個案查房2018-9-26張

相關(guān)知識護理PIO

病史簡介查房內(nèi)容疾病介紹

護理診斷健康教育病史簡介床號：37姓名：周河青入院時間：2018年9月15日16：22住院號：1832478性別：男年齡：61歲供史者：患者本人主訴：頭暈后跌倒致傷頭部29小時現(xiàn)病史：患者于29小時前下蹲時頭暈跌倒，枕部著地，致傷頭部，傷后有昏迷，昏迷時間10分鐘，不能回憶受傷經(jīng)過，訴頭昏頭痛，未做特殊處理。夜間多次惡心，無嘔吐，無抽搐，無氣促，無胸腹部疼痛，無肢體麻木乏力，無大小便失禁。近3天有咳嗽，咳白粘痰，無畏寒發(fā)熱，至我院急診行頭顱CT檢查示：“兩側(cè)額葉可見散在結(jié)節(jié)樣、斑點狀高密度，周圍見少許低密度水腫，中線結(jié)構(gòu)居中。頂部頭皮血腫。額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫。”予以收住我科進一步治療，近來患者大小便無明顯異常。

病史簡介否認過敏史、家族性遺傳病史既往史：有“高血壓病”病史10余年，最高200/110mmHg，服用“依那普利10mgqd”，控制不佳，發(fā)現(xiàn)“冠心病”“支氣管擴張”4月余，口服藥物治療，具體不詳，20余年前有闌尾切除史

。曾口服阿司匹林，入院兩天前自行停藥。入院診斷診斷：1.雙側(cè)額葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫2.高血壓病(3級，極高危)3.心房顫動4.冠心病5.頂部頭皮血腫6.支氣管擴張←病史簡介09-1517：00患者心率160次/分，血壓127/86mmhg，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予急查心電圖、抽急血，并靜脈緩慢推注NS10ml加西地蘭0.2mg

18：00患者心率76次/分

患者心電圖檢查結(jié)果示快速性房顫，給予西地蘭0.2mg應(yīng)用后心電監(jiān)護轉(zhuǎn)為竇性。請心內(nèi)科會診，會診意見為繼續(xù)治療，辛伐他啶口服，如果血壓高必要時消心痛5mgtid治療，余繼續(xù)觀察病情變化。患者總蛋白86.9g/L(63-82),

D-2聚體1.04mg/L(0-0.55)09-1616:00患者訴心前區(qū)不適，心率167次/分，血壓128/101mmhg，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注NS10ml加西地蘭0.2mg17：20患者心率166次/分，血壓131/101mmhg，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察

17：30患者心率169次/分，血壓129/89mmhg，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈緩慢推注5%GS10ml加西地蘭0.2mg21：30患者心率76次/分

此后患者心率維持在55~65次/分患者西地蘭0.4mg推注后效果不明顯，心內(nèi)科醫(yī)師會診意見:1.因患者快速性房顫時間不明，建議控制心室率90-100次/分左右，間斷使用西地蘭靜推，每日最大劑量1克;2.美托洛爾25mgbid,穩(wěn)心顆粒1包tid3.適時加用華法林，定期監(jiān)測心肌酶譜。病史簡介9-1918：00患者體溫38.6℃，給予患者百服嚀20ml口服，患者自覺有感冒癥狀，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予普米克1mg加愛全樂2ml,霧化吸入，注重患者深呼吸及有效咳嗽的鍛煉患者目前口服藥：征之10mgqn口服穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞，倍他樂克25mgbid,步長穩(wěn)心顆粒1包tid等對癥處理

