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文檔簡介

城鄉醫療救助申請書一、個人基本信息姓名：性別：身份證號碼：出生年月：聯系電話：家庭住址：郵政編碼：二、申請人家庭情況（一）家庭成員姓名性別年齡與本人關系工作單位（二）家庭經濟狀況家庭人口：家庭收入：（詳細說明家庭成員的工資、補貼、租賃收入等）姓名工資收入（元/月）補貼收入（元/月）租賃收入（元/月）其他收入（元/月）家庭支出：（詳細說明家庭成員的生活開支、房租、水電費、醫療支出等）項目金額（元）房租水電費交通費食品支出醫療支出教育支出其他支出總支出月末結余金額家庭財產：（詳細說明家庭成員擁有的房產、車輛、存款等財產情況）項目情況房產車輛存款其他三、主要疾病情況（一）疾病名稱（二）疾病診斷（三）疾病起病時間（四）病情描述四、救助內容和方式（一）救助內容（二）救助方式五、申請人聲明本人保證所填寫內容真實、準確，不存在隱瞞、欺詐情況；如果所填內容不真實、不準確，愿意承擔一切法律后果。申請人簽名：日期：

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