關于心臟再同步化治療在心衰中的應用第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史摘要患者：單xx性別：男年齡：56歲主訴：發作性胸悶、憋氣6年，加重4天第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史摘要現病史：患者6年前勞累后出現胸悶、憋氣，無胸痛，無心慌，無咳嗽、咳痰等不適；6年來，患者胸悶、憋氣癥狀反復發作，多由勞累誘發，休息后好轉；第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病史摘要2年前患者癥狀進一步加重，休息時出現胸悶、憋氣癥狀，在濟南市中心醫院診斷為“心衰”，行冠脈造影檢查，未見明顯狹窄。2年前，開始服用“利尿劑、倍他樂克、雅施達”等治療，癥狀仍反復發作，反復因“心衰”住院治療。4天前，患者“感冒后”胸悶、憋氣癥狀進一步加重，休息時出現胸悶、憋氣，伴夜間陣發性呼吸困難，不能平臥。第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三既往史：糖尿病病史6年余；否認高血壓病、冠心病、高脂血癥病史；吸煙史30余年，平均每天吸煙10支；少量飲酒。第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三體格檢查T

35.5℃P74次/分R

17次/分BP

91/79mmHg憋喘貌肺部:雙肺底可聞及濕性羅音心臟：心界向左側擴大雙下肢輕度凹陷性水腫

第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查：血常規:大致正常肝功:大致正常BNP

1430pg/mlcTnI（-）尿素氮8.7mmol/L肌酐120.6umol/L尿酸

621.9umol/L第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查：心電圖:竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS0.18s.第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心臟彩超符合擴張型心肌病超聲表現；二、三尖瓣返流（輕中度）；肺動脈高壓（中度60mmHg），主動脈瓣返流（輕度）肺動脈瓣返流（輕度）左室收縮機舒張功能減低第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查動態心電圖:竇性心律頻發室性期前收縮完全性左束支傳導阻滯ST-T改變第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查肺功能：肺通氣功能正常第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查胸片:心影向兩側擴大；心胸比例0.68。第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三診斷1.擴張型心肌病

心功能IV級

心律失常

頻發室性早搏

2.2型糖尿病

第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三治療方案 緩解癥狀:

利尿劑(呋塞米iv,bidtoqd)；

地高辛(qd)改善預后:

RAAS系統阻斷劑（培垛普利po,2mgto4mg,qd)；β-受體阻斷劑(比索洛爾po,2.5mgto10mg,qd)；醛固酮受體拮抗劑(螺內酯po,20mg,qd)第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

經過充分的藥物治療：

患者胸悶、憋氣癥狀明顯好轉;日常活動仍不能耐受;

NYHAIII級。

第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三病例特點1.男,56歲2.擴張型心肌病3.LVEF<35%（27%）4.充分的藥物治療，NYHAIII級5.完全性左束支傳導阻滯（QRS>0.15s）6.頻發室性期前收縮

第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三如何進一步改善該患者心功能，改善患者預后，降低死亡率、再入院率，下一步治療……第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心臟再同步化治療(CRT-D，CardiacResynchronizationTherapywithdefibrillatorfunction)應用于本患者。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三通常：TheQRSduration,NYHAclass,QoL

score,6-minwalkdistance,LVEFandmortalitywasappliedtoevalutetheeffectofCRT-D.第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三效果評估----1周心電圖：QRS間期明顯縮短。(QRS0.12s)第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三效果評估----1周復查心臟彩超：

心腔縮小；LVEF提高第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三效果評估----6個月復查心臟彩超：

心腔縮小；LVEF提高第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心臟彩超：心臟彩超示LVEF38%，永久性起搏器置入術后，左心擴大，部分左室壁運動減低，主動脈瓣退行性變，二尖瓣返流（輕度），左室收縮及舒張功能減低。第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三患者目前無明顯胸悶、憋氣癥狀，日常生活不受限，治療效果好。第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在心室收縮不協調CRT患者多無傳統單、雙腔起搏適應征與傳統起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三DISCUSSION臨床上，心衰最常見的原因有缺血性心肌病、擴張型心肌病、先天性心臟病和風濕性心臟病。在本患者中，冠脈造影排除缺血性心臟病；心臟彩超及病史未提示先天性心臟病、風濕性心臟病的證據；

診斷方面：擴張型心肌病診斷明確有癥狀的擴張型心肌病心衰患者，預后極差，1年死亡率約為25%，5年死亡率約為50%。第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，隨訪觀察39年,

CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心臟驟停的發生率是普通人群的6-9倍。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

心衰的治療包括生活方式調整，藥物治療，器械治療和手術治療.Importantlifestylemodificationsincluderestrictionsofsaltintake,andaerobicexercise.Thepharmacotherapyofheartfailurecanbeclassifiedintodrugswhichonlyprovidesympotamaticreliefanddrugswithamortalitybenefit.第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三非手術器械治療包括CRT和ICD（implantablecardioverter-defibrillator）.在大約30%進展性心衰患者存在心室收縮不協調。CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間室間、室內再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三CRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質量和心功能等已不再存在爭論。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy竇性心律患者CRT治療的指征IA類推薦：完全性左束支傳導阻滯，QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII級，III級和非臥床IV級，經充分的藥物治療；IB類推薦：完全性左束支傳導阻滯，120ms<QRS≤150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII級，III級和非臥床IV級；經充分的藥物治療；第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三36NYHAIII級和非臥床IV級患者LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT/D（I類，A級）LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT/D(IIa類，B級）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/D(IIa類，A級）有常規起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例>40%，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態良好，可置入CRT(IIa類，C級）中國心力衰竭診斷和治療指南2014第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三CRT獲益幅度反應最高反應最低無反應寬QRS波，左束支傳導阻滯，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支傳導阻滯Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心臟再同步治療

-治療機制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血壓LV舒張充盈RV每搏輸出量LVESV

LVEDV逆轉心臟重構ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心臟再同步治療改善左室內同步改善左右心室同步第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三Kaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofsurvivalfreeofheartfailure(HF)ordeath.

A:Therewasnodifferenceintheestimateofsurvivalfreeofheartfailureordeathbetweenleadspositionedalongtheanterior,posterior,orlateralwall,excludingtheapicalposition.B:TherewasasignificantdifferenceintheestimateofsurvivalfreeofHFordeathbetweentheleftventricularleadspositionedintheapicalversusthenon-apicallocation.第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三WefoundthattheimprovementinNYHAclasswassignificantlygreaterintheanterolateral(AL)veinandposterolateral(PL)veinlocationsthanintheanteriorlocation,whilenosignificant第42頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三ThereisstrongevidencethatCRTreducesmortalityandhospitalization,improvescardiacfunctionandstructureinsymptomaticchronicHFpatientswithoptimalmedicaltreatment,severelydepressedLVEF(≤35%)andcompleteLBBB.Inthesepatients,CRTwassuperioreithertooptimalmedicaltherapyortoICDalone.thegoalsoftreatmentinpatientswithHFaretorelievesymptomsandsigns,preventhospitaladmission,andimprovesurvival。第43頁，講稿共48頁，2023