缺鐵性貧血醫學教案4、實驗室檢查：血像：WBC3.40×109/L，中性粒細胞2.9×109/L，占64.6%，淋巴細胞0.747×109/L，占22%，紅細胞總數2.91×1012/L，血紅蛋白含量Hb46.8g/L，MCV61.4，MCH16.1，MCHC262，血小板總數96×109/L。網織紅細胞計數16%。討論問題1：從血像結果看，患者的初步診斷是什么？最初步診斷：小細胞低色素性貧血（缺鐵性貧血？地中海貧血？）討論問題2：患者的病史、體格檢查需要完善那些？需要做那些實驗室檢查明確診斷？缺鐵性貧血廣州中醫藥大學第一臨床醫學院血液科古學奎概述缺鐵性貧血(IDA)是指人體內鐵儲備耗竭導致血紅蛋白合成減少而引起的貧血。這類貧血的特點是骨髓、肝、脾等組織中缺乏可染色鐵，血清鐵、轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白降低。表現為小細胞低色素性貧血。最常見的貧血類型。以嬰幼兒、育齡婦女、孕婦發病率最高。鐵的代謝鐵的來源和吸收：成年人每日從食物中攝取1mg～1.5mg鐵即可維持體內鐵的平衡。鐵主要在十二指腸和空腸上段吸收。1、肉類食物中的鐵（Fe2+）易吸收，植物性食物中的鐵（Fe3+）較難吸收。2、蛋白質分解的氨基酸、酰胺及胺類均可與鐵形成易溶解的亞鐵螯合物，利于鐵的吸收。3、還原劑如維生素C、乳酸、琥珀酸等可將Fe3+還原為Fe2+以利于吸收。鐵的代謝鐵的運轉：血漿中的Fe2+氧化成Fe3+，與血漿中運鐵蛋白結合，被運到各組織中去，將暫時不用的鐵送到貯存部位。1、帶高鐵的運鐵蛋白在幼紅細胞表面與運鐵蛋白受體結合，通過胞飲作用進入細胞內，Fe3+還原為Fe2+。2、運鐵蛋白是肝細胞及單核-巨噬細胞合成的β1球蛋白。可作為判斷肝臟合成功能的指標，也是一種急性時相反應蛋白。鐵的代謝鐵的分布和貯存：鐵在體內分布廣泛，血紅蛋白鐵約占65％，肌紅蛋白鐵約占6％，儲存鐵占25％。其余的鐵存在于各種含鐵酶類（如過氧化物酶、過氧化氫酶、細胞色素氧化酶）和運轉鐵中。貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在于單核巨噬細胞系統中。鐵蛋白是去鐵蛋白和Fe3+形成的復合物，可作為判斷是否缺鐵或鐵負荷過量的指標。鐵的代謝鐵的轉運：幼紅細胞內的鐵蛋白用普魯士藍染色時呈顆粒狀，稱鐵粒幼細胞。運鐵蛋白能夠結合鐵的數量稱為總鐵結合力。正常情況下，運鐵蛋白飽和度約為33％。游離狀態的鐵稱為血清鐵。2/3未與鐵結合的運鐵蛋白稱為未飽和鐵結合力。鐵的再利用和排泄：人體每日排出鐵量約1mg。生育年齡的婦女鐵丟失較多，每日排鐵約為1.5～2.0mg。哺乳婦女每天從乳汁中排出鐵約1mg。西醫病因鐵攝入不足和需求增加：素食者、胃酸缺乏、胃及十二指腸手術后、慢性萎縮性胃炎及其他胃腸道疾病可致鐵攝入不足；育齡期婦女、嬰幼兒生長迅速，鐵需求量增加。鐵丟失過多：男性以消化道出血最多見，女性則常是月經過多。陣發性睡眠性血紅蛋白尿也可致缺鐵。臨床表現原發病的癥狀貧血的一般表現組織缺鐵的表現：兒童生長發育延遲，或有行為異常。異食癖。容易疲勞，這種疲勞可能與貧血的實際嚴重程度不相稱。口角炎、舌炎，甚至出現吞咽困難（Paterson-Kelly綜合征）等臨床表現體征：皮膚、黏膜蒼白、毛發干燥、脾輕度大。長期嚴重的貧血患者可發生心臟擴大和貧血性心臟病。指甲可變得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙狀甲，舌乳頭萎縮，嚴重時出現光滑舌。實驗室檢查血象：典型的小細胞低色素性貧血。網織紅細胞計數正常或輕度增加。骨髓象：骨髓，紅系造血增生活躍，粒系和巨核細胞系正常。骨髓鐵染色見鐵粒幼細胞極少或消失，細胞外鐵缺如。實驗室檢查鐵代謝檢查：血清鐵濃度常低于8.95μmol/L(500/μg/L)。總鐵結合力增高，大于64.44μMol/L(360μg/L)。運鐵蛋白飽和度降低＜15％。血清鐵蛋白是反映機體鐵儲備的敏感指標，缺鐵性貧血時低于14μg/L。紅細胞游離原卟啉測定（FEP）：FEP/Hb＞4.5μg/gHb有診斷意義。缺鐵性貧血的診斷包括缺鐵性貧血診斷和病因診斷缺鐵及缺鐵性貧血分為三個階段1、缺鐵（潛在性缺鐵期）：僅儲存鐵減少。2、缺鐵性紅細胞生成：FEP＞4.5ug/g，轉鐵蛋白飽和度＜15%。3、缺鐵性貧血:小細胞低色素性貧血。符合第1條和3～8條中任何兩條以上者可診斷IDA:1、呈小細胞低色素貧血。2、有缺鐵的病因和臨床表現。3、血清鐵＜10.7μmol/L(600/μg/L)，總鐵結合力＞64.44μmol/L(360μg/L)。4、運鐵蛋白飽和度降低＜15％。5、骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞＜15％。6、紅細胞游離原卟啉＞0.9μmol/L（500μg/L）(全血)，或血液鋅原卟啉＞0.96μmol/L（600μg/L）(全血)，或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。7、血清鐵蛋白＜14μg/L。8、鐵劑治療有效。鑒別診斷海洋性貧血：遺傳性疾病，常有家族史。常伴有脾臟腫大。血紅蛋白電泳出現異常血紅蛋白帶。各項鐵代謝指標不降低。慢性病性貧血：病因為慢性炎癥和腫瘤。部分患者表現為小細胞低色素性貧血。其血清鐵降低，總鐵結合力不增加或有降低；血清鐵蛋白常升高；骨髓鐵儲存正常而鐵粒幼細胞減少。鐵粒幼細胞貧血：骨髓中鐵粒幼細胞增多，并出現特征性的環形鐵粒幼細胞，其計數＞15％時有診斷意義。患者血清鐵和鐵蛋白升高，骨髓含鐵血黃素顆粒增多。缺鐵性貧血的治療病因治療是缺鐵性貧血治療的關鍵所在。鐵劑治療：首選口服鐵劑。1、每日口服劑量為元素鐵150～200mg，于進餐時或餐后服用。2、口服鐵劑的治療反應：3～4天后網織紅細胞開始上升，7～10天左右達高峰，血紅蛋白多在治療2周后開始升高，1～2個月后恢復正常。缺鐵性貧血的治療3、口服鐵劑的副作用：惡心、胃部灼熱感、上腹部不適感、便秘、腹瀉等。處理：小劑量開始治療，逐漸增加劑量；同時進食肉類，改變劑型；部分患者在治療48~72小時后副作用消失。4、影響鐵吸收的因素：（1）抑制吸收：過多的谷物、乳品、咖啡、茶葉、蔬菜、制酸藥和質子泵抑制劑、服用含鈣、鎂、磷酸鹽的藥物。缺鐵性貧血的治療（2）促進鐵的吸收：稀鹽酸、維生素C鐵劑注射治療的指征：1、有胃腸道疾患如潰瘍性結腸炎、節段性腸炎、胃切除術后胃腸功能絮亂，或妊娠時有持續性嘔吐等，口服鐵劑使胃腸道癥狀加重。2、有慢性腹瀉、脂肪痢或吸收不良綜合征的患者，有鐵的吸收障礙。缺鐵性貧血的治療3、嚴重缺鐵性貧血又需要在短期內提高血紅蛋白者，如：妊娠晚期IDA嚴重，需要使血紅蛋白迅速上升，防止胎兒出現IDA。4、血液透析或自體輸血采血量大，需要短期內維持體內鐵平衡者。5、IDA患者實在不能耐受口服鐵劑者。6、因出血喪失鐵的速度，超過了鐵的被吸收的速度者。缺鐵性貧血的治療肌肉注射：1、右旋糖酐鐵0.5ml（10mg）im觀察1小時。2、右旋糖酐鐵50mgim。3、右旋糖酐鐵100mgim每周注射2~3次。靜脈注射：1、過敏試驗：<25mgIV5～10分鐘。2、右旋糖酐鐵500mg+NS250mlivdrip30~60分鐘（鐵:鹽水=50mg:25ml）。右旋糖酐鐵50～100mgIV。缺鐵性貧血的治療補鐵總劑量(mg)=[正常血紅蛋白一患者血紅蛋白(g/L)]×體重(kg)×0.24+500mg。

