急診醫學科疾病診療指南與護理常規（2022版）

目錄第一章緒論第一節急診科的發展第二節急診科建設模式及標準第二章急診常見癥狀及護理第一節發熱第二節急性頭痛第三節昏迷第四節咯血第五節呼吸困難第六節心悸第七節急性腹痛第八節嘔血第九節急性腹瀉第三章常見急癥及護理第一節呼吸系統急癥及護理一、急性呼吸窘迫綜合征二、肺血栓栓塞癥三、自發性氣胸四、社區獲得性肺炎第二節循環系統急癥及護理一、心臟驟停二、急性心力衰竭三、高血壓危象四、急性冠脈綜合征五、急性病毒性心肌炎六、感染性心內膜炎七、急性感染性心肌炎第三節消化系統急癥及護理一、急性闌尾炎二、急性胰腺炎三、急性腸梗阻四、膽石癥第四節泌尿系統急癥及護理一、急性腎衰竭二、急性膀胱炎三、急性腎盂腎炎四、尿石癥第五節血液系統急癥及護理一、特發性血小板減少性紫癜二、彌漫性血管內凝血第六節內分泌系統疾病及護理一、甲狀腺危象二、糖尿病酮癥酸中毒三、糖尿病非酮癥性高滲綜合征第七節神經系統急癥及護理一、急性腦卒中二、吉蘭巴雷綜合征三、重癥肌無力第八節婦產科急癥及護理一、妊娠高血壓綜合征二、異位妊娠三、急性盆腔炎第九節兒科急癥及護理一、小兒高熱二、小兒驚厥三、手足口病第四章急診創傷第五章理化因素所致急癥及護理第一節農藥中毒一、有機磷殺蟲藥中毒二、滅鼠藥中毒第二節急性一氧化碳中毒第三節淹溺第四節電擊傷第五節燒傷第六章急診特殊技術及操作規范第一節 心肺復蘇術一、成人基礎生命支持二、成人高級生命支持三、簡易呼吸器的使用第二節電復率技術(AED/多功能除顫儀監護儀的使用)一、電復律二、體外自動除顫儀(AED)三、多功能除顫監護儀的使用第三節機械通氣技術與人工氣道管理技術一、氧療技術二、機械通氣技術三、氣道梗阻急救法第四節急診心電圖的使用技術與多功能心電監護儀的使用一、異常心電圖的識別二、心電圖機的操作三、多功能心電監護儀的使用第五節創傷急救技術一、止血二、包扎三、固定術四、搬運術第六節氣管內插管和氣管切開術一、氣管內插管術二、氣管切開術第七節洗胃技術第八節三腔二囊管的應用第九節血流動力學監測第十節各種靜脈穿刺術/中心靜脈壓測定一、鎖骨下靜脈穿刺技術二、頸外靜脈穿刺術三、股靜脈穿刺術四、中心靜脈壓測定第十一節各種急診穿刺技術一、環甲膜穿刺術二、胸腔穿刺術三、心包穿刺術四、腹腔穿刺術五、腰椎穿刺術第十二節急診血液凈化技術第十三節纖維支氣管鏡檢查第十四節腦功能監測第十五節急診疼痛管理

緒論第一節急診科的發展急診醫學誕生于20世紀60～70年代，美國醫師學會于1979年將其列為一門獨立的學科。為適應社會事業發展需求，現代醫學模式發生了轉變，急診科誕生了。急診學科的發展和急診科室的創建與現代社會生活節奏加快及“疾病譜”的變化密切相關。我國急診醫學的發展歷史較短。1982年1月30日，衛生部明確提出有條件的醫院可以設置急診科。同年4月7日，衛生部制定了較為完善的“急診科工作制度”，為“急診科”的建立創造了條件。1984年6月11日，衛生部的第36號文件明確要求綜合醫院要建立急診科室。36號文件的主要意義在于：急診科的建設從位置選擇、流程布局、科室標志、床位配置等方面都提出了明確要求，為急診科的建設發展奠定了較為堅實的基礎；對急診科的管理從運行體制、組織架構、人員配備、工作制度等方面也都提出了明確的要求，為急診科的正常運行創造了有利的條件；對急診科的基本職能從急診任務、急診范圍、科研定位、教育培訓等方面同樣也提出了明確的要求，為急診科的臨床執業和學科發展提供了科學的參考依據。急診科經過十年的發展，出現了一系列的問題，不僅規模和水平參差不齊，也有認識上的偏差，如不被重視。1994年9月2日，衛生部要求二、三級綜合醫院要設置急診科。1994年9月5日衛生部明確提出醫療機構診療科目設置急診醫學科，并設置急診醫學專業，從而為急診醫學在學科建設和專業發展上確定了具有法律性質的地位。隨后，急診醫學進入了蓬勃發展階段。2005年3月17日衛生部104號文件《衛生部關于印發〈醫院管理評價指南(試行)〉的通知》進一步為急診科的發展添磚加瓦，使急診科的運行管理和服務質量更加規范、科學、合理。現代的急診科室是一門新興的跨學科的邊緣性學科，業內人士對急診學科的定位始終有不同的認識。在急救醫學、災害醫學、救援醫學、應急醫學紛至沓來的今天，急診醫學的定位不僅事關急診科室的發展建設，同時也關系到急診服務的能力和水平。因此，急診的學科定位要在繼承發揚與傳統學科相關優勢專業基礎上，通過不斷的整合創新來形成自己特有的學科內涵。其職能主要包括預檢職能、預警職能、搶救職能、分流職能等，使之既能保證日常急診接診，又能有效應對突發公共事件。第二節急診科建設模式及標準急診科主要任務有：①有效的救治各種急危重病患者。②接診急救車等送來的多發傷等急性病患者。③應對突發公共衛生亊件成批傷員、成批中毒患者等。急診科患者具有危重性、復雜性、多學科交叉性及群體性等特點，決定了急診科需要規范、科學的建設模式及診療流程，這就需要從急診科建設的硬件設施及軟件管理制度標準等方面予以規范和設定。一、急診科設置的準入及分類為合理利用有限寶貴的醫療資源，確保急危重癥患者的利益，對醫院急診科進行分類或對醫院設置急診科實行準入制度。1.醫院急診科設置的準入一級醫院不具備救治急危重病患者的能力，不能設置急診科。其負責社區的居民如有急危重病患者應就近送到二級、三級綜合醫院急診科。專科性質的醫院，也不應設置急診科。如患者到達專科醫院急診科，其不具備綜合救治患者能力，很可能會耽誤患者病情。但專科醫院可以接收轉診本專業的急危重病患者。急診科的設置應根據當地醫院的密度和救治半徑。如醫院密度較大，可擇優僅規定1-2家醫院設置急診科。建議二級、三級綜合醫院、教學醫院有資質者設置急診科，因為這類醫院臨床專業科室門類齊全，綜合能力強，急診科以此為依托能更好地提高危重癥病患者的救治能力。2.急診科的分類根據醫院的規模、承擔的任務將急診科分為二級。三級醫院急診科定為1級。其功能和任務除完成規定的急診服務范疇之外，同時應有處理多發傷的救治團隊；能立即手術和監護；能有對急性冠脈綜合征患者做PCI治療的準入證；對急性缺血性腦卒中患者做溶栓治療。二級醫院急診科定為2級。只能完成常規的急診患者的救治，對急性心肌梗死、多發傷患者應轉到專科醫院或有資質的醫院。二、急診科的硬件設施呼吸機、簡易呼吸器、喉鏡、吸痰器、纖維支氣管鏡、中央供氧、供氣、負壓吸引系統、洗胃機、血氣分析儀、床旁血液凈化儀、心電圖機、除顫儀、床旁多功能監護儀、降溫毯、麻醉機、快速血糖自動檢測儀、床旁B超、心肺復蘇機、搶救室等。所有設備應有專人保管及維護。三、急診科人員配備、技能要求及管理制度1.人員配備①急診科主任三級綜合醫院急診科主任應由具備急診醫學副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。二級綜合醫院的急診科主任應當由具備急診醫學中級以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。急診科主任負責本科的醫療，教學，科研，預防和行政管理工作，是急診科診療質量，病人安全管理和學科建設的第一責任人。能夠把握急診學科的發展方向，學術學科建設，經營管理。最好是急診醫學專業的主任醫師、副主任醫師。②急診科副主任應有2位。一位是急診醫學專門人才，主要輔助科主任負責急診醫療、教學、科研等實際業務工作，應為急診專業的副主任醫師。另一位是懂醫療的行政人員，主要輔助科主任負責科內行政亊務性工作。③科護士長三級綜合醫院急診科護士長應當由具備主管護師以上任職資格和2年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。二級綜合醫院的急診科護士長應當由具備護師以上任職資格和1年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。主要負責全科護士的管理工作及護理工作。④急診科的急診醫師和護士應持有急診專科醫師和護士執照，或其他專業的醫師、固定在急診科工作的人員組成，人員要100%的固定。2.急診科人員需要掌握的急救技術心肺復蘇術，心電復律術，氧治療及呼吸機監護技術，機械通氣技術與人工氣道管理，急診心電圖的使用技術，洗胃及胃排空術，緊急氣道開放與復蘇囊的應用，止血、包扎、固定、搬運技術，急診穿刺技術(環甲膜穿刺術，腰、腹、胸穿刺術)，急診危急重癥監測技術，急救中的醫護配合技術，臨時心臟起搏術，吸痰術，淸創縫合術，氣管插管術，無菌操作術，深靜脈置管術，床旁血液凈化術，高級創傷生命支持術，檢傷分類，灌腸，導尿術，三腔管壓迫止血術，胸腔閉式引流術，關節脫臼復位術等。3.急診科人員資質要求與科室管理制度急診科實行科主任負責制。急診醫師應具有急診專科醫師執照，必須具有2年以上的急診值班工作經驗。急診進修醫師和實習醫生不得單獨值急診班。急診科的急診定編人員應100%，真正建立起急診專業隊伍。非急診專業的未晉升專科醫生者必須輪轉急診，時間不得少于半年，派出人員由急診科統一安排、在急診主治醫師指導下工作，以提高救治急危重病患者的能力和綜合素質。①急診工作制度醫院每年要召開1次急診工作會議，討論解決涉及急診工作的相關問題，加強急診科建設，健全急診工作管理制度，規范救治診療措施，優化急診救治流程等。②搶救室工作制度急診搶救室，主要提供緊急救治和高級生命支持。一旦生命體征穩定，脫離危險，要及時轉到相應專科和ICU治療，不得滯留在搶救室。搶救室始終保持有空的搶救床，以備急危患者使用。參與搶救的醫護人員應熟練掌握急救技能、操作規范、密切配合，切實提高搶救成功率，并及時總結和講評。③急診ICU工作制度急診ICU的運作應參照住院部綜合ICU的有關規定執行。人員應相對固定。四、急診工作的質量控制及督查1.急診工作流程急診患者按照A為危重病、B為重病、C為普通病分診和分層救治，危重病患者執行優先處理原則。成批傷病員檢傷分類紅一危重一第一優先；黃一重；綠一輕；黑一死。急診搶救、EICU、觀察室、診室四者互動。對危重癥患者進行床旁監測。對于極危重癥患者應有搶救小組。2.急診醫療質量效率評估考核指標有：重大事件匯報制度、醫療糾紛登記及處理記錄和整改措施、急救綠色通道反應時間、應住院與未住院患者比例、化驗單、X線、CT報告單時間及診斷符合率、平均等待會診時間等。

