第五章

膽堿受體激動(jīdòng)藥和阻斷藥第一頁，共七十頁。精選ppt本章(běnzhānɡ)教學要求掌握毛果蕓香堿藥理作用及治療青光眼和虹膜炎的機制。掌握新斯的明的藥理作用和應用(yìngyòng)掌握阿托品的藥理作用、臨床用途、不良反應。掌握有機磷酸酯類的中毒機制和解救辦法。熟悉毛果蕓香堿臨床上主要應用于治療青光眼的方法。了解乙酰膽堿的M、N樣作用。第二頁，共七十頁。精選ppt包括(bāokuò)

膽堿酯酶抑制藥（激動(jīdòng)）膽堿酯酶復活藥（抑制）直接(zhíjiē)作用間接作用直接激動膽堿受體直接阻斷膽堿受體第三頁，共七十頁。精選ppt

第四頁，共七十頁。精選ppt第一節膽堿受體激動(jīdòng)藥一、M、N膽堿受體激動劑：代表(dàibiǎo)：乙酰膽堿(acetylcholine,ACh)二、M膽堿受體激動劑:代表：毛果蕓香堿（pilocarpine）三、N膽堿受體激動劑：煙堿第五頁，共七十頁。精選pptM、N受體分布圖第六頁，共七十頁。精選pptM膽堿受體激動劑毛果蕓香(yúnxiāng)堿(pilocarpine,匹羅卡品)毛果蕓香堿第七頁，共七十頁。精選ppt[藥理作用]

選擇性激動M受體，對眼睛、腺體作用明顯(míngxiǎn)。（一）眼睛：1）瞳孔縮小。興奮M受體→瞳孔括約肌收縮2）降低眼內壓。虹膜拉向中央，虹膜根部變薄，前房間隙擴大，房水流通↑3）調節痙攣.視遠物模糊，視近物清晰

第八頁，共七十頁。精選ppt何謂眼調節作用？何為調節痙攣？

眼在視近物時，通過晶狀體聚焦，使物體成像于視網膜上，看清物體的作用稱作調節。毛果蕓香堿興奮M受體，→收縮睫狀肌→懸韌帶放松→晶狀體變凸(變厚)→屈光度增加，→遠目標影象映在視網膜前，近目標影象映在視網膜上，視近物清楚(qīngchu)，視遠物模糊，這一作用稱為調節痙攣第九頁，共七十頁。精選ppt毛果蕓香堿對眼睛(yǎnjing)的作用第十頁，共七十頁。精選ppt（二）腺體分泌(fēnmì)增加：汗腺、唾液腺明顯（三）其他：平滑肌興奮、心率減慢第十一頁，共七十頁。精選ppt[臨床(línchuánɡ)應用]1、治療(zhìliáo)青光眼

青光眼的病理表現：眼內壓升高，頭痛，視力下降，甚至失明治療：擴大前房角間隙，房水回流通暢(tōngchàng)，眼內壓下降對閉角型的療效較好，用2%毛果蕓香堿治療

