAR,etal.Effectivenessofacupunctureforstroke:areview.JNeurol.2001Jul;248(7):558-63.4.EstherMJ,5.TeasellR.Strokeandrehabilitation.Stroke.2003Feb;34(2):365-6.6.LanghorneP,Greenerreviewsinrehabilitationforstroke:issuesandapproachestoaddressingthem.ClinRehabil.2002;16:69-74.7.8.GiibertsonL,LanghorneP,WalkerA,etoccupationalforpatientswithstrokedischargedfromhospital:arandomisedtrial.BMJ.2000;320:603-606.9.SandercockP.ContentsoftheCochraneLibraryontheorganisationofstrokeservices.CerebrovascDis.2003;15(suppl1):2-4.10.RighettiE,CelaniMG,CantisaniTA,etal.Glycerolforacutestroke:aCochranesystematicreview.JNeurol.2002;249:445-451.11.BereczkiD,LiuM,PradoGF,etal.CochraneReport:Asystematicreviewofmannitoltherapyforacuteischemicstrokeandcerebralparenchymalhemorrhage.Stroke.2000;31:2719.12.StoneS.Strokeunit:everypatientwithastrokeshouldbetreatedinastrokeunit.BMJ2002;325:291-292.13.張通,李麗,崔麗英等.急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究。中華神經內科雜志2004;84(23：1948-1954.14.馬銳華，王擁軍.卒中單元的研究進展。15.中華內科雜志2002；41：779-781.16.王擁軍.卒中單元現代康復2001；5（03）：16-17.17.于健君等.腦卒中后的社區二級預防與康復治.中華全科醫學雜志200512：78-720.18.曹斐等.社區醫院開展腦卒中二級康復的效.中國康復理論與實踐0081：91.19.“九五”攻關課題組.急性腦卒中早期康復的研.中國康醫學雜志,2001,16（5）：266-27220.EvansA,PerezI,HarrafF,MelbournA,SteadmanJ,DonaldsonN,KalraL.Candifferencesinmanagementprocessesexplaindifferentoutcomesbetweenstrokeunitandstroke-teamcare?Lancet.2001;358:158–1592.21.LanghorneP,DuncanP.Doestheorganizationofpostacutestrokecarereallymatter?Stroke.2001;32:268–274.22.CifuDX,StewartDG.Factorsaffectingfunctionaloutcomeafterstroke:acriticalreviewofrehabilitationinterventions.ArchPhysMedRehabil.1999;80(5suppl1):S35–S3.2.EvasR,onsR,ediksD,HslonJ.utdsiiayrhblttnvruseclcr:aeaaays.occid.95;069–10.2.IndeaikB,lralA,ake,osth,aemL.Soeuittetet.n-emeft.Srk.972:81–186.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetetirvsln-rmultyfie:anoidcnrldtil.rk.19;985–89.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Soeuittetet:-erflou.Srk.993:54–157.2.IndeaikB,ake,lralS,osth,aemL.Tamntnacmiedceadrhbiainsreui:wchsetsemstmoat?Srk.193:17–923.2.KalaL,asA,ezI,KapM,nlsnN,itC.Atntvesrtgesrsrkea:apopcveadmedotoldra.Lnt.20;5:94–899.29.StrokeUnitTrialists’Collaboration.Organisedinpatient(strokeunit)careforstroke.CochraneDatabaseRev.2002(1):CD000197.30.AdamsHPJr,DavisPH,LeiraEC,ChangKC,BH,ClarkeWR,WoolsonRF,HansenMD.BaselineNIHStrokeScalescorepredictsoutcomeafterstroke:areportoftheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST).1999;53:126–131.31.FrankelMR,MorgensternLB,KwiatkowskiT,LuM,BC,BroderickJP,LibmanR,LevineSR,BrottT.Predictingprognosisafterstroke:aplacebo