第二章急診常見癥狀及護理第一節發熱機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫調節中樞的調定點上移而引起的體溫升高超過正常范圍，稱為發熱(fever)。正常人體溫一般為36～37℃。【病因】1.感染性發熱各種病原菌如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等引起的感染。2.非感染性發熱包括結締組織、內分泌與代謝疾病、惡性腫瘤、組織損傷、血液病、自主神經功能紊亂等。【分類】1.發熱程度臨床將發熱的程度(以口腔為例)分為：低熱(37.4～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)、，超高熱(>41℃)。2.病程按病程分為急性發熱和長期發熱。急性發熱是指發熱在2～3周內，臨床極為常見。長期發熱一般指發熱在4周以上，經常規檢查未能查明病因者。【熱型】準確掌握患者的熱型，往往能夠迅速指導病因的判斷。常見熱型主要有以下幾類。(1)稽留熱體溫持續39～40℃達數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃，多見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、乙腦、系統性紅斑狼瘡等。(2)弛張熱體溫在39℃以上，24小時體溫波動在2℃以上，體溫最低時仍髙于正常水平，多見于敗血癥、風濕熱、膿毒血癥、重癥結核及惡性組織細胞病。(3)間歇熱高熱期與低熱期交替的出現，體溫正常后1～2天再次高熱，反復發作，多見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。(4)回歸熱體溫急劇升離至39℃或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續若干天，見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。(5)波狀熱體溫逐漸升高至39℃或以上，數天后逐漸下降至正常水平，隔數天后又再次逐漸升高，如此反復，常見于布氏菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。(6)不規則熱發熱持續時間、體溫波動無一定的規律，可見于結核病，風濕熱、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎等。【診斷和鑒別診斷】1.病史注意年齡、發病季節、流行病史、傳染病接觸史，起病緩急，病程長短，熱型和伴隨癥狀。①冬春季以呼吸道感染，流行性腦脊髓膜炎等多見，夏秋季以急性腸炎、細菌性痢疾、乙型腦炎、傷寒等較多見。②呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急，病程較短。結核病、傷寒、血液病、風濕熱、細菌性心內膜炎等起病稍緩，病程較長，常超過兩周。③敗血癥、急性粟粒性肺結核、深部膿腫等呈弛張熱；傷寒、副傷寒為稽留熱，熱型在未應用抗生素、皮質激素等特殊藥物治療時，對發熱的診斷非常重要。④詢問發熱的同時要注意各系統的特殊性臨床表現。如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經系統疾患多有嘔吐、驚厥、昏迷等。2.體征(1)皮膚檢查發熱患者皮膚的干濕度、皮疹、出血點等改變都有重要的意義。如皮疹見于猩紅熱(口圍蒼白)、流行性出血熱(醉酒貌)、傷寒(傷寒面容)、紅斑狼瘡(蝶形紅斑)等；出血點常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髄膜炎、感染性心內膜炎、流行性出血熱等；發熱伴皮膚黃染要注意肝膽道感染、重癥肝炎和急性溶血等。(2)淋巴結局部淋巴結腫大常提示有局限性急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結腫大，下肢感染有腹股溝淋巴結腫。全身性淋巴結腫大可見于全身性感染疾病，如結核病、弓形蟲病、HIV感染，亦可見于原發性淋巴組織病變，如急性淋巴細胞白血病、惡性組織細胞病等。(3)其他伴隨癥狀和體征如心血管系統(發熱伴栓塞、心臟雜音、心包摩擦音或心包積液體征等)、呼吸系統(發熱伴肺部實變體征或聞及肺部干濕性啰音等)、肝脾腫大等表現對于診斷有重要參考價值。3.輔助檢查經病史和體檢不能明確發熱原因者，應選擇適當的輔助檢查。(1)血常規進行白細胞計數及其分類，對于判斷發熱原因有重要的參考價值。①多數病毐性感染白細胞數無明顯増減。②白細胞分類中嗜酸粒細胞增多見于各種嗜酸細胞增多癥、變態反應性疾病、寄生蟲病；嗜酸性粒細胞減少見于傷寒、副傷寒和應激狀態。③淋巴細胞增多見于病毒感染。④單核細胞增多見于某些細菌感染，如活動性結核病、亞急性感染性心內膜炎、布氏桿菌病等。(2)尿常規尿液離心后每高倍視野白細胞數超過5個，則表示有泌尿道化膿性感染，如腎盂腎炎、膀胱炎或腎結核等，尿液離心后每高倍視野紅細胞數超過2個，常見于急慢性腎炎、腎結核、泌尿系結石、急性膀胱炎以及出血性疾病、感染性心內膜炎、流行性出血熱等。(3)大便常規、X線檢查以及超聲心動圖等亦有一定的參考價值。如有必要，可進行CT或MRI等檢查。(4)血清學檢查對發熱診斷有一定價值，如肥大氏反應、外斐反應，鉤端螺旋體病的凝集試驗，乙腦補體試驗，風濕病的抗鏈球菌溶血素“O”試驗、系統性紅斑狼瘡的抗核抗體試驗等都對確診有幫助。(5)細菌培養血、尿、糞、痰、膿、引流物、腦脊液、骨髓培養都對病因診斷有幫助。(6)X線及其他檢查：胸部X線檢查有助于肺與胸部疾病的診斷。其他可根據情況選擇CT、B超、纖維內窺鏡等。【急診處理】1.病因治療針對病因是治療發熱的關鍵。對中低度發熱，不要急于降溫。因解熱本身不能導致疾病的康復。但有下列情況者，應及時采取降溫措施：①體溫超過40℃。②高熱伴驚厥或譫妄。③高熱伴休克。④高溫中暑。⑤有嚴重心、腦、肝、腎疾病的高熱病人。2.退熱治療需明確診斷后，方可開始退熱治療。首選物理降溫，如酒精、溫水擦浴。若病情嚴重或者對于患者存在威脅，應及時給予藥物退熱，一般可選阿司匹林0.3～1g口服，每2～3小時1次。對于持續高溫不退者，可適當實用糖皮質激素治療。3.對癥支持治療發熱患者應注意補液，若補液不足，可引起循環血量不足、低血容量性休克。同時。要補充足量的維生素、微量元素以及高蛋白飲食等，提高患者的抵抗力。對于存在心血管疾病、肺部疾病、腎病等基礎疾病的患者，在進行治療時，應考慮治療對于原有疾病的影響。必要時，可進行器官保護。【護理措施】1.臥床休息傳染病患者在癥狀明顯期多表現為高熱，故應嚴格臥床休息，注意變換體位，使患者有舒適感。2.對患者做好解釋指導講解發熱的相關知識，指導患者合理休息、合理飲食；介紹發熱的處理方法和注意事項，如體溫計的使用及注意事項，冰袋冷敷的部位，如何觀察體溫的變化及局部皮膚顏色有無改變，溫水擦浴時，水的溫度、擦浴的方法等。鼓勵患者參與自我護理并提出問題，耐心給予解答，以消除顧慮。3.監測體溫變化根據病種和病情決定測量體溫的時間間隔。注意熱型、發熱持續時間、伴隨癥狀、身心反應，結合實驗室檢查，以綜合評估病情。4.病室環境清潔、溫度適宜保持環境清潔，空氣清新，室溫維持在20～22℃，濕度55%～60%為宜，經常通風換氣。患者宜穿透氣、棉質衣服，避免衣物過厚而阻礙散熱，有寒戰應保暖。5.補充營養及液體患者應攝取足夠的液體與熱量，如無心腎功能損害，每天至少攝入足量的水分以防脫水。