肺癌的診治現狀與進展浙醫二院腫瘤內科黃建瑾肺癌的發病現狀2000年全世界最常見15種癌癥的估計發病率和死亡率發病率死亡率肺癌

乳腺癌結直腸癌胃癌肝癌前列腺癌子宮頸癌食管癌膀胱癌非霍奇金淋巴瘤口腔癌白血病胰腺癌卵巢癌腎癌男性 女性1200

1000

800

600

400

2000

200

400

600

800

1000

1200千

Parkin

et

al

2001美國2008年預計癌癥發病及死亡率Jemal

A,et

al.CA

Cancer

J

Clin.2008;58:71-96在中國，肺癌也是常見病、多發病2005年全國城鎮人口死因排序惡性腫瘤腦血管病心臟病4,呼吸疾病5,

損傷及中毒6,

消化疾病7,

內分泌營養及代謝疾病8,

泌尿生殖系病9,

精神障礙10,神經疾病農村前三位死因:呼吸疾病腦血管病惡性腫瘤心臟病損傷及中毒消化疾病泌尿生殖系病內分泌營養及代謝疾病肺結核精神障礙肺癌在未來的20-30年仍然穩居首位2000年～70年～

90年～胃癌

胃癌食管癌

肝癌肺癌肝癌肝癌肺癌胃癌肺癌食管癌食管癌宮頸癌結直腸癌結直腸癌中國肺癌流行趨勢（肺癌在男性和女性都呈現上升！）35302520151050404519701975198019851990199520002005標化死亡率(1/10萬)男性女性1973-2005年中國肺癌死亡率的變化趨勢64.463.159.459.1666563.865656361.96160.1606063.254.056.058.060.062.064.066.068.019992000200120022003200420052006年份（年）年齡（歲）Meanmedian肺癌發病呈現低齡化、年輕化圖4某腫瘤醫院肺癌就診病例年齡變化趨勢1999-2006肺癌的分類按解剖學部位分類中央型肺癌周圍型肺癌按病理組織學分類非小細胞肺癌（NSCLC，non-small-celllungcancer）小細胞肺癌

（SCLC，

small-cell

lung

cancer）非小細胞肺癌(NSCLC)：80%鱗癌、腺癌、大細胞癌小細胞肺癌(SCLC) 20%鱗狀細胞癌

30%腺樣細胞癌

40%大細胞癌

15%小細胞癌

20%2.按病理組織學分類NSCLC和SCLC特點NSCLC、SCLC在生物學行為、腫瘤標志、臨床特征、以及對放、化療的敏感性等方面截然不同SCLC和NSCLC特征區別SCLCNSCLC發病情況分化程度占肺癌20-25%極差75-80%低~高類型燕麥細胞型鱗癌(30-40%)中間細胞型腺癌(20-40%)支氣管肺泡細胞癌大細胞癌混合癌倍增時間75.9天Sq

92天Ad

168天轉移早較晚手術切除率低較高放化療敏感性高低肺癌分期（TNM）T--指原發腫瘤的大小和侵犯范圍N--指淋巴結轉移的部位M--指有無遠道轉移根據以上情況，分為Ⅰ～Ⅳ期一般病變局限于病灶側者，大致為Ⅰ～ⅢA期，如病變已侵犯到縱隔內氣管或有遠道的轉移，則為Ⅲb～Ⅳ期TNM分期肺癌新TNM分期法(UICC，2009版)期別TNM5年生存率隱匿期TxN0M0OTisN0M0IAT1N0M067%IBT2aN0M057%IIAT2bN0M055%T1N1M0T2aN1M0IIBT2bN1M039%T3N0M038%IIIAT1-3N2M025%T3N1-2M023%T4N0-1M0IIIB任何TN2-3M07%T4任何NM03%IV任何T任何NM11%肺癌的診斷早期發現和診斷早期診斷----關鍵在于提高警惕----加強宣教、普及防癌知識高危人群：＞40歲、男性、吸煙者出現下列情況應疑及肺癌：刺激性咳嗽、持續2-3周以上，治療無效者持續或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者影像學檢查胸部X線攝片－胸部疾病診斷的基本方法，可以清楚地觀察病灶特征；胸部CT－肺部腫塊首選的斷面檢查方法，是肺癌病人最佳影像檢查方法之一；CT檢查能檢出隱蔽部位病灶，幫助定性診斷，進行準確分期；是選擇治療方案前必須的檢查但肺癌確診不能僅僅靠X片或胸部CT，因為：有些良性病如結核，結節病等在影像學上與肺癌難以區分；X片和胸部CT只能提示可能為肺癌，確診必須依據病理組織學或細胞學診斷；影像學檢查胸部核磁共振成像(MRI)檢查不宜作為肺癌病人常規檢查對特殊部位的病灶如肺尖部、橫膈面、肺門血管部位的腫瘤 則優于胸部CTPET-CT檢查痰液檢查痰液脫落細胞檢查支氣管壁上布滿無數纖毛，不停的擺動，可將呼吸道內的分泌物從下而上隨痰液

