腎動脈狹窄診斷及介入治療演示文稿本文檔共39頁；當前第1頁；編輯于星期二\5點56分（優(yōu)選）腎動脈狹窄診斷及介入治療本文檔共39頁；當前第2頁；編輯于星期二\5點56分流行病學患者人群發(fā)病率(%)總人群0.1高血壓1-5<50歲伴高血壓(FMD)4-5>50歲伴(ARAS)高血壓15冠心病10-19惡性高血壓30高血壓+冠心病20-30終末期腎功能不全15-20高血壓+冠心病+外周血管病40-60高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60腎動脈狹窄發(fā)病率本文檔共39頁；當前第3頁；編輯于星期二\5點56分流行病學冠狀動脈造影患者腎動脈狹窄（>50%）檢出率(%)例數(shù)造影患者冠心病雙側瑞金醫(yī)院8477.1%12.8%3.9%本文檔共39頁；當前第4頁；編輯于星期二\5點56分病因常見病因：動脈粥樣硬化性(ARAS)70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD)20-30%少見病因：多發(fā)性大動脈炎主動脈縮窄/主動脈內斑塊可造成腎動脈開口狹窄局部腫瘤壓迫本文檔共39頁；當前第5頁；編輯于星期二\5點56分肌纖維發(fā)育不良動脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<50歲>50歲性別女性>>男性女性=男性部位中段、遠段1/3開口、近段1/3高血壓腎性高血壓原發(fā)性高血壓腎功能障礙少見常見伴發(fā)病少見CHD、DM、PVD初始治療ACE-I等抗高血壓藥抗粥樣硬化治療血運重建PTA支架術不同病因腎動脈狹窄鑒別病因本文檔共39頁；當前第6頁；編輯于星期二\5點56分病理粥樣硬化性腎動脈狹窄的特點是病變進展性15%患者5年內可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因為腎動脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低本文檔共39頁；當前第7頁；編輯于星期二\5點56分病理粥樣硬化性腎動脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進展(%)閉塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416本文檔共39頁；當前第8頁；編輯于星期二\5點56分病理ARAS可為雙側性但多由一側開始發(fā)生狹窄導致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導致血壓升高灌注壓進一步減低時雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側腎臟病變不會產(chǎn)生嚴重腎功能不全，兩側均存在持續(xù)進展嚴重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變本文檔共39頁；當前第9頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選高血壓腎功能其他突然發(fā)生>50歲原因不明的氮質血癥單側腎臟縮小急劇進展ACE-I引發(fā)的氮質血癥腹部雜音惡性高血壓突發(fā)性肺水腫左心功能正常的心力衰竭可疑腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)本文檔共39頁；當前第10頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選實驗室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時肌酐、尿素氮升高Captopril試驗：Captopril25-50mg 敏感性74% 特異性89%本文檔共39頁；當前第11頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選Captopril核素掃描檢查:示蹤劑：锝99m標記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘125馬尿酸鈉锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril25-50mg兩側測定值相差較大提示診斷敏感性和特異性70%--90%本文檔共39頁；當前第12頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點：診斷特異性較高缺點：

對于腎功能不全、兩側腎動脈狹窄或單一腎臟 腎動脈狹窄患者效果欠佳

不能提供腎臟及腎動脈形態(tài)信息

Captopril可以進一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對于氮質血癥患者慎用本文檔共39頁；當前第13頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄：敏感性90-96%特異性93-99%二維超聲一側腎臟明顯縮小多普勒正常：腎動脈/主動脈峰速比<3.5腎血流峰速<180cm/s0-59%狹窄：腎動脈/主動脈峰速比<3.5腎血流峰速>=180cm/s60%-95%狹窄：腎動脈/主動脈峰速比3.5腎血流峰速>=180cm/s100%阻塞：腎動脈無血流信號腎實質血流無信號

本文檔共39頁；當前第14頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選螺旋CT:判斷>50%狹窄敏感性94%特異性98%缺點：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價格昂貴磁共振：判斷>50%狹窄敏感性87-100%特異性92-97%優(yōu)點：不需要造影劑缺點：價格昂貴，高估病變本文檔共39頁；當前第15頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選血管造影:金標準清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)缺點：需要造影劑，

為有創(chuàng)性穿刺點血腫、出血斑塊脫落栓塞本文檔共39頁；當前第16頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選心導管檢查時伴有下列情況須行腎動脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動脈、外周血管病變本文檔共39頁；當前第17頁；編輯于星期二\5點56分患者篩選血管造影:非選擇性：豬尾巴導管選擇性：JudkinsRight、IMA本文檔共39頁；當前第18頁；編輯于星期二\5點56分治療---藥物預防和藥物治療:慎用血管緊張素轉換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調脂藥進一步檢查確診

本文檔共39頁；當前第19頁；編輯于星期二\5點56分治療---外科外科手術:腹主動脈—腎動脈旁路術腎動脈內膜切除術腎動脈狹窄段切除對端吻合術自體腎移植術等腹膜后，位置深，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高

本文檔共39頁；當前第20頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀

本文檔共39頁；當前第21頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入經(jīng)皮腔內血管成形術和支架置入術:

單純球囊成形術非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術粥樣硬化性病變開口病變單純球囊擴張后夾層撕裂或嚴重回縮

本文檔共39頁；當前第22頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入經(jīng)皮腔內血管成形術和支架置入術:

適應證狹窄程度≥70%(1)腎動脈狹窄導致的藥物難以控制的高血壓和進行性腎功能損害(2)多發(fā)性大動脈炎腎動脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3)腎動脈肌纖維發(fā)育不良(4)動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(5)各種其他原因引起的腎動脈狹窄，包括腎動脈損傷、腫瘤壓迫

本文檔共39頁；當前第23頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入經(jīng)皮腔內血管成形術和支架置入術

:

禁忌證狹窄程度<70%(1)嚴重腹主動脈瘤累及腎動脈(2)多發(fā)性大動脈炎急性活動期(3)腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4)腎動脈段血管以下分支狹窄(5)合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6)其他全身性嚴重疾病不適合介入治療者

本文檔共39頁；當前第24頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入穿刺部位選擇髂動脈：同側插管本文檔共39頁；當前第25頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入穿刺部位選擇：雙側肱動脈：髂動脈嚴重病變腎動脈開口起始角度較大本文檔共39頁；當前第26頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入單鋼絲技術本文檔共39頁；當前第27頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入指引導管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接導引導管技術本文檔共39頁；當前第28頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入直頭導引鋼絲：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脈鋼絲本文檔共39頁；當前第29頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入球囊預擴張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴重狹窄病變冠脈球囊預擴張本文檔共39頁；當前第30頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入指引導管跨越病變：導引導管沿球囊推進并跨過病變固定導引鋼絲和導引導管撤出球囊導管優(yōu)點：支架易于通過病變到位缺點：斑塊脫落導致遠端栓塞本文檔共39頁；當前第31頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入支架定位：支架到位后退出指引導管使支架近端1-2mm伸入主動脈本文檔共39頁；當前第32頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入支架釋放：指引導管沿球囊進入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導管高壓球囊擴張“喇叭口”形狀本文檔共39頁；當前第33頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入導管交換技術嚴重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腎動脈開口角度較大，導引導管不易固定5F/6F診斷導管JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm長鋼絲通過病變固定鋼絲、換入RDC導引導管本文檔共39頁；當前第34頁；編輯于星期二\5點56分治療---介入兩側腎動脈狹窄導管交換技術右側：RenalbridgeX37x15mm2枚左側：RenalbridgeX37x15m