對開角型的也有一定的療效,早期有效

第十二頁，共七十頁。精選ppt2、虹膜炎

與擴瞳藥交替使用，防止虹膜(hóngmó)與晶狀體粘連。

第十三頁，共七十頁。精選ppt[不良反應]吸收入血產生(chǎnshēng)M-R過度興奮的癥狀

（流涎、流涕、流淚、多汗、嘔吐）可用阿托品解救(jiějiù)第十四頁，共七十頁。精選ppt毛果蕓香(yúnxiāng)堿藥理作用臨床(línchuánɡ)應用不良反應調節(tiáojié)痙攣降低眼內壓縮瞳虹膜炎青光眼M－R過度興奮原理如何？第十五頁，共七十頁。精選ppt第二節膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥第十六頁，共七十頁。精選ppt膽堿酯酶抑制藥作用(zuòyòng)機制乙酰膽堿（Ach）膽堿(dǎnjiǎn)＋乙酸AChE副交感神經M受體興奮神經肌肉接頭N2受體興奮神經節N1受體興奮膽堿酯酶抑制藥藥物分類易逆性抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥第十七頁，共七十頁。精選ppt藥物(yàowù)分類易逆性膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥——非共價鍵結合的抑制(yìzhì)藥難逆性膽堿酯酶抑制藥——有機磷化合物氨甲酰類抑制藥第十八頁，共七十頁。精選ppt一、易逆性膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥第十九頁，共七十頁。精選ppt常用(chánɡyònɡ)藥物新斯的明、吡斯的明、安貝氯銨（酶抑寧）、依酚氯銨、地美溴銨、他克林、加蘭他敏

第二十頁，共七十頁。精選ppt【藥理(yàolǐ)機理】新斯的明（neostigmine）Ach積蓄選擇性與AchE結合，暫時(zànshí)(-)AchE→AchE水解能力↓→表現為擬膽堿效應。第二十一頁，共七十頁。精選ppt【體內(tǐnèi)過程】

季銨，脂溶性低，吸收少而不規則。口服比皮下注射(píxiàzhùshè)量大10倍，在血漿、肝臟代謝，不易透過角膜及血腦屏障。

第二十二頁，共七十頁。精選ppt【藥理作用】M樣作用(zuòyòng)（具有選擇性）

1、平滑肌收縮。對胃腸道、膀胱平滑肌的興奮作用較強，并且選擇性高。

（臨床上用于術后腹脹氣，尿潴留）2、對心血管、腺體、眼睛和支氣管平滑肌作用較弱（興奮副交感神經→腺體分泌↑→氣管收縮，血壓↓，瞳孔收縮）Ach積蓄(jīxù)，M和N樣作用第二十三頁，共七十頁。精選ppt

N樣作用：

對骨骼肌的興奮作用最強。治療(zhìliáo)重癥肌無力的首選藥治療的機理：抑制AChE直接激動N2受體促Ach釋放第二十四頁，共七十頁。精選ppt【臨床(línchuánɡ)應用】1、重癥肌無力（85頁）2、手術后腹脹氣和尿潴留3、陣發性室上性心動過速4、筒箭毒堿和阿托品過量的中毒解救5、治療(zhìliáo)青少年的假性近視，輔助治療(zhìliáo)青光眼第二十五頁，共七十頁。精選ppt【不良反應】1、副作用：胃腸道反應，較輕

2、過量：惡心、嘔吐(ǒutù)、腹痛、腹瀉

膽堿能危象：心動過緩、心律失常；肌無力；大小便失禁；呼吸困難；縮瞳；大汗；中樞癥狀。解救：洗胃、維持呼吸、靜注阿托品。

【禁忌癥】

機械性腸梗阻和尿路梗阻、肌麻痹、支氣管哮喘第二十六頁，共七十頁。精選ppt新斯的明不良反應作用(zuòyòng)原理藥理作用骨骼肌收縮胃腸道膀胱平滑肌收縮作用機制臨床應用1、重癥肌無力2、手術后腸脹氣和尿潴留3、陣發性室上性心動過速4、筒箭毒堿和阿托品過量中毒解救副作用膽堿能危象(wēixiànɡ)禁忌癥：第二十七頁，共七十頁。精選ppt二、難逆性膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥毒物(dúwù)

劇毒：沙林、梭曼、塔崩有機磷酸酯類低毒：敵百蟲、馬拉硫磷高毒：對硫磷、內吸磷、樂果脂溶性高，揮發性強，可通過呼吸道、皮膚、粘膜(zhānmó)吸收第二十八頁，共七十頁。精選ppt

