城市特困戶申請(qǐng)書_第1頁(yè)
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城市特困戶申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：現(xiàn)住地址：二、家庭情況1.家庭人口情況家庭人口總數(shù)：與申請(qǐng)人關(guān)系：年齡分布：2.家庭收入情況申請(qǐng)人是否就業(yè)：家庭月收入總額：家庭是否有其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源：3.家庭住房情況住房類型：住房面積：是否有租房：租房情況：4.家庭成員情況家庭成員有無(wú)患有重病：家庭成員有無(wú)殘疾及殘疾情況：三、申請(qǐng)理由1.申請(qǐng)人的身體情況是否有患有重病、殘疾或慢性疾病：醫(yī)院就診情況：2.家庭經(jīng)濟(jì)困難情況家庭月收入是否低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)：家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源是否單一或不穩(wěn)定：家庭是否有大額支出：3.其他情況是否參加過(guò)其他社會(huì)救助或扶貧項(xiàng)目：是否有其他特殊情況：四、申請(qǐng)人聲明我承諾所填寫的申請(qǐng)材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，愿意接受政府有關(guān)部門對(duì)我提供的材料進(jìn)行核查。如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，情節(jié)嚴(yán)重將承擔(dān)法律責(zé)任。同時(shí)，我保證如在獲得城市特困戶申請(qǐng)資格后，將遵守相關(guān)規(guī)定和要求，積極配合相關(guān)工作人員的指導(dǎo)和執(zhí)行。五、申請(qǐng)人簽名（申請(qǐng)人簽名）

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