妊娠期肝內膽汁(dǎnzhī)淤積癥

陳志芳第一頁，共三十四頁。編輯課件

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)(一)發病率為0.8％～12.0％，有明顯地域和種族差異。智利最高，約為12～22％，其中以印第安混血兒最高。玻利維亞(bōlìwéiyà)為9％，瑞典為2％～3％。我國上海、成都、重慶等地的發病率也有差異，從2％～5％不等。一項研究表明：克拉瑪依地區少數民族的發病率（14.3％）明顯高于漢族（5.81％）#。#克拉瑪依地區妊娠肝內膽汁淤積(yūjī)癥流行病學調查結果分析。中華圍產醫學雜志，2005，8（3）：165～167。

第二頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)(二)孕婦年齡與ICP的關系(guānxì)20～25歲發病率為6.58％～30歲發病率為7.39％>30歲發病率為13.29％結論：>30歲的ICP發病率明顯增高（P<0.01）第三頁，共三十四頁。編輯課件

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)(二)ICP發病率在33～36周明顯(míngxiǎn)增高（18.80％）第四頁，共三十四頁。編輯課件ICP的病因學（一）近年隨著分子生物學技術的迅速發展,一些基因缺陷導致(dǎozhì)的遺傳性肝內膽汁淤積性疾病的分子機理正逐漸闡明,極大地促進了ICP的遺傳機理研究的進展。第五頁，共三十四頁。編輯課件ICP的病因學（二）1.妊娠期肝內膽汁淤積癥的遺傳機理研究ICP發病有明顯的地域性、種族性和家族聚集性,表明ICP有一定(yīdìng)的遺傳基礎。目前已發表的少數家系調查表明[3,4],ICP呈現常染色體顯性或X連鎖顯性遺傳。第六頁，共三十四頁。編輯課件ICP的病因學（三）妊娠期肝內膽汁淤積癥的非遺傳病因學研究性激素在ICP的發病機制中具有重要作用。雌激素:現多認為ICP的發生是患者肝臟對雌激素及其代謝產物過度敏感和反應異常而導致膽汁淤積。孕激素:近年的研究表明,孕激素在ICP發病中似乎起著更重要的作用。

ICP患者體內孕激素的代謝正常(zhèngcháng)妊娠者存在顯著的差異。免疫因素:最近研究表明ICP的發生與免疫功能改變有關。第七頁，共三十四頁。編輯課件ICP的病因學（四）環境因素:ICP在不同國家地區發病率有很大的差異,提示ICP發生可能與地理環境因素有關。各地具有不同的地理環境,氣候特征(tèzhēng),因而外源因素可以附加在遺傳易感性上并導致該病的明顯地域性ICP的發生是多種因素共同作用的結果,而激素和遺傳可能是關鍵因素。。

第八頁，共三十四頁。編輯課件

膽汁酸的生物(shēngwù)化學性質（一）正常膽汁中UDCA僅占總膽汁酸的3%。因為膽汁酸的立體構型同時具有親水面和疏水面,能降低脂、水兩相之間的表面張力,促進脂類形成混合微。因此膽汁酸對脂類物質的消化吸收以及維持膽汁中膽固醇的溶解起重要作用。肝細胞損傷或分泌功能(gōngnéng)減退時,膽汁酸排泄不暢,導致血清膽汁酸增高,膽汁變稠,進入小腸的膽汁減少,膽流阻滯,發生膽汁淤積。第九頁，共三十四頁。編輯課件膽汁酸的生物(shēngwù)化學性質（二）疏水性膽汁酸如石膽酸及其前體鵝脫氧膽酸有肝細胞毒性:可溶解細胞膜結合的脂質,導致細胞膜損害、細胞完整性破壞、細胞內容物泄漏和細胞壞死。膽汁淤積也可通過免疫反應導致肝臟損害:膽淤型肝病的肝細胞表面異常表達Ⅰ類抗原(kàngyuán),進而激活淋巴細胞介導的免疫反應.第十頁，共三十四頁。編輯課件ICP對母兒(mǔér)的影響血清膽汁酸與皮膚瘙癢起始時間的關系【5】。95例ICP患者均出現不同程度的皮膚瘙癢,且膽汁酸濃度越高瘙癢出現的時間越早。血清膽汁酸與肝功能的關系：血清膽汁酸越高,黃疸越明顯(míngxiǎn),ALT,AST,TBIL越高,詳見表1、2。血清膽汁酸與分娩結局的關系：血清膽汁酸越高,圍產兒預后越差,詳見表3。