有機(yǒujī)磷酸酯類【分子結構(fēnzǐjiéɡòu)】

式中R和R’多是烷基，如CH3、C2H5、C3H7等；Y一般(yībān)是氧或硫；X是烷氧基、烷硫基或鹵素。第二十九頁，共七十頁。精選ppt單烷氧基磷酰化AChE單烷基(wánjī)磷酰化AChE中毒(zhòngdú)癥狀急性(jíxìng)中毒慢性中毒ACh堆積老化[中毒機制]有機磷酸酯類化合物分子中的磷原子以共價鍵的形式與膽堿酯酶的活性中心上的羥基相結合，生成難以水解的磷酰化膽堿酯酶，使AchE持久失活，失去水解Ach的能力，導致Ach大量堆積，引起中毒。是難逆性抗膽堿酯酶藥

第三十頁，共七十頁。精選ppt

中毒后，如不及早應用膽堿酯酶復活藥，磷酰化膽堿酯酶會迅速發生“老化”，即酶的活性不能再恢復，需要(xūyào)等待機體產生新生的膽堿酯酶，才能水解ACh。故中毒后要及早搶救。第三十一頁，共七十頁。精選ppt急性(jíxìng)中毒表現1、M樣癥狀

瞳孔針尖樣大小、眼痛、視力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困難、肺濕羅音；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁；心率減慢、血壓下降。

2、N樣癥狀：神經節興奮，心率加快、血壓升高。骨骼肌：肌束顫動、肌無力、麻痹。3、中樞神經系統(xìtǒng)：先興奮、后抑制。第三十二頁，共七十頁。精選ppt慢性(mànxìng)中毒表現

血中活性AChE持續明顯下降，臨床體征為神經衰弱(shénjīngshuāiruò)綜合征、多汗、偶見肌束顫動及瞳孔縮小。多發性神經炎。按癥狀輕重分類輕度中毒：M樣癥狀中度中毒：M和N樣癥狀重度中毒：M、N、中樞癥狀第三十三頁，共七十頁。精選ppt[中毒(zhòngdú)的防治]1、預防：加強管理，采取有效的勞動保護措施，進行(jìnxíng)安全知識教育。移出現場清洗皮膚(pífū)（冷肥皂水或2%NaHCO3沖洗皮膚）洗胃(2%NaHCO3或0.1％的高錳酸鉀)導瀉（硫酸鎂）（1）清除毒物2、急性中毒的治療

注意：敵百蟲中毒不能用堿性溶液洗胃，以免生成毒性更大的敵敵畏。對硫磷不能用0.1％的高錳酸鉀洗胃，以免生成毒性更強的對氧磷第三十四頁，共七十頁。精選ppt（2）特效解毒(jiědú)藥物：阿托品及AChE復活藥1）阿托品大量(dàliàng)注射阿托品至“阿托品化”“阿托品化”腺體分泌少臉面潮紅瞳孔放大輕度煩躁不安濕羅音減少或消失阿托品的作用消除M樣作用消除中樞癥狀第三十五頁，共七十頁。精選ppt第三十六頁，共七十頁。精選ppt2）解磷定：緩解(huǎnjiě)N樣癥狀，復活AChE4、迅速緩解N樣癥狀2、與游離的有機磷結合1、恢復AChE的活性3、直接與AChE結合起保護作用5、不能直接對抗積蓄的ACh作用機制4、反復給藥2、及早用藥1、用于中、重度中毒的解救3、對樂果中毒無效應用AChE復活藥的注意點第三十七頁，共七十頁。精選ppt（3）對癥治療(zhìliáo)：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥藥等第三十八頁，共七十頁。精選ppt3．慢性中毒的治療

阿托品及膽堿酯酶復活藥治療效果都不滿意，可定期測定血中膽堿酯酶活性，如下降(xiàjiàng)達50%以下時，應暫時避免與有機磷酸酯類再接觸，加強防護，對癥治療。第三十九頁，共七十頁。精選ppt綜合：

