我看休克濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診重癥中心田昭濤本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點41分

休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征MODS，其臨床病死率較高。第一節(jié)概述休克的概念本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點41分休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點41分第二節(jié)休克的分類與特點根據(jù)病因低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克休克的分類外科常見的休克多為低血容量性休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點41分一、低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。（二）大量血漿喪失（如嚴重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液丟失所致。（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。（四）嚴重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點41分二、感染性休克

由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及真菌，病毒和立克次體的感染。按其血液動力學(xué)改變分為：低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點41分三、

心源性休克

由急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足致心輸出量銳減。本文檔共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點41分四、

神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點41分

五

、過敏性休克

某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點41分

休克的治療原則本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點41分一、擴容最基本、最首要的措施之一在明確病因前，就必須及時、快速、足量地補充血容量。一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的配伍，詳細記錄給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。

補液種類：（先晶后膠，避免人工）電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。膠體：輸白蛋白、血漿等。羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐逐漸成為歷史。本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點41分二、積極處理原發(fā)病

根本措施：積極地、適時地處理原發(fā)病，尤其是外科病人。在有效擴容的同時積極準備和治療原發(fā)病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。

如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。失血性休克，外科手術(shù)止血是關(guān)鍵（介入）。本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點41分三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物（血乳酸升高），在休克早期積極擴容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積，機體發(fā)生嚴重酸中毒（PH＜7.15），應(yīng)給予輸入5％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。（血液凈化--感染性休克）本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點41分四、應(yīng)用血管活性藥物

升壓藥物首選去甲腎上腺素(α-R激動作用和溫和的β-R激動作用)。劑量:0.1～2.0μg/kg/min增加MAP，同時心率和心輸出量卻改變不大)。多巴胺(小劑量時β-R激動作用，大劑量時α-R激動作用)。不作為首選心率慢心功能不全當(dāng)需增加藥物以維持足夠血壓時，可予腎上腺素（添加或替換去甲腎上腺素）本文檔共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點41分正性肌力藥物不超過20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情況可嘗試使用或伍用升壓藥物（如果正在使用）存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭或盡管達到足夠的血管內(nèi)容量和足夠的MAP，但仍有持續(xù)灌注不足的跡象。沒有必要采用策略來提高心臟指數(shù)至超常水平。左西孟旦主要與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細胞對鈣的敏感性，也可以通過打開血管平滑肌ATP敏感的鉀通道從而擴張血管。但是半衰期長達幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用。本文檔共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點41分

血管擴張劑

通過降低心室后負荷，增加心輸出量同時不增加心肌的氧耗，缺點降低動脈壓損害組織灌注的水平。部分患者中謹慎使用硝酸甘油和其他擴張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細胞功能。本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點41分休克診療路線圖本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點41分

休克的搶救流程

臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管或切開（喉罩）建立大靜脈通道、緊急配血備血高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉注射或靜脈注射（咪達唑侖注射液）注意血壓。如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg1本文檔共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點41分2初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液（中心靜脈）：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注注意低體溫，復(fù)溫本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點41分

評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓

心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿＜0.5ml/kg/h代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：煩躁不安、淡漠、昏迷頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標志物異常3一看二摸本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點41分病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克感染性休克（SSC2012)過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣必要時主動脈球囊反搏IABP病因治療積極復(fù)蘇，加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：低血壓或血乳酸≥4mmol/L，立即復(fù)蘇（EGDT）。補液30ml/kg,如血紅蛋白<7g/dl考慮輸血正性肌力藥：首選去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈泵注維持MAP65mmHg以上，多巴胺5～20μg/（kg·min）留取病原學(xué)標本，盡早經(jīng)驗性抗生素治療（1h）清除感染源：影像檢查，明確病灶。如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等（12h）糾正酸中毒PH＜7.15碳酸氫鈉DIC：FFP15～20ml/kg，維持凝血時間在正常的1.5～2倍。輸血小板維持在（50～100）×109/L激素：氫化可的松200mg/d靜滴保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持MAP>70mmHg，否則加用正性肌力藥（異丙腎、多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時請相關(guān)專科會診見框1～2101112本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點41分本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點41分感染性休克膿毒性休克本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點41分SurvivingSepsisCampaign（SSC）2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂本文檔共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點41分國內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點41分中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實踐本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點41分定義膿毒癥：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴重膿毒癥：膿毒癥伴器官功能障礙和/組織灌注不足。膿毒性休克：膿毒癥伴低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。SIRSSepsis=SIRS+感染SevereSepsis=Sepsis+臟器功能障礙SepsisShock=SevereSepsis+經(jīng)充分容量復(fù)蘇仍然不能糾正的低血壓本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點41分膿毒癥的診斷標準本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點41分嚴重膿毒癥的診斷標準膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）

：膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點41分內(nèi)容初始復(fù)蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑宿主病原菌抗生素機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑免疫調(diào)理深靜脈血栓形成營養(yǎng)支持治療血糖管理CRRT糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥早期搶救三要素-七字訣

后續(xù)加強治療抗感染藥物液體本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點41分液體--初始復(fù)蘇--EGDT1.對膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取早期目標導(dǎo)向的復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住ICU后才實施。在進行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1B）：a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.

乳酸水平（8-80%）乳酸清除率6小時內(nèi)乳酸清除率≥10%--較低病死率本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點41分EGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復(fù)第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點41分EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。本文檔共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點41分液體與液體反應(yīng)性本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點41分液體---碳酸氫鈉?對于低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，PH≥7.15時，不建議使用（2B)本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點41分液體---血制品本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點41分藥物---縮血管藥物本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點41分藥物---正性肌力藥多巴酚丁胺、洋地黃類、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、左西孟旦、心活素本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點41分抗感染本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點41分抗感染本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點41分抗感染SOD(選擇性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:Sel