【5】妊娠期肝內膽汁淤積癥血清膽汁酸檢測的臨床意義臨床軍醫雜志(ClinJMedOffic)2005年2月第33卷第1期第十一頁，共三十四頁。編輯課件三組(sānzǔ)轉氨酶值比較

A組（10.4～20ummol/L）B組（21～40）C組（>40）第十二頁，共三十四頁。編輯課件三組(sānzǔ)TBIL,DBTL值比較

第十三頁，共三十四頁。編輯課件三組分娩(fēnmiǎn)情況比較

第十四頁，共三十四頁。編輯課件ICP和正常(zhèngcháng)孕婦血液流變學結果比較分組例數全血比粘度（mpa.s）毛細血管血漿粘度血沉(xuèchén)高切中切低切ICP組1563.42±0.433.86±0.555.71±1.101.35±0.0972.79±19.91正常妊娠663.27±0.213.72±0.275.47±0.551.27±0.0651.95±12.16ICP組高切、中切、低切、毛細血管血漿粘度和血沉顯著高于正常妊娠組（P<0.005）第十五頁，共三十四頁。編輯課件以上研究表明，ICP孕婦的血液流變學指標于正常孕婦相比較存在明顯的異常變化，高、中、低切、血沉及血漿(xuèjiāng)粘度均顯著升高，提示紅細胞變形能力的下降和聚集能力的增加，全血粘滯度增高，從而導致母嬰微循環障礙及胎盤灌注能力下降，引起局部微循環障礙、胎盤功能減弱、胎兒缺氧缺血的主要原因之一。第十六頁，共三十四頁。編輯課件血流變異常ICP組、血流變正常(zhèngcháng)ICP組和正常(zhèngcháng)妊娠組凝血時間主要指標比較凝血時間(shíjiān)分組例數PT(s)APTT(s)Fib(g/L)TT(S)血流變異常ICP4411.90±0.4633.17±2.695.69±0.8616.68±1.51血流變正常ICP11212..27±0.8033.32±2.684.95±1.0316.40±1.13正常妊娠組6612.41±0.7333.29±2.814.78±1.1516.32±1.18血流變異常ICP組與血流變正常ICP組及正常妊娠組相比PT顯著縮短，Fib顯著升高。*馮國芳。中國婦幼保健，2005，20（8）：991～993。第十七頁，共三十四頁。編輯課件ICP血流變異常組PT顯著縮短，Fib顯著升高，使孕婦血液呈現一種(yīzhǒnɡ)顯著高凝、易栓的狀態，形成微小血栓影響母嬰微循環障礙，血液灌注量和氧交換急劇減少，引起圍產不良結局。第十八頁，共三十四頁。編輯課件ICP的診斷(zhěnduàn)

ICP的診斷參照1992年Rcycs[6]

的標準:妊娠中晚期出現皮膚(pífū)瘙癢,瘙癢只與妊娠有關,并排除內科疾病及皮膚病者。血清膽酸(TBA)升高,可超過正常值的100倍(正常值為20umol/L);肝功能實驗顯示轉氨酶輕、中度升高(2～10倍);

有黃疸者,血清總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)升高,但TBIL波動在2015～810umoPL;無嘔吐、嚴重食欲不振乏力癥狀者所有癥狀、體征及生化異常在產后4～6周內恢復正常。第十九頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（一）目的：緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平，注意(zhùyì)胎兒宮內狀況的監護，及時發現胎兒缺氧并采取相應措施，以改善妊娠結局。