試述有機磷中毒(zhòngdú)的機制，臨床表現特效解救藥的分類及解救機制、作用特點和用藥原則？1、中毒機制：抑制AChE2、癥狀：M、N、中樞癥狀3、解救藥：阿托品和解磷定4、解救機制：阿托品：M受體阻斷作用解磷定：復活AChE5、作用特點：阿托品：緩解M樣癥狀和中樞癥狀，但不能解除N樣癥狀，不能使AChE復活解磷定：緩解N樣癥狀，使酶復活，但對M樣作用和中樞癥狀無效6、用藥原則(yuánzé)：就地搶救，爭分奪秒第四十頁，共七十頁。精選ppt抗膽堿藥（anticholinergicdrugs）

是一類能與Ach或擬膽堿藥競爭膽堿受體，妨礙Ach或擬膽堿藥與受體的結合，從而產生抗膽堿作用(zuòyòng)的藥物。(這類藥具有親和性，但無內在活性）第三節M膽堿受體阻斷劑第四十一頁，共七十頁。精選pptM膽堿受體阻斷劑N1-R阻斷劑N2-R阻斷劑按對受體的選擇性分第四十二頁，共七十頁。精選pptM膽堿受體阻斷劑一、阿托品二、阿托品類生物堿三、合成(héchéng)代用品1、合成擴瞳藥2、合成解痙藥第四十三頁，共七十頁。精選ppt第四十四頁，共七十頁。精選ppt第四十五頁，共七十頁。精選ppt一、阿托品（Atropine）從茄科植物顛茄、曼陀羅、莨菪等提取的生物堿。口服或粘膜給藥易吸收，分布于全身，可透過血腦屏障和胎盤(tāipán)屏障。第四十六頁，共七十頁。精選ppt[作用(zuòyòng)機制]1、選擇性阻斷M受體，競爭性拮抗Ach對M受體的激動作用2、大劑量(jìliàng)阻斷N1受體第四十七頁，共七十頁。精選ppt[藥理作用]腺體眼睛胃腸、膀胱(pángguāng)平滑肌心臟、血管中樞神經系統各器官的敏感性不同(bùtónɡ)依次(yīcì)降低第四十八頁，共七十頁。精選ppt第四十九頁，共七十頁。精選ppt1、腺體（抑制(yìzhì)腺體分泌）

（1）唾液腺、汗腺(hànxiàn)——最顯著（0.3—0.5mg）（2）淚腺、呼吸道腺體（3）大劑量使胃液的分泌↓，但胃酸濃度影響小，因為許多其他因素影響H+分泌。第五十頁，共七十頁。精選ppt2、眼睛(yǎnjing)

（1）瞳孔擴大（2）升高眼內壓（3）調節眼內麻痹病理時懸韌帶松弛，視近物清、視遠物模糊，用藥后（-）M-R→睫狀肌松弛→懸韌帶緊張→晶狀體處于扁平狀態→屈光度減小→視遠物清楚(qīngchu)，視近物模糊→達到睫狀肌調節麻痹的作用擴瞳、眼內壓升高、調節(tiáojié)麻痹

第五十一頁，共七十頁。精選ppt第五十二頁，共七十頁。精選ppt3、平滑肌松弛(sōnɡchí)

多種肌肉(jīròu)都有效，尤其對過度活動或痙攣收縮1）解除胃腸平滑肌痙攣最好2）尿道、膀胱逼尿肌張力↓，收縮幅度↓。3）膽道、輸尿管、支氣管、子宮平滑肌作用較弱。合用哌替啶第五十三頁，共七十頁。精選ppt4、心臟(xīnzàng)治療量：心率短暫減慢，不伴血壓、心輸出量變化（興奮迷走中樞）

較大劑量：心率加快，程度(chéngdù)取決張力（阻斷竇房結M2-R，拮抗迷走神經）第五十四頁，共七十頁。精選ppt5、血管(xuèguǎn)和血壓治療量無明顯變化（許多血管床缺乏膽堿能神經(shénjīng)支配）大劑量血管舒張，改善微循環機制未明，與抗膽堿(dǎnjiǎn)無關可能原因抑制汗腺→體溫↑→散熱直接舒血管第五十五頁，共七十頁。精選ppt6、中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統