輔助檢查頭、胸部CT（2018-09-15復(fù)查CT）：1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，血腫較前相仿，周圍水腫較前明顯2.右側(cè)脈絡(luò)膜裂走行區(qū)小斑片囊性密度灶，考慮脈絡(luò)膜裂囊腫，必要時MR檢查，掃及兩側(cè)篩竇、蝶竇炎(粘膜增厚)3.兩肺支氣管病變，兩肺散在索條影:心影增大，左心室增大明顯。頭、胸部CT（2018-09-20）：1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，血腫較前吸收減少2.兩肺支氣管病變，兩肺胸膜下條索灶;心形增大。異常實驗室結(jié)果患者電解質(zhì)均正常護理診斷腦疝的可能猝死的可能：與心律失常有關(guān)清理呼吸道無效：與咳嗽無力、支氣管擴張有關(guān)體溫過高疼痛活動無耐力飲食調(diào)養(yǎng)的需要有受傷的危險：與跌倒有關(guān)潛在并發(fā)癥：血栓（腦梗塞、深靜脈血栓）潛在并發(fā)癥：癲癇潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護理PIOP1：腦疝的可能I1： 1.體位：抬高床頭30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。減輕腦水腫。2.密切觀察生命體征及意識、瞳孔變化；若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢。應(yīng)警戒腦疝發(fā)生。密切復(fù)查CT，結(jié)合臨床癥狀，評估手術(shù)指征。3.觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次CT檢查情況。4.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、血壓高、便秘等。保護好頭部，避免再次受傷或者撞擊。5.關(guān)注患者電解質(zhì)情況，尤其關(guān)注血鈉是否正常，避免發(fā)生中心疝。O1：9-26患者生命體征平穩(wěn)☆護理PIOP2：猝死的可能：與心律失常有關(guān)I2： 1.采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征:異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。定期測量心律和心率，兩名護士同時測量并記錄。3.準備好急救藥物及設(shè)備:各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護儀。4.嚴重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5.必要時給予氧氣吸入。6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7.減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力排便，給予吸氧、減少功能鍛煉等。8.準確記錄出入量，保持出入量平衡。9.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。O2：

9-1517：00患者突發(fā)快速型房顫9-1616：00患者突發(fā)快速型房顫9-26患者未再突發(fā)快速型房顫護理PIOP3:清理呼吸道無效：與咳嗽無力、支氣管擴張有關(guān)

I3：1.保持病室溫濕度適宜，每日通風(fēng)1-2次，每次15-30min。2.體位：半臥位或坐位，以利于呼吸和痰液排出。3.給予氧氣吸入，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，注意保持吸入的氧氣的濕化，按要求更換濕化液及濕化瓶。4.予以心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，做好報警值設(shè)定，如有異常及時處理，注意輸液滴速30-40滴/分。5.嚴密觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、紫紺及意識的改變，做好護理記錄。6.觀察患者痰液的性質(zhì)、色、量及粘稠度。7.病情允許的情況下，經(jīng)常變換體位。協(xié)助患者由外向內(nèi)，由下向上拍背，并指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰技巧，遵醫(yī)囑霧化吸入，稀釋痰液。8.功能鍛煉：令患者早期下床，先力所能及的床邊站立，后雙人攙扶下令患者下床走路。嚴格遵循下床三部曲。

O3:9-16患者心功能二級，給予患者布地奈德1mg加愛全樂2ml霧化、氨溴索葡萄糖50mlbid靜脈滴注后，患者痰液能夠自行排出

9-26患者未再咳嗽咳痰心功能分級（四級）一級：一般體力活動不受限制，日常活動不引任何心力衰竭的癥狀和體征，為心功能代償期二級：體力活動輕度受限制，一般體力活動可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀三級：體力活動明顯受限制，輕度體力活動時即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征四級：體力活動重度受限制，患者完全喪失體力活動的能力，即使在休息情況下仍出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征★護理PIOP4：體溫過高I4：1.休息和環(huán)境：高熱者應(yīng)絕對臥床休息，注意調(diào)節(jié)室溫與環(huán)境，室溫保持20-22℃，濕度60%左右，注意通風(fēng)，避免噪音。2.病情觀察（1）密切觀察生命體征變化。特別是體溫的變化。注意觀察熱型及程度。每4小時測量體溫一次并記錄。（2）觀察發(fā)熱時伴隨癥狀，防止病人高熱時發(fā)生抽搐或驚厥。注意飲水量、飲食的攝入量、尿量及治療的效果。3.降溫處理（1）建立靜脈輸液通道，維持水、電解質(zhì)平衡。（2）物理降溫法（3）藥物降溫法（4）行降溫30分鐘后應(yīng)復(fù)查體溫，并繪制在體溫單上。4.做好患者的基礎(chǔ)護理、心理護理、健康教育O4:

9-1920：00患者耳溫38.9℃，匯報醫(yī)生后，給予百服嚀20ml口服，協(xié)助溫水擦身，減少覆蓋物，門窗通風(fēng)，患者半小時后復(fù)測體溫至37.2℃。

9-20給予患者NS100ml加哌拉西林鈉2.5gbid靜脈滴注9-26患者體溫一直處于正常護理PIOP5:疼痛I5:⑴評估記錄疼痛的部位,性質(zhì)及程度，疼痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；避免誘發(fā)因素，如飽餐，受涼，情緒激動，用力咳嗽，用力解大便等⑷向病人講解緩解疼痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑準確及時用藥。⑸觀察病人疼痛的情況及病情變化的先兆癥狀。O5:9-1516：00患者主訴胸悶、頭痛，疼痛評分4分，給予護理措施后，患者疼痛評分2分9-26患者每晚能夠入睡，疼痛評分2分護理PIOP6:活動無耐力I6：1.根據(jù)病人病情了解病人過去與現(xiàn)在的活動型態(tài)，判斷患者恢復(fù)以往活動能力的潛力2.制定活動目標與計劃、監(jiān)測活動中的反應(yīng)3.病情允許的情況下做適當?shù)幕顒樱顒雍笈P床休息，根據(jù)病情逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜，不可過度勞累。可進行踝泵運動、橋式運動等床上鍛煉，可以鍛煉肌力，也可使腸道功能得到改善，減輕腹脹。4.保證患者充足的睡眠。5.活動前后監(jiān)測其血壓、脈搏、心率、呼吸等病情變化。6.防止患者墜床、跌倒等不良事件的發(fā)生。7.協(xié)助患者并指導(dǎo)其生活自理O6：9-15患者心功能二級9-26患者心功能一級患者逐步恢復(fù)自理能力，可床邊活動護理PIO

P7:飲食調(diào)養(yǎng)的需要I7：

1.飲食宜低脂、低膽固醇、高纖維素為主。少食多餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激性茶飲和食物。忌暴飲暴食。適當?shù)脑黾訝I養(yǎng)，多吃一些富含鐵質(zhì)的食物，可以幫助患者有效的補血。最重要的是保持膳食的平衡。均衡的飲食會增加鐵質(zhì)的吸收率，同時要注意富含鐵和優(yōu)質(zhì)蛋白食物的攝入

2.食療，由于患者心氣虧虛，所以宜食補益氣血、養(yǎng)心安神、活血化瘀的中藥。患者可食用歸參雞、歸芪烏雞、洋參麥冬飲等藥膳方。O7:

9-26患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂，但貧血癥狀未改善護理PIOP8:有受傷的危險：與跌倒有關(guān)I8：⑴告知患者及家屬存在的危險，并簽防跌倒墜床知情同意書；加強健康宣教，做好起床三部曲,預(yù)防體位性低血壓⑵拉好床欄，避免患者獨自一人下床活動⑶后期患者可下床活動時觀察好地面是否潮濕，穿好防滑鞋，避免褲管過長，預(yù)防跌倒。防止患者跌倒等不良事件的發(fā)生O8：9-15患者跌倒評分4分9-26患者未再發(fā)生跌倒不良事件←護理PIOP9:潛在并發(fā)癥：血栓（腦梗塞、深靜脈血栓）I9：1.告知患者存在的危險；加強健康宣教2.鼓勵病人盡早下床活動,加強日常鍛煉,促進靜脈回流。對于長期臥床和制動病人,應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬加強病人床上運動,如定時翻身,協(xié)助病人做四肢的主動被動鍛煉。可進行踝泵運動、橋式運動等床上鍛煉避免在膝下墊枕過高、過度曲髖、用過緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。3.保護靜脈:靜脈壁損傷也是靜脈血栓形成因素,長期靜脈輸液者應(yīng)盡量保護靜脈,避免在同一部位反復(fù)穿刺。4.及時就診:若突然出現(xiàn)下肢劇烈疼痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等,應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能,及時就診。或患者突發(fā)意識變化、失語、某側(cè)肢體無法自主活動等癥狀，及時就診。O9：9-15患者VTE評分3分9-26患者VTE評分3分