一般處理：適當臥床休息，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對缺氧耐受性。定期復查肝功能、血膽酸水平,可預測分娩結局,高濃度膽酸合并肝臟生化指標的升高提示胎兒在危險中,需及時終止妊娠。第二十頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（二）藥物治療:能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善。考來烯胺：能與腸道膽酸結合后形成復合物而經糞便排出，阻斷膽酸的肝腸循環，降低膽酸濃度，減輕瘙癢癥狀，但不能改善生化參數異常及胎兒預后。用藥同時應補充維生素A、D、K。苯巴比妥：此藥可誘導酶活性和產生細胞素P450，從而增加(zēngjiā)膽汁流量，改善瘙癢癥狀，但生化參數變化不明顯。第二十一頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（三）地塞米松：可誘導酶活性，能通過(tōngguò)胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生減輕膽汁淤積；能促進胎肺成熟，避免早產兒發生呼吸窘迫綜合；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。熊去氧膽酸（UDCA）：可保護膽管細胞,抑制疏水性膽酸的細胞毒性,保護肝細胞,抑制膽汁酸誘導的凋亡,包括抑制線粒體通透性的改變,刺激肝膽管的分泌作用,降低膽酸，改善胎兒環境，從而延長胎齡。第二十二頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（四）產科處理產前監護：從孕34周開始(kāishǐ)每周行NST試驗，NST基線胎心率變異消失可作為預測ICP胎兒宮內缺氧的指標．必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發現隱性胎兒缺氧，B超在了解羊水量方面的價值是其它檢查不能替代的。妊娠33~34周可行羊膜腔穿刺了解羊水中膽酸濃度、羊水性狀、胎兒成熟度，為進一步處理提供可靠依據.第二十三頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（五）適時終止妊娠：孕婦出現黃疸，胎齡已達36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能(gōngnéng)明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠。應以剖宮產為宜，經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。第二十四頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)（六）文獻觀點：３６周前開始監測羊水顏色及胎兒肺成熟度，只要羊水有胎糞就應終止妊娠；檢查無異常的情況下于３７周分娩．如３７周后診斷則應立即終止妊娠。分娩方式應根據有無妊娠合并癥及嚴重程度、胎兒監護情況、宮頸成熟與否而定。ICP患者體內雌激素水平相對偏高，宮頸成熟較早，故引產也易成功(chénggōng)。在終止妊娠前適當補充維生素，能有效預防孕婦產后出血。第二十五頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)新進展（一）肝素治療重度ICP治療機制：目前發現肝素有２０余種功能，其治療機制還處在研究之中。據報道，肝素能與許多激素及細胞因子結合，起肝素池作用，大劑量應用肝素可能起調節內分泌平衡(pínghéng)的作用；妊娠期胎盤產生大量的肝素酶，使內源性肝素降解過多，引起血液高凝狀態，影響臟器及組織的血液供應，使本來就處于相對缺血的肝臟血供更加減少，肝細胞缺血、缺氧、水腫，使毛細膽管腫脹、膽汁淤積。低劑量肝素治療即可補充不足，對輕、中度患者即可起有效的治療作用，但對重度患者要求在較短時間內快速降低膽酸，避免早產和死胎，所以肝素量需適當增加。第二十六頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)新進展（二）肝素治療(zhìliáo)方案未分級肝素６２５０U＋５％葡萄糖５００ml或未分級肝素１２５００U＋５％葡萄糖５００ml，靜脈滴注，４～６小時滴完，每日一次，夜間加低分子量肝素鈉４０００U，每晚皮下注射。補充鈣爾奇D片及維生素C片各１g。平均療程６±３d。

第二十七頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)新進展（三）肝素治療的有效性研究表明：肝素平均劑量１２５００U/d，平均１周左右即可顯著將血清甘膽酸降至比較安全范圍，對防治醫源性和自發性早產有重要意義肝素治療的安全性１２５００U/d劑量不引起孕婦血清指標及血小板的明顯改變(gǎibiàn)。未分級肝素是普通的鈉鹽，而肝素在體內必須要與鈣離子鰲合后才起生物學活性，故與血小板競爭結合鈣離子，引起血小板功能障礙而出血，因補充了鈣劑和維生素C，避免了肝素治療過程中可能出現的出血副作用。肝素不通過胎盤，對胎兒安全。第二十八頁，共三十四頁。編輯課件中華(Zhōnghuá)醫學雜志。２００５，８５（６）：４２０～４２１第二十九頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)新進展（四）S－腺苷蛋氨酸改善妊娠結局治療機制：S－腺苷蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺肝蛋氨酸酶的作用下產生的生物活性化合物，其對細胞膜磷脂的甲基化作