咳出，因此支氣管和肺內的脫落癌細胞

能從痰液中檢出陽性率在60%左右，不需特殊設備，無創傷性，無痛苦，費用低廉送檢的痰液必須是檢查前4小時內留取的多數情況下只能確定良性或惡性細胞，難以辨別組織學類型肺癌的診斷方法——纖支鏡檢查凡可疑為肺癌的患者，都需要行纖維支氣管鏡檢查。通常在局部麻醉后經鼻腔或口腔進入，經氣管沿途觀察病變部位，還可錄像、拍照，并進行活檢、刷檢、沖洗等檢查。纖支鏡檢查穿刺活檢檢查經胸壁穿刺肺活檢對纖支鏡無法到達且靠近胸壁的病灶，可在B超或CT定位引導下，經皮行肺腫塊的抽吸或活檢獲取標本送檢淋巴結穿刺活檢鎖骨上或其他部位淋巴結腫大者可行淋巴結的穿刺或活檢，對明確診斷有決定意義經支氣管穿刺肺活檢其他檢查全身同位素骨掃描：除外骨轉移腦部CT：除外腦轉移腹部CT：除外腹腔轉移有胸腔或心包積液者可抽液檢查有無癌細胞小細胞肺癌需行骨髓穿刺或活檢了解骨髓有否轉移肺癌的治療肺癌的治療：局部治療，全身治療局部治療：外科手術， 放射治療，

介入治療全身治療：化學治療， 分子靶向治療，免疫治療， 中醫治療以手術治療為首選和／或化療、放療、生物治療、中醫中藥等綜合治療肺癌的化療1、化療指征SCLC，(I期可先行手術，術后需化療)NSCLC依不同分期而定晚期肺癌Ⅲ、Ⅳ期，拒手術的Ⅰ、Ⅱ期鱗、腺癌術后輔助化療（Ⅱ-

Ⅳ期），能清除微M灶，ⅠA術后不化療，

ⅠB個體化考慮經手術或放療后有局部復發或轉移者或術后殘留病灶腫瘤增大、壓迫臟器，造成危急情況，如上腔V綜合征，造成氣道阻塞，胸腔內、心包腔內化療2、化療禁忌癥心、肝、腎嚴重功能障礙病期太晚，全身衰竭全血低下，有出血傾向年齡>80歲嚴重感染3、化療付反應胃腸道反應：一周內血象下降：化療后10-14天心、肝、腎毒性反應脫發靜脈炎藥液外溢造成局部疼痛、紅腫、潰爛SCLC治療有效藥物單藥有效率>30%CTX，IFO，ADM，Vp-16，