過量中毒(zhòngdú)癥狀：先興奮（激動、不安、運動失調、譫妄、幻覺、驚厥）后抑制：昏迷第五十六頁，共七十頁。精選ppt[臨床(línchuánɡ)應用]1、各種內臟絞痛（用于胃腸絞痛，膀胱(pángguāng)刺激癥狀，小兒遺尿癥；對膽道絞痛及腎絞痛常與鎮痛藥合用。）2、制止腺體分泌麻醉前給藥嚴重盜汗流涎癥3、眼科虹膜睫狀體炎驗光配鏡（兒童用），檢查眼底第五十七頁，共七十頁。精選ppt4、緩慢型心律失常5、抗休克（感染型休克，伴高熱心率過快者不用）6、解救有機磷中毒能解除(jiěchú)M樣癥狀及部分中樞癥狀，對肌束顫動無效。

及早、反復、足量（阿托品化）、中度以上中毒合用(héyòng)膽堿酯酶復活藥（劑量調整）。注意(zhùyì)第五十八頁，共七十頁。精選ppt[不良反應]80頁1、副作用（小劑量、較大劑量、中毒劑量）2、中毒反應表現(biǎoxiàn)：M-R明顯阻斷及中樞癥狀——對癥處理解救(jiějiù)洗胃、導瀉毛果蕓香堿或毒扁豆堿適量(shìliàng)的地西泮、并降溫和人工呼吸禁忌癥：青光眼、前列腺肥大、老人，心動過速者第五十九頁，共七十頁。精選ppt阿托品作用(zuòyòng)機制藥理作用臨床(línchuánɡ)應用不良反應及防治(fángzhì)禁忌癥1、腺體2、平滑肌3、眼4、心臟5、血管6、中樞1、制止腺體分泌2、各種內臟絞痛3、眼科4、緩慢性心率失常5、抗感染型休克6、解救有機磷中毒第六十頁，共七十頁。精選ppt

山莨菪堿654-2特點：

1、解痙作用和改善微循環作用強用于內臟絞痛、感染性休克2、對心臟、腺體、眼睛(yǎnjing)作用弱3、中樞作用弱，不易透過血腦屏障禁忌癥：同阿托品二、阿托品類生物堿第六十一頁，共七十頁。精選ppt

東莨菪堿特點：

1、中樞作用強：中樞神經系統抑制鎮靜、催眠、麻醉。（欣快成癮，個別伴疼痛偶CNS興奮(xīngfèn)）2、外周作用弱：與阿托品相似抑制腺體分泌作用

用途(yòngtú)：1、麻醉前給藥2、抗暈動病，也可用于嘔吐3、抗帕金森病（機制：可能與抑制大腦皮質、前庭神經內耳功能、胃腸運動及中樞(zhōngshū)抗膽堿有關）第六十二頁，共七十頁。精選ppt東莨菪堿、山莨菪堿與阿托品比較(bǐjiào)有哪些特點？1、東莨菪堿外周作用與阿托品相似，而中樞作用相反，阿托品興奮中樞，而東莨菪堿抑制(yìzhì)中樞，因此常應用于麻醉前給藥，抗暈動。2、山莨菪堿與阿托品比較解痙止痛，改善微循環作用強，而無中樞作用，臨床常應用于胃腸痙攣和感染性休克治療第六十三頁，共七十頁。精選ppt

第四節膽堿酯酶復活(fùhuó)藥膽堿酯酶復活藥是一類能使已被有機(yǒujī)磷酸酯類抑制的乙酰膽堿酯酶恢復活性的藥物，常用的有：

碘解磷定

氯解磷定第六十四頁，共七十頁。精選ppt[作用(zuòyòng)機制]

1、解磷定+磷酰化AChE→復合物（裂解）→磷酰化解磷定+AChE（恢復(huīfù)活性）2、解磷定+有機磷酸酯類→磷酰化解磷定（阻止有機磷酸酯類繼續抑制AChE活性）第六十五頁，共七