能進食者，給予高熱量、高維生素、營養豐富流質或半流飲食，維持水和電解質平衡，必要時遵醫囑靜脈輸液。6.注意觀察病情變化應注意觀察生命體征、意識狀態、出入量、體重、發熱引起的身心反應、治療及護理效果等。7.采取降溫措施8.口腔、皮膚護理高熱患者易發生口腔炎，可用生理鹽水餐前、餐后、睡前漱口。病情重者，協助口腔護理。患者大量出汗后給予溫水擦拭，及時更換衣褲及被服，保持皮膚清潔、干燥、舒適，防止感染。9.藥物治療的護理病原體感染引起的發熱須進行病原治療，護士應了解病原治療藥物的作用、用法、劑量、用藥間隔時間和藥物的不良反應等。嚴格按規定用藥，以保證藥物療效。10.健康教育向患者解釋發熱的原因、誘因、治療及有關的預防知識，鼓勵患者提出問題，并給予耐心解答，以使其解除焦慮。同時，還應向患者、家屬介紹發熱時的休息、飲食、飲水要求及物理降溫方法，使其參與護理活動，學會自我護理。第二節急性頭痛頭痛(headache)是一種主觀感受，通常指額、頂、顳及枕部的疼痛。頭痛多無特異性，可見于多種疾病。【病因】1.原發性顱內疾病如感染、腦血管病、顱腦外傷、腫瘤等。2.顱外病變如顱骨疾病、頭頸部疾病或全身性疾病的表現等。【分類】2004年國際頭痛分類委員會發布的第二版“頭痛疾病的國際分類”"，將頭痛分為“原發性頭痛、繼發性頭痛和顱神經痛、中樞性和原發性面痛”三大類。【診斷和鑒別診斷】頭痛的診斷往往存在諸多的干擾與疑點，這些多是由于病人的主訴不清所致，因此在采集病史時要做到去偽存真，抓住主要矛盾。當獲得可靠的病史后首先結合病人的體征采用排除法進行診斷，因此要求對頭痛的各種類型都要全面的了解，因此將各個類型的頭痛的診斷分類描述，以此才能對接診病人進行有目的的診斷與治療。第一步：判斷頭痛是否顱內病變引起顱內病變引起的頭痛通常分為顱內腫瘤性頭痛、顱內高壓性頭痛、顱內血管性頭痛、顱內感染性頭痛、顱內低壓性頭痛和丘腦性疼痛。1.顱內腫瘤性頭痛早期癥狀較輕，呈間歇性，后逐漸加重，多為鈍性疼痛，伴有或不伴有顱內高壓癥狀及局灶性體征。反復發作及漸進性加劇的頭痛無法以偏頭痛或全身情況解釋，并且服用相關止痛藥物無效時，應考慮顱內占位病變的可能性。2.顱內高壓性頭痛緩慢起病逐漸加重，伴有惡性、嘔吐的癥狀，高度懷疑顱內高壓性頭痛，此時常規進行眼底檢查，如果發現視神經盤水腫，則可以肯定為顱內高壓，進一步選擇進行CT、MRI檢查。3.顱內血管性頭痛(1)非偏頭痛型血管性頭痛多見于高血壓動脈粥樣硬化病人，通過其病史中明確的高血壓疾患、眼底血管改變及高血膽固醇水平可高度懷疑本病的存在。(2)偏頭痛型血管性頭痛頭痛呈反復發作及發作前有預兆如幻視、偏盲、肢體感覺或運動障礙，發作時伴有惡心、嘔吐，間歇期正常，常有家族史。(3)腦血管畸形和腦動脈瘤引起的頭痛發病急驟，頭痛劇烈，腦膜刺激征明顯，有時出現神經系統陽性體征如上瞼下垂等，此時病人往往急診入院，CT可以作為初步篩查手段首先使用，進而進行CTA或DSA檢查，往往可明確診斷，有時可能出現CTA或DSA陰性結果，需要定期隨訪復診，以免遺漏。根據這一類疾病的發病特點，年輕病人多以血管畸形為主，而老年病人以動脈瘤為主。4.顱內感染性頭痛病人的頭痛多為慢性起病，伴有或不伴有發熱，頭痛呈漸進性加重，逐漸出現腦膜刺激征或明顯的顱腦高壓癥狀，病史采集時應詳細詢問是否有發熱史、外耳道有無分泌物、痔瘡是否存在、是否有皮膚膿腫、是否有拔牙史，甚至是否有過器官移植病史及服用抑制免疫反應藥物史。上述病史中任意一種均需要懷疑顱內感染。血常規是必檢項目之一，白細胞計數明顯增高的情況下可選擇CT或MRI，腰穿是最為可靠的檢查，但是如果病人存在顱內高壓當謹慎為之以免誘發腦疝。5.顱內低壓性頭痛病人可能進行過腰穿大量釋放腦脊液，或顱腦手術后腦脊液引流過量而致，常表現為劇烈頭痛，直立時明顯加重，平臥位緩解。這一類的頭痛常通過病人所接受過的治療和檢查而得到明確診斷。第二步：判斷頭痛是否由顱腦外傷引起顱腦外傷性頭痛呈現陣發性發作，情緒變化及氣候變化時可誘發，常伴有神經官能癥，病史中有明確的外傷史或顱腦手術史。第三步：頭痛型癲癇是臨床少見的疾病，應引起重視頭痛型癲癇以發作性前額、雙側顳部及眶周劇烈跳動為主要表現，持續數十秒或數分鐘，伴有或不伴有意識障礙，當無法明確診斷其他類型的頭痛時，可考慮輔檢腦電圖。第四步：非頭顱疾病導致的頭痛臨床常見，應予鑒別非頭顱疾病導致的頭痛往往由顏面部感覺器官疾病或相關附屬器官疾病引起。1.眼部疾病起病可能緩慢，伴有視力障礙，多因視覺疲勞所致，休息后緩解。疼痛集中于眶部、前額。眼科檢查有明確的體征，治療眼疾后頭痛可能緩解。2.鼻竇炎癥病人常有晨起加重的現象，鼻竇區有明顯壓痛。體檢可發現明確鼻竇炎體征。3.口腔疾病病人的患齒常有明顯的叩痛，頭痛呈放射性，根據口腔的檢查不難診斷。第五步：神經性頭痛應在診斷程序中重點鑒別1.三叉神經痛病人頭痛常有明確誘發因素，如刷牙、冷熱刺激，存在“扳機點”之說，患側的顳肌可能有萎縮。總之，三叉神經痛一般能夠通過上述特點明確診斷。2.舌咽神經痛與三叉神經痛類似，發病突然，常被誤認為牙痛，但是詳細的體檢發現疼痛以咽后壁為甚。診斷需與三叉神經痛鑒別。3.丘腦性疼痛病人常有嚴格中線之分的軀體與頭部疼痛，而且多伴有半切身體感覺異常。【輔助檢查】(1)血常規(2)顱腦CT適用于病史和查體診斷仍未明確；新發頭痛或復發頭痛的性質、強度有變化的患者；顱內壓增高患者；創傷有關疼痛等。(3)MRI適用于懷疑腦干病變這。(4)腰椎穿刺適用于懷疑顱內感染者等(5)其他檢查：有必要可進行血管造影、靜脈竇造影等。【急診處理】首要任務是排除引起頭痛的嚴重病因：腦腫瘤、腦膿腫、蛛網膜下腔出血、腦內出血、硬膜外血腫、高血壓急癥、青光眼等。1.止痛藥輕度患者可用非成癮性止痛藥，如阿司匹林(0.3～0.6g)。對嚴重、持續疼痛用非麻醉性止痛鎮靜藥，如可待因(0.03g)。必要時，可兩者何用，能提高痛閾，并減輕焦慮和對疼痛的反應。2.手術治療如脊神經根切斷術3.病因治療如良性腦腫瘤可考慮切除。4.中醫治療如針灸。第三節昏迷昏迷是指對外界環境和自身狀態無反應，并伴有運動、感覺、反射功能障礙及大、小便失禁等，而生命體征如呼吸、脈搏和血壓等存在。昏迷是一種常見的臨床癥狀，可見于多種疾病。【病因】昏迷病因復雜，目前臨床尚無統一的分類方法，本節就顱內外病變分類法進行簡單介紹。1.顱內疾病(1)顱內幕上病變腦內出血、硬膜下血腫、腦梗死、腦腫瘤.、閉合性顱腦損傷等。(2)顱內幕下病變腦干出血、腦干梗死、腦干腫瘤、腦干膿腫、小腦腫瘤等。(3)顱內彌漫性病變乙型腦炎、其他病毐性腦炎、細鑿件腦膜炎、腦型瘧疾、高血壓腦病、蛛網膜下腔出血、癲癇、腦挫傷等。2.顱外疾病重癥急性感染性疾病，如病毒性心肌炎、肺炎、.斑疹傷寒.、敗血癥、泌尿系統感染等；內分泌及代謝障礙性疾病；水及電解質平衡紊亂；心血管疾病等。【昏迷程度】1.輕度昏迷意識大部分喪失，自主運動罕見，對外界的各種刺激及內在的需要完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等仍存在。2.中度昏迷對外界各種刺激均無反應，對強烈的疼痛刺激或可出現防御反射。3.重度昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。【診斷和鑒別診斷】1.診斷要點(1)發病季節流腦以冬、春多見，乙腦以夏秋多見，大多數地區集中在7、8、9三個月份，腸道病毒引起的腦膜炎亦多在夏秋季。(2)發病年齡新生兒常發生大腸桿菌腦膜炎，6個月至2歲小兒多為肺炎球菌和流感桿菌腦膜炎，流腦多見于15歲以下兒童。(3)流行地區如乙腦僅見于日本、中國及東南亞，森林腦炎見于俄羅斯西伯利亞及我國東北某些森林地帶，而各種馬腦炎僅見于美洲。(4)癥狀表現每一種疾病既有共同癥狀，也有特殊表現，由于病原和主要病變的部位不同或損害程度不一，癥狀有輕有重或各不相同，如流腦和乙腦起病突然，來勢兇猛，而結腦、真菌性腦膜炎則緩慢起病，癥狀逐漸加重，一般腦炎表現以腦實質損害癥狀為主，而腦膜炎則以腦膜刺激征最突出。脊髓灰質炎常出現某些部位癱瘓等，某些腦炎、腦膜炎尚可有與其相關的原發疾病的特殊癥狀。(5)體征變化腦膜炎的突出體征是腦膜刺激征，表現為頸項有抵抗或強直，克氏征、布氏征陽性，有的腦炎病例主要病變雖在腦實質，由于其炎癥常可波及到鄰近腦膜，故亦有不同程度的腦膜刺激征。腦實質損害的體征與病變部位有關，一般病變廣泛者常有明顯意識障礙、持續性抽搐，如病變損及延腦常有呼吸或循環衰竭表現，損及腦神經核或壓迫腦神經則可有不同的腦神經受損體征，損害運動中樞或錐體系則出現癱瘓、肌張力增加等。(6)輔助檢查主要是腦脊液檢查，尤其是對疑診病例可根據腦脊液(CSF)壓力、外觀、細胞計數和分類以及糖、蛋白、氯化物定量以確定是否是中樞神經系統感染，無論是腦炎或腦膜炎，腦脊液細胞計數及蛋白含量均應有改變，部分病毒性腦炎病人腦脊液改變可不明顯。常規檢查血常規、尿常規2.