-!中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014中學(xué)組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的6％~8％。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為33％～52％3個(gè)月時(shí)病死率9％～96％死亡／殘疾率為345％～371％1年病死率14～54率34～46[2-4]調(diào)血于25部，7。0年2經(jīng)南0管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫人員通過(guò)全面查詢、分析和評(píng)價(jià)相關(guān)研究證據(jù)征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法在臨床實(shí)踐中醫(yī)師應(yīng)參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。修訂原則與方法1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國(guó)情、可操作性前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制表1)。表1 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)推薦強(qiáng)分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱)I：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等分四級(jí)A級(jí)最高，D級(jí)最)A級(jí)基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試高質(zhì))B級(jí)：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)基于未隨分組但設(shè)良好的對(duì)試驗(yàn)或計(jì)良好的列研究或例對(duì)照研究D：基于無(wú)期對(duì)照的列病例分或?qū)＜乙庖?jiàn)診斷措施的據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A基多或1個(gè)樣本量夠、用了考(金準(zhǔn)、盲評(píng)價(jià)前瞻隊(duì)列研究高質(zhì)量)B級(jí)基于至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)(較高質(zhì))C級(jí)究D見(jiàn)2．對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢(文獻(xiàn)檢索至2014年7月)歸納和分析評(píng)價(jià)然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專家共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。3．推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證(如A級(jí)證據(jù))，缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則-!參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4．對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)充分結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面無(wú)力或麻木(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜(3說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(4雙眼向一側(cè)凝視(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊(6眩暈伴嘔吐(7既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐(8意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理主要包括①處理氣血。。后。院(能4h診CT檢查和具備溶栓條。推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)(I級(jí)推薦c級(jí)證。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓(dortodrug)應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。一、診斷一病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi))。二診斷步驟1．是否為卒?注病式突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(見(jiàn)“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)。2是缺血性還是出血性卒?除非特殊原不檢查有為卒者都應(yīng)盡快行腦像學(xué)(CT／M)。3?在3h45h或h應(yīng)證容)。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；和等(容)。推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷盡可能在到達(dá)-!急診室后60rin內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決(I級(jí)推薦)。卒中單元卒中單(strokeunit是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師護(hù)士和康復(fù)人員為主進(jìn)行多學(xué)科合作為腦卒中患者提供系教Cchae系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入23共41者)已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／殘疾率。推薦意見(jiàn)收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治(I級(jí)推薦A級(jí)證。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷疾。一征1．病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．中估嚴(yán)。量(中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNaioalInstitutesofHealthStrkeScaNISS,是目前國(guó)際上最常用量表(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScandinaviantrkeSae，sss)。二腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查(1平掃CT：急診平掃cT，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法(2多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊(3標(biāo)準(zhǔn)MR標(biāo)準(zhǔn)MI，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限(4多模式MR：包括彌散加權(quán)成像()、像(PWI)、水抑制成像SIDWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小部位與時(shí)問(wèn)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹(PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分正在進(jìn)行更多研究梯度回波序列SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致尚待更多證據(jù)。已超過(guò)靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4．5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR注療(法)多。-!2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，導(dǎo)選治療法。用檢包括動(dòng)脈功超、經(jīng)多普勒(TCD磁影)、CT血管造影)。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大MRA和A以A為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70％一10％MRA和A示于A，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。三實(shí)室及擇似中應(yīng)行實(shí)室，便類卒或他。腦CT／MR；間)／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT；⑥氧飽和度。部分患脈析(氧)刺(而cT未卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；(7)胸部x線。四急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(I)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間A影更狀仍過(guò)4h數(shù)TA癥狀過(guò)0．5～1h，栓面證。急中(性死)標(biāo)(起)缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶或持續(xù)24h以上當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶(4排除非血管性病因(5腦CT／MRI排除腦出血。五病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or91012治療試驗(yàn))、。