改良式腰椎間盤手術38例臨床體會

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核脫出癥。目前本癥已被國內外學者所公認，并認為本癥與95%的坐骨神經痛和50%的腰腿痛有著密切的關系，并可引起繼發性腰椎管狹窄。本癥的治療方法很多，有非手術療法和手術療法。非手術療法以臥床休息為主，輔以物理治療，推拿按摩、牽引和化學溶核術等。都能減輕或治愈部分病例。但仍有約50%的病例未能治愈，或愈后癥狀復發，仍需采用手術治療［1］。手術方法很多，有全椎板截除腰椎間盤摘除術；全椎板暴露，半椎板截除，脫出椎間盤摘除，對側椎板植骨術；半側椎板暴露，半側椎板截除，脫出間盤摘除術；半側椎板暴露，開窗脫出椎間盤摘除術等［2］。

我院自2000年8月開始引進改良式腰椎間盤手術方式進行腰椎間盤手術，至今共完成38例，經隨訪，療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

一般資料本組病例38例中，男27例，女11例，年齡45~60歲，平均年齡歲。病史1~8年不等，均經保守治療無效后行手術治療。職業有干部、職員、司機、農民等。

改良式腰椎間盤手術要點局麻下，以椎間盤突出部位為中心，后正中縱形切開皮膚皮下15cm，徹底止血，縱行切開腰背筋膜棘上韌帶。用骨膜剝離器鈍性分離兩側骶棘肌，填塞止血，用棘突鉗咬除臨界棘突，暴露定位椎板。用椎板鉗咬除臨界全椎板。用神經剝離子小心的分離脊髓與黃韌帶之間的粘連，切除肥厚的黃韌帶，尤其要清除堆積在椎管兩側壁的黃韌帶和進入椎間孔的黃韌帶。關節突肥大，側隱窩狹窄，椎間孔狹小者，要咬除關節突，擴大側隱窩，去除卡壓神經根的后環。術中不激惹椎管靜脈叢，不切斷齒狀韌帶和后縱韌帶，不牽拉神經，不用摘除突出的椎間盤，不破壞代償增殖的椎間盤纖維環。徹底止血，清除術區失活組織，檢查受壓脊髓血液循環改善，詢問患者下肢癥狀消失，清點術中物品無誤，縫合骶棘肌和棘上韌帶，依次關閉切口。

術后處理平臥硬板床，使用克林霉素針，每日2次，預防術后感染，術后第2天開始直腿抬高鍛煉，防止神經根粘連。術后1周，仰臥位腰背肌鍛煉，防止脊髓粘連。術后2周，俯臥位腰背肌鍛煉。術后3周，下床行走，站立位腰背肌鍛煉。術后4周，做腰部伸屈、側彎、旋轉等功能鍛煉。

療效觀察術后疼痛立即消失，康復期腰腿部略有不適者，經對癥治療，均可短期內痊愈。術后3~6個月可從事家務或輕體力勞動。經隨訪療效穩定，無二次手術。由于手術簡化易行，未發生一例意外事故。

結果術后隨訪3個月~4年，其中隨訪2年以上者12例，1年以上者10例，其他均隨訪3個月以上，均未發現復發或有并發癥出現，療效均良好。

2討論

手術原理為適應脊柱的生理運動，脊髓進化成為具有特殊力學結構的半流體性黏聚體，在其總伸長度不超10%的范圍內，有極大的伸縮可塑性，可以像手風琴樣折疊、展開或產生多種形變。由脊髓發出的周圍神經，為適應四肢超大范圍的生理運動，同樣具有的蜿蜒伸能力。所以極限范圍內的牽拉、折曲、頂壓或形變，不會造成神經損害，這是神經的生物力學結構特點所決定的。脊髓有椎管保護，神經根有椎間孔保護，神經干有肌筋膜間隔或骨纖維管保護。神經的管狀保護有其安全的一面，也存在其隱患。一旦機體內外環境發生超限度變化，神經保護管將會變成神經卡壓環，環狀卡壓才是造成神經損害的根本原因。手術的目的是打破卡壓環，解救受卡壓的神經。只要去除卡壓環的任意一側，均可使卡壓的神經獲釋，無須多慮卡壓起始于何方位。椎間盤突出起始于前環，手術切除后環，不摘椎間盤，異曲同工，可以達到同樣的治療目的。這是由脊髓神經的伸縮可塑性和環狀卡壓病理機制給醫者提供的維修方便，我們就是利用這一方便。

術后椎體的穩定性椎體的穩定性取決于椎體之間的纖維環，后關節和附著在椎體及其附件周圍的肌肉、韌帶的牽拉加固。手術去除臨界椎體的棘突、椎板、黃韌帶，在骶棘肌和棘上韌帶縫合良好的情況下，手術椎體的穩定性是良好的，即如關節突肥大，側隱窩狹窄的病例，咬除了一側或雙側的關節突，其穩定性依然可靠。因為關節突肥大是一種代償性增殖，其臨近組織保護性強，故而咬除肥大關節突后，對該椎體穩定性影響不大。特別是當髓核突出或脫出后，臨界兩椎體的活動性減小，且連結上下椎體的纖維呈保護性增殖加強，致使臨界椎體相對穩定性增加。術中不摘椎間盤，不破壞已經加固的纖維環，所以術后椎體的穩定性很好。經隨訪，未發現術后椎體滑脫移位。

不宜采用術式椎間盤突出癥都不同程度的合并局段性椎管狹窄和局段性黃韌帶肥厚。所以不主張半椎板、關節突和小開窗術式，因其手術野狹小，難以清除肥厚的黃韌帶，無法擴大狹窄的椎管。且易出現神經的過度牽拉，復發率高。

在解除神經的環狀卡壓時，不主張摘除椎間盤因為摘除椎間盤的操作難度較大，安全系數小，容易激惹椎管靜脈叢。而且自我修復是機體的本能，椎間盤突出或脫出后，局部活動性變小，纖維環呈現代償性增殖，甚至前縱韌帶、后縱韌帶出現保護性鈣化，臨界椎體相對穩定性增強。摘除椎間盤會損傷纖維環，降低椎體穩定性。打開卡壓環的任一側，都能解救受卡壓的神經。但究竟要打開圓環的哪一側，是應當有選擇的，該術式對后環的處理很徹底，故而不必為椎間盤尚存而憂慮。椎間盤突出只是構成神經環狀卡壓的因素之一，只要沒有后環的阻擋，前環突出的椎間盤對神經是不足為害的，何