鑒別診斷過病史詢問和體格檢查，判斷病人是否有昏迷，一般不會很困難，但一些精神病理狀態和閉鎖綜合征，也可對刺激無反應，貌似昏迷，需加以鑒別。(1)醒狀昏迷病人表現為雙目睜開，眼瞼開閉自如，眼球可以無目的的活動，似乎意識清醒，但其知覺、思維、語言、記憶、情感、意識等活動均完全喪失，呼之不應，而覺醒——睡眠周期保存，臨床上包括：①去皮質綜合征：多見于缺氧性腦病和腦外傷等，在疾病的恢復過程中皮質下中樞及腦干因受損較輕而先恢復，皮層廣泛損害重而仍處于抑制狀態。②無動性緘默癥：病變位于腦干上部和丘腦的網狀激活系統，大腦半球及其傳出通路則無病變。(2)持久植物狀態是指大腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙，多見于腦外傷病人，是經去大腦皮質狀態而得以長期生存。(3)假性昏迷意識并非真正消失，但不能表達和無反應的一種精神狀態，維持正常意識的神經結構并無受損，心理活動和覺醒狀態保存，臨床上貌似昏迷。(4)心因性不反應狀態見于癔癥和強烈的精神創傷之后，病人看似無反應，生理上覺醒狀態保存，神經系統其他檢查正常。在檢查者試圖令病人睜開雙眼時，會有主動的抵抗，腦電圖檢查正常。(5)木僵狀態常見于精神分裂癥，病人不言、不動、不食，甚至對強烈的刺激亦無反應。常伴有蠟樣彎曲、違拗癥等，并伴有紫紺、流涎、體溫過低、尿潴留等自主神經功能紊亂，緩解后病人可清晰回憶起發病時的情況。(6)意志缺乏癥是一種嚴重的淡漠，行為上表現不講話，無自主運動，嚴重的病例類似無動性緘默癥，但病人能保持警覺并意識到自己的環境。(7)癲癇伴發精神障礙可出現在癲癇發作前、發作時和發作后，也可以單獨發生，表現有精神錯亂、意識模糊、定向障礙、反應遲鈍、幻覺等。癲癇性精神障礙仍具有癲癇的一般特征：①精神障礙呈發作性；②突發突止，少數病人可持續數小時甚至數日；③精神障礙出現的前后或發病期內可有全身強直—陣攣發作；④每次精神癥狀雷同。腦電圖可發現癲癇活動波。(8)閉鎖綜合征見于腦橋基底部病變，病人四肢及腦橋以下顱神經均癱瘓，僅能以眼球運動示意。因大腦半球及腦干背蓋部網狀激活系統無損，故意識保持清醒，因病人不動不語而易被誤診為昏迷。【急診處理】1.急診處理保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管；補液以維持有效循環血量，防休克。2.對癥治療預防或者抗感染治療；控制血壓和體溫；對于顱內壓增高患者給予降顱內壓藥物；必要時可進行外科手術治療3.病因治療昏迷患者的重要治療是找出導致昏迷的原因，針對主要疾病進行病因治療。感染性疾病所致昏迷須及時有效地給予抗感染治療；內分泌和代謝性障礙所致昏迷須針對其特殊病因進行治療；外源性中毒所致昏迷須采取特殊的解救措施。4.其他治療注意口腔、呼吸道、泌尿道等的清潔，防感染；給予促醒藥物，如醒腦靜；糾正水及電解質紊亂等。【護理措施】1.保持呼吸道通暢(1)舌后墜影響呼吸時，可用舌鉗將其牽出或置入咽導管。(2)應采取側臥位或側俯臥位，頭偏向一側，以利于呼吸道分泌物的引流，也可防止分泌物或嘔吐物吸入肺內，預防肺部并發癥的發生。(3)病人分泌物多時，應迅速吸痰以保持呼吸道通暢，一般每15～30分鐘吸痰一次，吸痰器要嚴格消毒。如痰液多，黏稠而深在，不易吸引，嚴重影響通氣功能時，可行氣管內插管或氣管切開術。2.給氧給氧的目的在于糾正缺氧及保持組織細胞內的氧張力，根據缺氧的嚴重程度具體給予氧流量。3.安全護理措施病人意識不清，易發生墜床、燙傷、碰傷等情況，應及時采取保護性措施。如加用床檔去除假牙、發卡、剪短指甲，以免抓傷。為防止病人舌咬傷，應準備開口器、舌鉗子和紗布等，有抽搐時，上下臼齒之間放置牙墊，以防舌咬傷。4.密切觀察生命體征的變化注意觀察病人昏迷程度是否加重，記錄昏迷病人的瞳孔、體溫、脈搏呼吸、血壓及抽搐等情況。如昏迷雙側瞳孔大小不等，一般病灶側瞳孔散大，對病情危重的昏迷病人病伴有血壓下降時，應每15～30分鐘觀察，測量血壓一次并記錄，同時測定尿量，及時安放休克臥位，并配合醫生積極搶救。5.對癥護理(1)口腔護理昏迷病人一般機體抵抗力減弱，口腔內細菌極易繁殖，而造成口腔炎和吸入性肺炎，故昏迷病人口腔護理十分重要。每天用生理鹽水清潔口腔2～3次，不能張口者，可在壓舌板或開口器的協助下進行口腔護理。護理時嚴防棉球遺留在口腔內。(2)皮膚護理昏迷病人大都大小便失禁，出汗多，護理人員應隨時給病人擦洗更換床單及衣服。經常保持皮膚清潔和干燥，以減少局部皮膚的受壓和尿液的浸泡，故一般每2～3小時翻身一次，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡片。協助患者翻身時應避免拖、拉、推的動作，以防擦破皮膚，經常保持床鋪干燥清潔和平整，衣物要柔軟。對易發生褥瘡的部位可采用氣圈、海綿墊、軟枕等以減輕壓力；對于水腫及肥胖者不宜用橡膠氣圈，因局部壓力重，反而影響血液循環，妨礙汗液蒸發而刺激皮膚。可根據不同部位制作柔軟及大小合適的海綿墊或棉圈，使受壓部位能懸空。還要經常檢查受壓部位，定時用50%酒精按摩背部及受壓處。每天用溫水擦洗受壓部位，除保持局部清潔外，并可促進血液循環，改善局部營養狀況。(3)眼的護理昏迷的病人眼睛常不能閉合或閉合不全，而易發生角膜炎、角膜潰瘍。在護理上，宜用生理鹽水紗布或油紗布蓋眼進行保護。如眼有分泌物則宜專用生理鹽水沖洗干凈，應注意防止異物對角膜的損傷和感染的發生。(4)預防消化道出血神經內科急癥尤其是腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等所致昏迷病人，常易出現胃腸道的應急性潰瘍和出血，因此，每次鼻飼前應檢查有無腹脹，有無咖啡色液體。如出現消化道出血，除給予全身用藥外，還應加強局部用藥或鼻飼冰水或冰奶，嚴重者應暫停鼻飼，密切觀察出血量及血壓情況，必要時行胃腸減壓，做好搶救工作。(5)大小便的護理昏迷病人常因意識不清而發生尿潴留時，可采取導尿術，操作時，嚴格無菌，防止尿路感染。少尿、無尿應嚴格記錄尿量，每天尿量不應少于1000mL。長期留置導尿管者，應每天給予抗生素沖洗膀胱1～2次，昏迷患者易發生便秘，如三天無大便，可給予番瀉葉沖服，必要時進行灌腸(對腦出血急性昏迷及有顱內壓增高的患者不宜灌腸)。準確記錄排便次數及量。第四節咯血咯血(hemoptysis)是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位(包括氣管、支氣管、肺)的出血、并經口腔咳出者。咯血可表現為痰中帶血、滿口鮮血到致命性的大咯血。大咯血可引起窒息、失血性休克等嚴重并發癥。【病因】咳血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管系統疾病。1.呼吸系統疾病常見有支氣管疾病，如支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核等；以及肺部疾病，如肺結核、肺炎、肺膿腫等。2.心血管疾病常見的有二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動脈高壓、高血壓、肺栓塞等。3.其他疾病如血液病、風濕性疾病等。【程度分級】1.小量：指24小時咳血量不足100ml者，包括痰中帶血絲者。2.中量：指24小時咳血量在100～500ml者。3.大量：指24小時咳血超過500ml，或一次咳血量超過300ml者。【診斷和鑒別診斷】1.病史咯血量、性狀、發生和持續時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張癥或肺膿腫。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經周期或流產葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內膜異位或絨癌肺轉移。對年輕女性，反復慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。2.咳血與嘔血的鑒別(1)嘔血嘔血患者通常有胃、腸、膽管疾患或肝硬化門脈高壓等疾病病史；嘔血之前可先有上腹部不適、惡心嘔吐等先兆癥狀；嘔血時可伴有頭暈、心慌、面色蒼白、出汗癥狀以及血壓和脈搏改變。一般來說，嘔血患者的出血量相對較多，方式也較急。嘔出的血液顏色多為暗紅或棕褐色，這是血液受胃酸作用的結果，但嘔血不止的患者的血液顏色也可呈鮮紅色；嘔吐的血液內常混有未消化食物及食物殘渣和胃液；患者常在嘔血后不久有黑便。(2)咯血咯血患者可有支氣管、肺臟、心血管系統疾病；咯血前患者常先有喉癢、咳嗽癥狀；咯血時可有胸痛、心悸、發紺等伴隨癥狀；咯血量與嘔血量相比相對要少，血液的顏色多呈鮮紅色；咯血之后患者常無黑便癥狀，除非經咽下，否則糞便無改變，咯血后繼有少量血痰數天。對咯血患者雖然應用了各種檢查方法，仍有5%～15%患者的咯血原因不明，稱隱匿性咯血。