VM-26，CBP，L-OHP，ACNU，

NVB，

Taxol，Docetaxel

，CPT-11，TopotecanSCLC有效聯合方案CECBP

350~450mg/m2/d1Vp16 100mg/

m2/d1

~3(5)每3~

4周重復EPDDP 75mg/m2/d1（水化）Vp16 100mg/

m2/d1

~3(5)每3~

4周重復ICEIFO 1.2g/

m2/d1

~4CBP

350~450mg/m2/d1Vp16 100mg/

m2/d1

~3(5)每3~

4周重復有效率47

~

92%60~

90%SCLC有效聯合方案CAO（CAV）CTX 600

~

1000mg

/

m2/

d1ADM

40~50mg/m2/d1VCR

1~1.2mg/m2/dIVIVIV有效率50

~

60%CAPCTX600mg

/

m2/

d1IVADMDDP40~50mg/m2/d140~60mg/m2/d1IVIV30

~

61%EAP（VAP）DDP80mg/m2/d1VDVp16100mg/

m2/d1

~3(5)VD

60

~

80%ADM40mg/

m2/d1IV每3

~

4周重復NSCLC治療有效藥物單藥有效率>15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel

，GEM，Alimta，CPT-11單藥有效率<15%CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNU，CCNU化療療效比較目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類為主要方案，療效較好，副反應少些健擇+鉑類紫杉醇+鉑類異長春花堿+鉑類05102

0253

015M

onths0.00.20.40.60.81.0T

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Treatm

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aclitaxelC

is/G

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in

eC

is/D

o

cetaxelC

arb

o

/P

aclitaxel四個三代鉑方案之比較ECOG

1594:

Outcome

(All

Arms)肺癌的靶向治療靶向治療是近年來隨著分子生物學技術的進展和人類對癌癥發病機制的認識而發展起來的一種新的抗擊癌癥的有力武器。靶向治療包含兩層意思：

1）抗腫瘤藥物特異地作用于腫瘤細胞的某些靶點，而這些靶點正常細胞不表達或很少表達。2）藥物主要殺傷腫瘤細胞而對正常細胞沒有影響或影響很小；副作用輕微細胞毒藥物:

依賴腫瘤細胞與正常細胞生長、修復、死亡的動力學間的差異來殺傷腫瘤細胞，選擇性差。靶向治療：具有針對致癌機制，直接攻擊致癌病因，選擇性強。蛋白質細胞漿DNAmRNA反義DNA分子靶向藥與細胞毒藥物的區別NSCLC的靶向治療藥物抗血管生成貝伐單抗,

恩度，ZD2171EGFR

家族厄羅替尼,吉非替尼，凱美納，C225（EGFR-TKI）藥理作用機制血管生成轉移細胞凋亡侵襲配體EGFREGFR-TKEGFR-TKI增生Blackhall

et

al,

2006Iressa（吉非替尼Gefitinib）是一個強有力的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對癌細胞的增殖、生長和存活信號轉導通路起阻斷的作用，從而阻止細胞增殖，促進凋亡。此外亦能抑制腫瘤新生血管生成。2003年被美FDA批準治療對標準含鉑類和紫杉醇方案耐藥的非小細胞肺癌（NSCLC）。生物靶向治療生物靶向治療(Tarceva)Tarceva(特羅凱)也是

EGFR酪氨酸激酶抑制劑單藥治療肺癌的RR約16%已批準用于肺癌二線治療。目前已明確EGFR-TKI類藥物對

EGFR有突變的患者有很好的療效，而EGFR野生型患者療效差鼠源性單抗100％鼠蛋白人鼠嵌和性單抗33％鼠蛋白人源化單抗5-10%鼠蛋白純人單抗100％人蛋白C225---西妥昔單抗TMBevacizumab

(Avastin

)——抗VEGF抗體針對血管生長因子VEGF的人源化單克隆抗體與Herceptin類似:93%人源,7%

鼠源性通過抑制腫瘤血管生長，達到消滅腫瘤細胞的目的。二線治療SCLC

：TopotecanCPT-11+鉑類NSCLC：多西紫杉醇培美曲塞

EGFR-TKI試驗治療緩解率SD中位生存(月)TAX

317多烯紫杉醇75

mg/m25.5%47.3%7.2多烯紫杉醇100mg/m26.3%37.5%4.7TAX

320多烯紫杉醇75

mg/m28.0%36.0%5.7多烯紫杉醇100mg/m212.0%33.0%5.5Hanna,

et培美曲塞500

mg/m29.1%45.8%8.3al多烯紫杉醇75

mg/m28.8%46.4%7.9BR.21埃羅替尼150

mg9.0%35.0%6.7ISEL吉非替尼250mg/m28.2%NR5.6NSCLC–二線治療療效Shepherd,

et

al.

Semin

Oncol.

2001;28:4Fossella,

et

al.

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7022);AstraZeneca.

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