患者未發(fā)生深靜脈血栓←護理PIOP10:潛在并發(fā)癥：癲癇I10：

1．嚴密監(jiān)測生命體征，觀察意識和瞳孔的變化，必要時15分鐘觀察1次，及時發(fā)現(xiàn)患者癲癇先兆癥狀，如有異常及時通知醫(yī)師。2．患者24小時專人看護，安好床檔，密切觀察有無癲癇再發(fā)作，必要時使用約束帶約束四肢。3．有發(fā)作及時給予包裹紗布的壓舌板，防止咬傷口舌，通知醫(yī)師，并記錄抽搐的時間、程度。4．備好搶救物品、抗癲癇藥等，以備急用。5．遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，預(yù)防癲癇的發(fā)作。

6.做好患者的基礎(chǔ)護理、心理護理、健康教育O10：9-26患者未發(fā)生癲癇←護理PIOP11:潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒I11：

1.給藥時間、劑量準確。2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR<60次1分，禁止給藥。3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5.避免與鈣同時應(yīng)用(可引起洋地黃中毒的因素)。6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素:肝腎功能減弱，心肌嚴重損傷、低鉀低鎂、缺氧(這些情況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒)。7.如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃O11：9-26患者未有洋地黃中毒表現(xiàn)←健康教育1．飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確選擇低脂、易消化、清淡、富含營養(yǎng)飲食，少食多餐，忌暴飲暴食。控制食鹽攝入量，避免刺激性食物和茶飲，戒煙限酒。2．休息與活動指導(dǎo)平時要做到勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保持充足的休息和睡眠。無明顯癥狀的早期患者，可從事輕工作，避免緊張勞累。患者經(jīng)藥物治療癥狀緩解后可輕微活動，但應(yīng)避免劇烈運動。做到活動適量、適度3．預(yù)防誘因注意保持大便通暢,以免用力大便誘發(fā)心衰。積極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等誘發(fā)因素健康教育4.用藥與隨訪使患者了解堅持服藥的重要性，堅持遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物療效與不良反應(yīng)，并指導(dǎo)他們在病情變化時的簡單應(yīng)急措施。定期到醫(yī)院復(fù)查。如出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶不適、乏力、四肢不能自主活動、失語等表現(xiàn)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，防止病情進展、惡化臨床癥狀病因治療并發(fā)癥定義心房顫動臨床分類→心房顫動的定義

心房顫動簡稱房顫,是最常見的心律失常之一,是指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波是嚴重的心房電活動紊亂。心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張,心房泵血功能惡化或喪失,加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此,心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。

心房顫動的病因情緒激動手術(shù)后運動、疲勞大量飲酒肥胖肺部疾病內(nèi)分泌疾病：甲亢呼吸道感染氧化損傷電解質(zhì)紊亂風(fēng)心病冠心病心肌病先心病高血壓性心臟病正常人心血管疾病其它疾病特發(fā)性房顫（無原因可查）心房顫動的分類