部分隱匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起。3.輔助檢查主要有血常規、痰液檢查X線、CT等，必要時可進行纖維支氣管鏡和肺血管造影檢查4.鑒別診斷支氣管肺癌都發生于40歲以上的男性，多為長久的血痰或小量咯血，痰細胞學檢查陽性等；支氣管擴張主要以咳嗽和咳大量膿性痰液為主，見后少量咳血或血痰，或以反復間斷性大咯血為主。肺結核多始于青年，有小量咳血或者痰中帶血，持續時間較長；肺炎起病急、高熱、胸痛、咳嗽，可伴有小量的咳血或血痰等。二尖瓣狹窄可知大量咳血。【急診處理】1.一般處理大咯血病人要求絕對臥床休息；同時，還應鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張，對頻發或劇烈咳嗽者，可給予鎮咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d，必要時可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。2.止血治療(1)藥物止血：①垂體后葉素：垂體后葉素5～10U25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min)；或垂體后葉素10～20U5%葡萄糖液250～500m1，靜滴，必要時6～8h重復1次，對患有高血壓，冠心病，動脈硬化，肺源性心臟病，心力衰竭以及妊娠患者，均應慎用或不用。②血管擴張劑：如酚妥拉明(用量為10～20mg5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天)；阿托品，山莨菪堿(阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射)，氨基己酸(6.0g5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d)；巴曲酶：(用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU)等。(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應用①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續數次，一般每個病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。②局部用藥：通過纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進凝血的作用，止血效果肯定。③氣囊填塞：經纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導管向氣囊內充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達到止血的目的，同時還可防止因出血過多導致的血液溢入健肺，從而有效地保護了健側肺的氣體交換功能，一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時后未見進一步出血即可拔管。(3)選擇性支氣管動脈栓塞術3.手術治療若上述措施無法有效止血時，可考慮手術治療。4.并發癥的處理(1)窒息①盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃～90℃角，助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲，并拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內的積血，同時將口撬開，清理口咽部的積血，然后用粗導管經鼻插入氣管內吸出積血。②吸氧立即給予高流量氧氣。③迅速建立靜脈通道最好建立兩條靜脈通道，并根據需要給予呼吸興奮劑，止血藥物及補充血容量。④絕對臥床待窒息解除后，保持病人于頭低足高位。⑤加強生命體征監測，防止再度窒息發生注意血壓，心率，心電，呼吸及血氧飽和度等的監測，準備好氣管插管及呼吸機等設施，以防再窒息。(2)失血性休克應按照失血性休克的救治原則進行搶救。(3)吸入性肺炎應給予充分的抗生素或抗結核藥物治療。【護理措施】1.嚴密觀察咯血的先兆癥狀如胸悶、胸前區灼熱感、心悸頭暈、喉部發癢、口有腥味或痰中帶血絲，出現上述癥狀要通知醫生。注意觀察，及時處理，防止大咯血。2.病室保持安靜，臥床休息，并給予患者精神安慰，消除恐懼與顧慮，防止因情緒波動而再度引起咯血。3.讓患者盡量將痰或血塊咯出，輕輕呼吸，不可屏氣。保持呼吸道通暢，防止窒息。4.做好Ⅰ級護理及護理記錄。安靜平臥或臥向患側，平臥時頭宜偏向一側，冰袋置患側。5.備好搶救藥品、氧氣、氣管切開包、纖維支氣管鏡、吸引器、輸血用物及備血。6.遵醫囑使用止血藥物。靜脈點滴垂體后葉素時，要注意滴速，靜注時須緩慢注入(10U溶于10～20ml的生理鹽水)，至少10min推完，觀察有無惡心、便意、腹痛及血壓升高等副作用，心絞痛、高血壓及妊娠者禁用。7.注意觀察意識狀態、血壓、脈搏、呼吸、體溫。密切注意失血性休克的出現，及時通知醫生，并按休克護理。8.若突然出現胸悶、躁動、呼吸困難、咯血不暢時，應立即將患者臀部墊高，頭低位，輕拍健側背部，使血塊排出，保持呼吸道通暢。9.適當給予鎮靜劑。慎用鎮咳藥。禁用嗎啡及可待因，以免抑制呼吸中樞和咳嗽反射，使血塊不易排出，引起窒息。10.飲食，出血期應給予高熱量、易消化食物。禁食刺激性食物。減少用力，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。第五節呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是指當患者主觀上感覺空氣不足，呼吸費力，客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運動，通氣增加，呼吸頻率、深度與節律都發生改變。呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀。【病因】1.呼吸系統疾病(1)上呼吸道疾病：扁桃體腫大、喉水腫、喉癌等。(2)支氣管疾病:支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管異物和腫瘤等。(3)肺部疾病:慢性阻塞性肺病(COPD)、各型肺炎、肺結核、肺水腫、肺癌、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。(4)胸膜疾病:自發性氣胸、大量胸腔積液、嚴重胸膜粘連增厚等。(5)胸壁疾病:胸廓畸形、胸壁炎癥、結核、外傷、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病、重癥肌無力、過度肥胖癥等。(6)縱隔疾病:縱隔炎癥、氣腫、疝、主動脈瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸內甲狀腺瘤、胸腺瘤等。2.循環系統疾病主要有心力衰竭、心包壓塞等。3.中毒如糖尿病酮癥酸中毒、藥物中毒4.血液病常見于中毒貧血、高鐵血紅蛋白血癥。5.精神神經性急性如腦外傷、腦出血、腦炎等.【分型】根據發病機制，可分為5型1.肺源性呼吸困難主要有以下三種形式(1)吸氣性呼吸困難：表現為喘鳴、吸氣時胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷－三凹征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。(3)混合性呼吸困難：見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.血源性呼吸困難重癥貧血可因紅細胞減少，血氧不足而致氣促，尤以活動后明顯加劇；大出血或休克時因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。5.神經精神性與肌病性呼吸困難【診斷和鑒別診斷】1.病史詳細詢問有無引起呼吸困難的基礎病因的直接誘因；起病的緩急、時間；呼吸困難與活動、體位的關系以及有無伴隨癥狀。2.臨床表現吸氣性呼吸困難特點為吸氣費力，出現三凹征，伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難特點為呼氣費力，呼氣相延長，常伴有干啰音或哮鳴音。混合性呼吸困難特點為吸氣呼氣均費力，呼吸淺快、伴有呼吸音異常(減弱或消失)，可出現病理呼吸音。