所需鐵（mg）＝[150－病人Hb（g/L）]×體重（kg）×0.33注射用鐵的副作用：1、即刻反應：頭痛、頭暈、發熱、面部潮紅、蕁麻疹、關節痛、肌肉痛、低血壓、惡心、嚴重者過敏性休克。2、遲發反應：淋巴結腫大、發熱、關節和肌肉痛。缺鐵性貧血的治療北京協和醫院：

藥物血紅蛋白恢復正常的時間琥珀酸亞鐵片

94.1±7.9天硫酸亞鐵片

99.9±12.6天肌注右旋糖酐鐵

116.3±21.6天缺鐵性貧血的治療口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵胺、琥珀酸亞鐵、多糖鐵復合物、福乃得、新血寶。病例討論補充病史：1、有活動后氣促，無夜間陣發性呼吸困難。無胸悶胸痛。2、無黑便，無嘔血。無咳嗽，無咯血。3、無尿頻，無尿痛，無肉眼血尿，尿量正常，有濃茶樣尿。4、無骨骼、關節疼痛。5、無明顯消瘦，大便正常病歷討論鐘某的病史、體格檢查需要完善那些？需要做那些實驗室檢查明確診斷？病例討論6、無偏食的不良習慣，沒有毒物和藥物接觸史，無輸血史。否認腎炎病史。7、家族無遺傳病的病史。補充體格檢查1、皮膚鞏膜輕度黃染2、無胸骨壓痛和叩痛病例討論討論問題3：需要進一步做什么實驗室幫助確診此病？討論問題4：要和哪幾個病鑒別？如何鑒別？病例討論網織紅細胞計數貧血組合地貧組合骨髓像病例討論網織紅細胞計數：16%貧血組合：鐵蛋白0.86ug/L，血清鐵3.2umol/L，轉鐵蛋白3.59g/L，轉鐵蛋白飽和度3.5%。葉酸16.6ng/ml，維生素B12137.1pg/ml。地貧組合：HbA94.54%，HbA22.56%，HbH0%，