心房顫動的臨床癥狀房顫心室率＜150次/分

病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀心室率極快者＞150次/分

可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛、心衰或休克無癥狀不典型癥狀

乏力、疲勞、心前區(qū)不適或微痛感

臨床評估-體格檢查心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。☆心電圖特征心房顫動的治療病因治療藥物治療藥物復(fù)律:奎尼丁、氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮控制心率:洋地黃(例如：西地蘭)、β-受體阻滯藥（例如：倍他洛克）、鈣離子拮抗藥、胺碘酮非藥物治療同步直流電復(fù)律射頻消融治療外科治療預(yù)防栓塞長期綜合管理，即治療原發(fā)病和誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上，積極預(yù)防血栓栓塞、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律及控制心室率房顫治療的基本原則心房顫動的并發(fā)癥

三大并發(fā)癥：死亡率高，致殘率高，生活質(zhì)量下降心房顫動的并發(fā)癥腦栓塞

房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要原因。房顫持續(xù)48小時以上即可發(fā)生左心房附壁血栓。特殊藥物：西地蘭【適應(yīng)癥】1.主要用于心力衰竭。由于其作用較快，適用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。2.亦可用于控制伴快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率。3.終止室上性心動過速起效慢，已少用。【規(guī)格】0.4mg/2ml【用法用量】靜脈注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時可再給0.2～0.4㎎，總量1～1.6㎎。特殊藥物：西地蘭【不良反應(yīng)】1.常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛、異常的無力、軟弱。2.少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。3.罕見的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛及皮疹、蕁麻疹(過敏反應(yīng))。4.在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，心律失常最重要，最常見者為室性早搏，約占心臟反應(yīng)的33%。其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速、竇性停搏、心室顫動等。兒童中心律失常比其他反應(yīng)多見，但室性心律失常比成人少見。新生兒可有P-R間期延長。【禁忌】禁用：1.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動；2.任何強心甙制劑中毒；3.室性心動過速、心室顫動；4.梗阻性肥厚型心肌病(若伴收縮功能不全或心房顫動仍可考慮)。特殊藥物：西地蘭【注意事項】1.過量時，由于蓄積性小，一般于停藥后1～2天中毒表現(xiàn)可以消退。2.1.低鉀血癥；2.不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；3.高鈣血癥；4.甲狀腺功能低下；5.缺血性心臟病；6.急性心肌梗死早期(AMI)；7.心肌炎活動期；8.腎功能損害。用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查。（慎用）3.1.血壓、心率及心律；2.心電圖；3.心功能監(jiān)測；4.電解質(zhì)尤其鉀、鈣、鎂；5.腎功能；6.疑有洋地黃中毒時，應(yīng)作地高辛血藥濃度測定。特殊藥物：西地蘭本品過量及毒性反應(yīng)的處理：輕度中毒者，停用本品及利尿治療，如有低鉀血癥而腎功能尚好，可給以鉀鹽。心律失常者可用：1.氯化鉀靜脈滴注，對消除異位心律往往有效。2.苯妥英納，該藥能與強心甙競爭性爭奪Na－K－ATP酶，因而有解毒效應(yīng)。成人用100－200㎎加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，亦可口服，每次0.1㎎，每日3－4次。3.利多卡因，對消除室性心律失常有效，成人用50－100㎎加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時可重復(fù)。4.阿托品，對緩慢性心律失常者可用。成人用0.5－2㎎皮下或靜脈注射。5.心動過緩或完全房室傳導(dǎo)阻滯有發(fā)生阿斯綜合癥的可能時，可安置臨時起搏器。異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心率。6.依地酸鈣納，以其與鈣螯合的作用，也可用于治療洋地黃所致的心失常。7.對可能有生命危險的洋地黃中毒可經(jīng)膜濾器靜脈給與地高辛免疫Fab

片段，每40㎎地高辛免疫Fab

片段，大約結(jié)合0.6㎎地高辛或洋地黃毒甙。8.注意肝功能不良時應(yīng)減量。同時服用苯妥英納、苯巴比妥、保泰松、利福平會使血中洋地黃毒甙濃度降低50%。謝謝聆聽！

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。55HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡56如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通60做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育