心源性呼吸困難臨床特點為勞力性呼吸困難(活動時出現或加重，休息時減輕或消失，仰臥位加重，坐位減輕)。重者出現強迫半臥位或端坐位呼吸。以及陣發性夜間呼吸困難(多在急性左心衰竭出現，臨床表現為睡眠中突然呼吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣喘，咳嗽，輕者數十分鐘后癥狀緩解，重者伴大汗、呼吸伴哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱為心源性哮喘。)急慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等，表現為慢而深長規則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為Kussmaul呼吸。藥物或某些化學物質抑制呼吸中樞可出現變慢、變淺、間停的呼吸，稱為Cheyne-Stokes呼吸。血液病臨床有氣短的感覺。重度顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、顱內腫瘤等因顱壓增高，使呼吸變慢變深，并伴呼吸節律變化。癔病患者的呼吸困難常表現為嘆息樣，可因過渡通氣而出現呼吸性堿中毒。3.輔助檢查(1)血常規(2)痰培養(3)X線、CT檢查(4)脈氧飽和度監測、動脈血氣分析(5)心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超等。(6)必要時，可進行支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查等。【急診處理】1.病因治療確定病因后采取相應治療。2.對癥治療包括保持氣道通暢、糾正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、糾正酸堿及電解質失衡。(1)保持呼吸道通暢①清除痰液、痰黏稠者可用祛痰劑、超聲霧化吸入或適當補充液體，使痰稀釋，便于咳出。②咳痰無力者，可采用翻身、拍背、體位引流等措施協助排痰。③糖皮質激素兼有解痙、消炎、抗過敏作用，可短期應用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注。④供氧可避免組織產生難以復原的損害，常用鼻導管低流量(1～2L/min)持續供給。(2)呼吸興奮劑應用可刺激呼吸中樞或主動脈體、頸動脈化學感受器，在氣道通暢時可提高通氣量，以糾正缺氧及促進二氧化碳排出。①尼克剎米(可拉明)皮下、肌內或靜脈注射，成人0.25～0.5g/次，極量1.25g/次。②洛貝林靜脈注射，成人3mg/次，極量6mg/次。皮下或肌內注射，成人10mg/次，極量20mg/次。(3)控制感染嚴重呼吸道感染常誘發呼吸困難，故控制感染十分重要，應選擇適當抗生素，足量、聯合應用。(4)糾正電解質及酸堿失衡。【護理措施】1.吸氧中、重度呼吸困難者，可根據不同病因采取不同吸氧濃度，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病者，用低濃度(20%～28%)、低流量(1～2L/min)氧氣吸入。否則濃度過高，可加重病情，甚至可發生肺性腦病。急性左心衰竭時應高流量(4～6L/min)鼻導管給氧或以面罩加壓給氧。其他疾病可用中、高濃度氧吸入，但時間不宜過長。2.調整體位宜采取半臥位或坐位，尤其是對已有心功能不全的呼吸困難病人。一旦病人發生極度呼吸困難，應迅速給予兩腿下垂坐位及其他必要措施。注意體位的舒適與安全，用軟墊支托臂、肩、骶、膝部以防受壓或滑坡。3.保持呼吸道通暢指導患者做深緩呼吸，協助其咳嗽、排痰，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。保持室內空氣新鮮，衣服、被褥輕軟，以減輕憋悶感。按醫囑行動脈血氣分析，生命體征發生變化時，及時通知醫生，備氣管插管及呼吸機等，配合搶救。4.心理護理多與病人溝通，了解病人的心理狀態，及時解釋呼吸困難的原因，穩定病人的情緒，解釋緊張、焦慮可興奮呼吸中樞而加重呼吸困難。病室保持安靜、清潔，為病人創造一個舒適的環境。第六節心悸心悸(palpitation)指患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感。發生時，患者自覺心跳快而強，并伴有心前區不適感。本病癥可見于多種疾病過程中，多與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等并存，凡各種原因引起心臟搏動頻率、節律發生異常，均可導致心悸。【病因】引起心悸的原因眾多，大致可分為：1.心血管疾病常見于心室肥大、心律失常、心肌炎、心肌病、及高血壓等。2.非心血管疾病常見于甲狀腺功能亢進癥、貧血、低血糖、大量失血、等疾病；還可見于應用腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿、阿托品等藥物后出現的心悸。3.植物神經功能紊亂最為常見，如神經衰弱、更年期綜合征、驚恐或過度興奮、劇烈運動后均可出現心悸。【診斷和鑒別診斷】1.診斷步驟第一步：通過病史分析區別是心律失常還是非心律失常引起的心悸。通常，心律失常引起的心悸多呈發作性，非心律失常心悸通常呈持續性，也可呈發作性，且有心搏強烈的感覺。后者可因心臟擴大、肥大引起的心肌收縮力增強引起，也可能是其他疾病引起心動過速或心肌收縮力增強的結果。對于發作性心悸，應了解起始與終止是突然性還是逐漸發生。前者提示各種類型的陣發性心動過速、早搏或間歇性交界性節律，后者提示竇性心動過速。發作持續時間對判斷心律失常類型有意義。若病人訴說心悸轉瞬即逝或者感到心臟突然“蹦”一下，提示早搏是其原因，如突然心悸發作持續一段時間后驟然停止，提示陣發性心動過速。第二步：對非心律失常性心悸，明確有無軀體性疾病及其嚴重程度。通過仔細體格檢查、心電圖、胸部X線、超聲心動圖及必要的實驗室檢查，可以明確有無器質性心臟病或其他軀體疾病及嚴重程度。各種心臟病，當引起心臟增大后因心縮力增強可引起心悸感覺，具體的心臟病的診斷標準參見有關專業書籍。非心臟性軀體疾病，如甲狀腺功能亢進(甲亢)、貧血、發熱、缺氧、類癌及嗜鉻細胞瘤等，均可引起持續性心悸，診斷一般不難。有時，甲亢病人只表現為持續性竇性心動過速或心房顫動，而其他癥狀不明顯，臨床醫師應時刻想到這一可能性。對不明原因陣發性或持續性心房顫動或竇性心動過速病人，甲狀腺功能檢查應列為常規。嗜鉻細胞瘤病人表現為陣發性或持續性血壓升高，血、尿兒茶酚胺及其代謝產物測定有助于診斷。許多藥物，如麻黃堿、異丙腎上腺素等?2受體激動劑噴霧劑，甲狀腺制劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑及某些興奮劑等，均可引起心悸。飲用咖啡或乙醇后也可發生心悸，詢問病史便可明確原因。排除了器質性疾病及藥物因素(詢問服藥史)引起心悸的原因后，結合其他癥狀如頭昏、失眠、焦慮等，可考慮精神因素引起的心悸。精神因素引起心悸的病人也可出現早搏等心律失常，但癥狀發生與心律失常不相關。第三步：通過動態心電圖等檢查進一步明確心律失常性心悸的原因。心律失常可由心臟病引起，也可在無器質性心臟病基礎上發生。可以每日發生，也可數日、數周，甚至數月、數年發生1次。不管有無心臟病，若心悸發作頻度很高，普通心電圖捕捉不到心律失常時，可做動態心電圖檢查。若發作次數少或不可預測其何時發生，即使動態心電圖檢查，明確診斷的機會也很小，對這類病人，可分成下列兩種情況分別處理：1.瞬間心悸多提示早搏或短陣心動過速。緩慢心律失常，如竇性靜止、竇房阻滯，極少引起心悸感覺。竇性靜止時間較長常引起頭昏、暈厥的癥狀，但心動過緩促使異位搏動產生時，也可有心悸感。另外，間歇發生的交界性節律由于房室幾乎同步收縮也可引起心悸感覺。對發作次數少、心悸時間極短的病人，佩帶病人自己啟動、記憶儲存式心電裝置較合適，病人覺得心悸時立即啟動按鈕，事后可將記錄的心電信號回放出來。2.陣發性心悸每次發作持續時間較長，多提示陣發性心動過速，如室上性心動過速、室性心動過速或陣發性心房顫動。多數情況下，因為持續時間較長，在條件許可的地方(如城市)應有足夠時間到達醫院做急診心電圖檢查明確診斷，對不能及時確診的病人，可佩帶記憶儲存式心電裝置及(或)做心臟電生理檢查。(1)嚴重器質性心臟病、心功能嚴重受損的病人，持久性心動過速常引起頭昏、胸痛，甚至暈厥等癥狀，也有以心悸為主訴來就診的。如懷疑是陣發性室性心動過速，或發作時有血流動力學影響，則對生命具有較大威脅，故不宜等待其下次復發時進行診斷，應首選心臟電生理檢查盡早明確診斷。(2)無器質性心臟病或心功能良好的器質性心臟病病人，持久性心動過速以室上性心動過速多見，也可能是室性心動過速，一般預后較好，可根據醫院條件及病人經濟條件等情況決定選擇佩帶記憶儲存式心電裝置或心臟電生理檢查以明確診斷。