六程下5個(gè)：中?。中?腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程?根據(jù)神功能缺量表估。第四步能否進(jìn)溶栓療?核對(duì)應(yīng)證禁忌證見(jiàn)溶部分關(guān)內(nèi)容)。第五，病分型?考T管。-!推薦意見(jiàn)(1對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢(I級(jí)推薦(2在溶栓等治療前應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦(3查(I級(jí)推(4所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢(I級(jí)推薦)有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診(I級(jí)推)。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下：一呼吸與吸氧(1度>94支持開)及輔助呼吸。(2無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。二心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。三體溫控制(1對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因如存在感染應(yīng)給予抗生素治療(2對(duì)體溫>8℃應(yīng)退施。四血制1約0％期：病狀后4h他4h早物的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，人院后約1．4％的患者收縮壓≥220mmHg5.6％的患者舒張壓≥120mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性驗(yàn)，觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期人院24h后)患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。2．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見(jiàn)：(1準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮疼痛惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患藥。)卒中穩(wěn)續(xù)≥10mmHg／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于。)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。五血糖1約0％糖應(yīng)對(duì)-!卒中后高血糖進(jìn)行控制但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后結(jié)論。2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見(jiàn)(1血糖超過(guò)10mmo／L時(shí)可給予胰島素治療應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在77～10mmo／(2血糖低于33mmol／L時(shí)可給予10％～2％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。六營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：(1正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。一改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。(1靜脈溶栓：包括應(yīng)用A。者A進(jìn)后3h內(nèi)、3～4．5h及6h內(nèi)。IS試3h內(nèi)A組3顯，。照。ECASSⅢ試驗(yàn)結(jié)果示在病后3～4．5h靜脈使用A。3驗(yàn)(括3035例患提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行A系了2項(xiàng)A括2病6h內(nèi)A病3h內(nèi)80歲以上與80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改、3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶抑制劑或直xa因子抑劑的者，A或如Y、R、血小板計(jì)數(shù)及蛇脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a因子活性測(cè)定正常，或超過(guò)2d未服用這些藥假定腎功能正。用多模式MRI或CT幫助選擇超過(guò)4．5h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)A報(bào)。)中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)分為2階段第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性確定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)～150萬(wàn)U第2階段為多中心隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激(150萬(wàn)U組155例100萬(wàn)U組2例組和安慰劑組(148例。-!結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)表2。3～4．5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)表3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)表4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)表5。表2 3h內(nèi)A靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出<3h3．年齡18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓180mmH，或舒張壓≥100mmHg8．活動(dòng)性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況10．48h內(nèi)接受過(guò)肝素治(APTT超出正常范圍上)1者IN>7或PT>15S12．使制或Xa因抑劑各敏的驗(yàn)檢查異常如APTT，R，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定)3糖2．7mmol／L14．CT提示多腦葉梗低密度1／3大腦半球)相對(duì)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史注表3；R：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：部活間；ET：靜凝；TT凝血時(shí)間表3 3~4.5h內(nèi)A靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證-!適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4.5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對(duì)禁忌證在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1齡>0歲2．卒中(IS評(píng)分>5分)3．口服抗凝不考慮R平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史值注NHS：美國(guó)衛(wèi)研卒量；R比表4 h證證1狀2現(xiàn)6h3齡8～0歲4睡5腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2表5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h。3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmH，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／M。推薦意見(jiàn)(1缺性腦中病3h內(nèi)(I級(jí)推薦A級(jí)證和3～45h(I級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)表2，3嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予A：A0．9m／kg最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中1％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患見(jiàn)表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證。(2如沒(méi)有條件使用在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激100萬(wàn)150萬(wàn)U水0～1持注30min表5者(B級(jí)證據(jù))(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥(I級(jí)推薦，C級(jí)證。(4溶栓患者的-!抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級(jí)推薦B級(jí)證。(2血內(nèi)治：括溶、、械栓管形支。1應(yīng)。后h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試(395例患，結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局但增加顱內(nèi)出血病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗安全性與有效性只有少量小樣本研究尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2指南推薦意見(jiàn)：(1靜脈栓是血再通的選方法(I級(jí)推薦A級(jí)證)。