少數心動過速發作時對血流動力學有影響，如預激綜合征并發心房顫動，應首選電生理檢查。當病史提示心悸癥狀與運動密切相關時，應做運動試驗，觀察有無運動誘發的心律失常。2.臨床表現發作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發性，或持續時間較長，或一日數次發作，或數日一次發作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現暈厥。3.輔助檢查(1)血常規懷疑貧血時，需要進行血常規檢查；必要時，可進行骨髓穿刺。(2)血糖(3)心肌酶譜(4)甲狀腺功能檢查若懷疑患者有甲狀腺功能亢進疾病時可血清T3、T4甲狀腺吸碘率。(5)心電圖檢查可發現有無心律失常還可以發現心律失常的性質4.鑒別診斷(1)過早搏動分為房性、交界性和室性早搏三種，是臨床上引起心悸最常見的原因。常在情緒激動、勞累消化不良、過度吸煙、飲酒及飲用大量刺激性飲料后誘發，常以心悸而就診。器質性心臟病患者較易出現早搏，多發生于運動后，且較多表現為頻發早搏。早搏發生時患者常感覺突然心跳增強或心跳暫停。聽診發現心律不規則，第一心音多增強早搏之后有長的間歇。(2)心動過速心動過速中常見的為陣發性心動過速，其特點為突然發作、突然中止，可持續數秒至數天不等，心律一般為規則的、快速的、心率常在160一220次/min之間。竇性心動過速，心跳快而規則，成人超過100次/分鐘，兒童超過120次/分鐘，嬰兒超過150次/分鐘。多見于發熱時、甲狀腺機能亢進、貧血等，運動后或情緒激動時亦可發生。陣發性心動過速為突然發作、心跳很快且心律規則，每分鐘達160～220次，可發生于正常人的心臟或有器質性心臟病者。竇性心律不齊為心跳之快慢隨呼吸而改變，吸氣時加快，呼氣時減慢，如暫停呼吸憋一口氣，即自然會消失。多見于兒童及青年，是生理現象，不需治療。快速型心房顫動也較為常見，多發生于器質性心臟病的基礎上。患者主要表現為明顯的心悸，可發生心力衰竭，聽診心律極不規則，第一心音強弱不一，脈搏短絀，心電圖表現為竇性P波消失，代之以形態不一、頻率不等的細小的鋸齒波。【急診處理】1.完善檢查完善血常規、血糖、血電解質、心電圖、胸片等相關檢查。2.對癥處理囑患者合理安排生活及工作，避免勞累、精神緊張和情緒激動。停用引起心悸的食物、藥物，如無呼吸抑制，可適當予以鎮靜安眠藥，但不宜過多、過濫。3.病因治療【護理措施】1.有心悸的患者多認為自己已有心臟病，心悸越明顯精神越緊張，怕突然死去。對待此類患者一定要沉著冷靜，給予精神安慰。2.對已確診為室上性陣發性心動過速者，可壓迫其頸動脈竇，或讓患者深吸氣然后憋氣。這些方法有時有效，可與醫生共同進行，并做心電監護。3.囑患者保持安靜，衣服要寬松。讓患者取舒適的體位或取半臥位。避免取左側臥位，因左側臥位能感覺出心臟的搏動，心音也容易傳入患者耳內。4.長時間的心律失常易導致心力衰竭，應及時和醫師取得聯系給患者以抗心律失常的藥或強心藥。要密切觀察療效，防止副作用的發生。第七節急性腹痛急性腹痛(abdominalpain)是指病人自覺腹部突發性疼痛，常由腹腔內或腹腔外器官疾病所引起，前者稱為內臟性腹痛，常為陣發性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關癥狀，腹痛由內臟神經傳導；而后者腹痛是由軀體神經傳導，故稱軀體性腹痛，常為持續性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀。【病因】1.腹膜炎癥最常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈持續性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇；④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。3.臟器扭轉或破裂腹內有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網膜等)急性扭轉時可引起強烈的絞痛或持續性痛。急性內臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內出血病征。4.空腔臟器梗阻或擴張腹痛常為陣發性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結石梗阻、膽石絞痛發作。5.腹腔內血管梗阻甚少見，腹痛相當劇烈，主要發生于心臟病、高血壓動脈硬化的基礎上如腸系膜上動脈栓塞、夾層主動脈瘤等。6.腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫等。7.胸腔疾病的牽涉痛肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。8.神經官能性腹痛。【診斷和鑒別診斷】1.病史考慮腹痛與年齡、性別、職業等的關系，如幼兒常見有先天畸形、蛔蟲病等，青年人常見于急性闌尾炎、腹膜炎等，；老年人常見于膽囊炎、膽石癥等。同時詳細詢問腹痛的起病情況、腹痛的部位以及腹痛的性質和嚴重程度等。2.臨床表現(1)疼痛的部位根據腹痛的部位可初步推斷可能的病因。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點。小腸絞痛位于臍周。結腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。(2)疼痛的性質與程度突發劇烈疼痛，多為膽道蛔蟲癥、膽道或泌尿道結石嵌頓、疝嵌頓、消化道急性穿孔等；持續性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎、膽囊炎等。(3)誘發加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。膽絞痛可因脂肪餐而誘發。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。(4)絞痛及放射痛①膽絞痛：右上腹痛向右肩胛及右背部放射。②胰腺絞痛：上腹或中上腹部向左側腰背部放射。③小腸絞痛：臍周劇痛。④腎絞痛：腎區痛沿腹直肌外緣向大腿內側或會陰部放射。⑤子宮或直腸病變絞痛：腰骶部或下'腹部劇痛或墜痛。(5)伴隨癥狀①伴黃疸：可見于急性肝膽疾病、胰腺疾病、急性溶血等。②伴腹水：可見于血性腹水，膿性腹水等。③伴血尿：常是泌尿系統病。④伴休克：常見于急性腹腔內出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎等。⑤伴寒戰、高熱：可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。⑥伴包塊：應考慮相應部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉。3.輔助檢查(1)血常規：白細胞計數提示有無感染，紅細胞、血細胞比容判斷有無腹腔內出血。(2)尿液檢查：尿pH值、蛋白、紅細胞、管型、細菌、真菌等。(3)X線檢查：膈下游離氣體提示空腔臟器破裂，多個液氣平面或較大液氣平面提示腸梗阻。(4)B超：對實質臟器的損傷，破裂，占位可診斷。(5)CT(6)內鏡檢查：對上、下消化道出血可判斷出血部位，病變性質，還可內鏡下止血治療。(7)診斷必須時可行腹腔穿刺。【急診處理】(1)如有休克出現，積極抗休克治療。(2)禁食、輸液、糾正水及電解質和酸堿平衡紊亂。(3)臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當壓迫腹部可使腹痛緩解。(4)適當給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時緩解腹痛。(5)若是暴飲暴食所致腹痛、腹瀉者，可試用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果。【護理措施】1.取舒適、科學臥位根據不同的原發病采取不同的臥位，以減輕疼痛，如胰腺炎取彎腰抱膝位。肝癌病人應臥于健側。2.非藥物性緩解疼痛的方法①心理暗示：利用一個人對某特定事物的想像而達到特定正向效果，如回憶一些有趣的往事可轉移對疼痛的注意。②行為療法：如放松技術、音樂療法等。③分散注意力：如數數、談話、深呼吸等。④針灸止痛：根據不同疾病和疼痛部位選擇針療穴位。第八節嘔血嘔血(hematemesis)是指由于上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的消化道出血，血液由口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭的表現。【病因】1.食管癌食管癌的晚期表現為嘔血和持續性胸痛、惡心、嘔吐、血痰、發熱、黑便等。2.食管損傷3.食管破裂嘔血嚴重程度取決于破裂的原因。當器械損傷食管時，嘔血通常是輕微的。因Boerhaavc綜合征可引起嚴重的嘔血。4.食管靜脈曲張破裂可引起嘔吐物呈咖啡渣樣或大量鮮紅色血樣。在嘔血后或如果嘔血之前胃內充滿血液可出現心動過速和低血壓等休克表現。伴有腹脹、黑便或無痛性便血。5.胃癌該病晚期可有嘔吐，嘔吐物呈鮮紅或暗紅色。6.急性胃炎急性胃炎最常見的表現為嘔血和黑便。大量血液丟失可引起休克。典型的患者有酗酒史、應用阿司匹林或其他非甾體類藥物史7.凝血系統疾病表現為中到重度嘔血。出血也可發生在其他系統如鼻血和黏膜出血。伴隨癥狀因特定的凝血系統疾病而不同。8.子宮肌瘤該腫瘤累及消化道，可侵蝕胃黏膜或血管導致嘔血，其他表現可因腫瘤大小及部位不同而不同。例如，食管受累可引起吞咽困難和體重降低。9.Mallory-Weiss綜合征該病特征是胃和食管連接部黏膜撕裂，可導致嘔血和黑便。通常因嚴重的嘔吐、干嘔或是咳嗽加重，尤其在酗酒者或幽門梗阻的患者中易發生。10.急性憩室炎及繼發性梅毒當急性憩室炎累及十二指腸、消化道出血和反復的嘔血，便有腹痛和發熱可以發生。繼發性梅毒累及消化道也可引起嘔血，常見的表現有原發性軟下疳、皮疹、發熱、厭食、體重降低和頭痛。【診斷和鑒別診斷】1.病史確定是否為嘔血應注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。嘔血的誘因：有否飲食不節、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。嘔血量可作為估計出出血量的參考，但由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道，故應結合全身表現估計出血量。患者的一般情況如有否口渴、頭暈、立位時有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，應詢問是否有肝病。2.臨床表現(1)嘔血和黑便嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現嘔血。嘔血的顏色和量及其他伴隨癥狀取決于病變性質、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃內停留時間較短者，血色鮮紅或暗紅，常混有血塊；當出血量少或在胃內停留時間較長時，由于血紅蛋白與胃酸作用，嘔吐物可成咖啡渣樣。幽門以上的出血常有嘔血，幽門以下的部位的出血如果量大并且速度快則可反流入胃并嘔出。嘔血的同時因部分血液經腸道排出，故一般伴有黑便。(2)體溫體溫也有輕度的升高，但一般不超過37.5℃。(3)全身性出凝血疾病有胃腸道外出血的表現，如皮膚、皮下的出血點瘀斑等，出、凝血相檢查有異常改變。新生兒期，最常見的此類疾病是新生兒出血癥。新生兒出血癥多在生后2～6天出現嘔血出血量多時，嘔吐物多為鮮血可不混雜其他成分。(4)全身性癥狀除嘔血與便血等上述表現，還可由大量失血而引起一系列的全身性癥狀。失血量超過全身血容量的1/5以上時，即可表現失血性貧血和/或失血性休克。臨床出現心率增快、四肢端發紺、發涼，血壓下降皮膚發花、精神萎靡和煩躁交替出現等等。3.輔助檢查(1)常規檢查①血常規：出血3～4小時后可出現血紅蛋白、紅細胞的降低和血細胞比容的下降。病人同時可有白細胞的輕度上升。②出、凝血時間，凝血酶原時間等一般性檢查(2)糞便檢查：發現紅細胞，潛血試驗強陽性急性胃腸炎患兒可有黏液血便，鮮血便等。(3)Apt試驗：可用于鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。(4)內鏡①纖維食管鏡胃鏡、十二指腸鏡檢查可觀察出血來源(陽性率為77%)及具體出血情況；能在直視下進行活檢和止血；并能觀察到X線檢查不易發現的淺表、微小病變；在急性出血時亦可進行檢查。②纖維直腸鏡、結腸鏡檢查(5)X線檢查腹部平片和鋇劑造影4.鑒別診斷排除假性嘔血判斷出血部位是否位于上消化道，位于口、鼻、咽喉部的出血吞咽后再次吐出易被誤認為嘔血。排除呼吸道出血。黑便與假性黑便進食含鐵的食物(血液、豬肝等)、口服某些藥物(如活性炭、.鉍劑、鐵劑等)情況可出現便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗陰性。鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現黑便。【急診處理】消化道假性出血，大多無須處理。消化道真性出血采取以下治療措施：1.禁食，保持安靜及呼吸道通暢。2.有關檢查急查血常規，出凝血時間，肝功能，血型等，并備血。3.建立靜脈通道并保證通暢。4.置鼻飼管如抽出液有血用冰冷生理鹽水洗胃，至洗出液轉清亮為止。5.輸血新鮮同型血10～20ml/kg，必要時可增加。輸血前應迅速正確地判斷出血量。6.抗酸藥高效抗酸液每次0.5～1.0ml/kg，每1～2小時1次，維持胃酸pH≥5.0即可使胃及食管止血，但要注意鈉負荷過重及腹瀉、便秘等副作用。【護理措施】1.促進止血(1)臥床休息，嘔血時采取半臥位或去枕平臥位，頭偏向一側。安慰病人，說明情緒安定有助于止血，環境安靜，避免噪音和強光刺激。(2)按醫囑迅速采取各種止血措施，如使用止血劑；胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃；對食管、胃底靜脈曲張者應用雙氣囊三腔管壓迫止血，急性胃出血需協助進行纖維胃鏡直視下止血。(3)密切觀察嘔血、黑便的量及性狀、次數、伴隨癥狀、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、誘發因素等，及時做好記錄。(4)飲食，嚴重嘔吐或嘔血伴有劇烈嘔吐者應暫時禁食8～24小時。消化性潰瘍伴小量出血，一般不需禁食，可攝少量流質如牛奶，以中和胃酸，待病情穩定后過渡到軟飯。(5)嘔血時因混有胃液，所以嘔出物看起來較實際出血為多，應盡量不讓病人見到，污染衣被要及時撤換，以免加重病人不安、憂慮。(6)嘔吐停止后幫助漱口，清潔口腔。2.維持有效血容量，預防或糾正失血性休克(1)迅速建立靜脈通路，保證輸液通暢。(2)失血量多時應以粗針頭，快速輸液。先用生理鹽水或林格液，然后輸中分子右旋糖酐或其他血漿代用品，必要時輸全血，并抽血交叉做配血試驗。(3)應避免因輸血、輸液過多過快而引起急性肺水腫，對老年人和有心血管疾病的病人尤應注意。(4)一次大量快速的嘔血和便血可導致失血性休克，應指導病人如何早期發現嘔血和便血的先兆，以便早期處理。第九節急性腹瀉腹瀉(diarrhea)是指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200g，其中含水量大于80%，即可認為腹瀉。時間少于兩個月成為急性腹瀉。【病因】1.急性腸疾病①急性腸感染；病毒性、細菌性、真菌性、阿米巴性、血吸蟲性等；②細菌性食物中毒：由沙門菌、嗜鹽菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等引起。2.急性中毒①植物性：如毒蕈、桐油；②動物性：如河豚、魚膽；③化學毒物：如有機磷、砷等。3.急性全身感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、霍亂與副霍亂、流行性感冒、麻疹等。4.其他①變態反應性疾病：如過敏性紫癜、變態反應性腸病；②內分泌疾病：如甲狀腺危象、慢性腎上腺皮質功能減退性危象；③藥物副作用：如利血平、5-氟尿嘧啶、胍乙啶、新斯的明等。【分型】(1)輕型無全身中毒癥狀，無脫水、水電解質紊亂及酸堿平衡紊亂。(2)重型中毒癥狀、神智改變、消化道癥狀重，脫水、休克癥狀、電解質、酸堿平衡紊亂。【診斷和鑒別診斷】1.病史考慮年齡、接觸史、起病緩急、病程長短、腹瀉頻次、服藥史、飲食等問題。在腸道感染性腹瀉中，若患者有食用不潔食物的病史，且同食者有多數人發病，即可初步判斷為食物中毒。年齡和性別：細菌性痢疾以兒童及青壯年多見，輪狀病毒性胃腸炎和致病性大腸桿菌腸炎則多見于嬰幼兒，腸結核、腸道寄生蟲病、克羅恩病和潰瘍性結腸炎多見于青壯年，結腸癌和胰頭癌則主要見于中老年。起病和病程：急性腹瀉以感染性占大多數，需詢問流行病史。急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或不潔飲食史。急性細菌性食物中毒常于進食后2～24小時內發病，常有同餐者先后發病。中毒者有毒物攝入史。急性起病、病程較短，腹瀉呈持續性而非間歇性，夜間腹瀉，伴體重下降、貧血，血沉增快者，多為器質性腹瀉。相反，以腸功能性腹瀉可能性較大，如腸易激綜合征。糞便性狀：小腸源性腹