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延(I級(jí)推薦B級(jí)證。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶(I級(jí)推薦B級(jí)證。(3由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù))(4機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理1，C據(jù))。)機(jī)栓(病8h內(nèi))可能是合理的Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)。(6緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用2抗血小板大型試驗(yàn)(CAST和研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率減少?gòu)?fù)發(fā)僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見(jiàn)：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林15～300m／d(I級(jí)推薦A級(jí)證。急性期后可改為預(yù)防劑量0～35g／)，詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南201(2)栓療，司林抗小藥應(yīng)栓24h后開始用(I級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))。(3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治Ⅲ級(jí)推薦c級(jí)證。3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨對(duì)試共2348例制；的栓血。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班-!(癥。推薦意見(jiàn)：(1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治(I級(jí)推薦A級(jí)證。(2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù))(3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝(I級(jí)推薦，B級(jí)證。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦B級(jí)證。(5凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦B級(jí)證。4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。(1降纖(defibrase2000照引(n=244例)病6h至g／l5年入3病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月局優(yōu)對(duì)組，3個(gè)月病死較對(duì)組輕度增；療組外出顯高于照，顱出無(wú)顯增。(2)巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、但了6h或。)酶)有6個(gè)入4。)。推薦意見(jiàn)對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證)。5．?dāng)U容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后Cchae系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。推薦意見(jiàn)(對(duì)般血腦患不薦容(推B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療但應(yīng)注意可能加重腦水腫心功能衰竭等并發(fā)癥此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證。6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1丁基苯酞丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)促進(jìn)缺血區(qū)血管新生增加缺血區(qū)腦血流幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示丁基苯酞治療-!組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善安全性好一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。(2人尿激肽原酶人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證。二神經(jīng)保護(hù)物(劑)可保護(hù)腦細(xì)胞提高對(duì)缺血缺氧的耐受性近20多年來(lái)國(guó)際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果仍任重而道遠(yuǎn)國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分4個(gè)共12例者)后24h內(nèi)的者3個(gè)。價(jià)M1胞照示2組間差異Cerebrolysin(舊稱腦活素)是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯獲益趨，需要多臨床驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)。吡西坦的床試驗(yàn)果不一，目前無(wú)定。近期究認(rèn)為，他汀類物除具降低低度脂蛋膽固醇作用外還具神經(jīng)保等作用。一項(xiàng)小本試驗(yàn)釗比較梗死后用他汀3d或繼續(xù)使用汀治療效果提示急性短期停他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或疾增加關(guān)。推薦意見(jiàn)：(1神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證(I級(jí)推薦B級(jí)證。(2缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治(Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。四中醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥(MLC601／NeuroAiD的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試(CHIMES)1681共納入0患標(biāo)mRS評(píng)分2組差無(wú)統(tǒng)學(xué)義(R1．09，95％C1086～132中8h有。-!2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊結(jié)果不一致Ccrae統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共入14個(gè)隨對(duì)試驗(yàn)(共128例患者)薈萃分析顯示與對(duì)照組相比針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P=0．05)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見(jiàn)中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證或中成藥治(Ⅲ級(jí)推薦c級(jí)證。四、急性期并發(fā)癥的處理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。。推薦意見(jiàn)：(1臥床，床頭可抬高至20~45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的便等(I級(jí)推薦D級(jí)證據(jù))。(2可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦c級(jí)證；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證。(3對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦B級(jí)證60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善因此應(yīng)更加慎重可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手Ⅲ級(jí)推薦c級(jí)證。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處(I級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))。。二梗死后出出血轉(zhuǎn)化)腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.％～30％其中有癥狀的約為1.％～5％。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥尤其是抗凝藥或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差異目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥抗凝和抗血小出。推薦意見(jiàn)(1栓(凝藥物(I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南(2)何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療對(duì)需要抗栓治療的患者可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10～數(shù)周后開始抗栓治療應(yīng)權(quán)衡利弊對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。三癲癇