鉤端螺旋體病第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五目標與要求（一）掌握鉤端螺旋體病的臨床表現及抗菌治療原則。（二）熟悉鉤端螺旋體病的后發癥、診斷依據、預防措施。（三）了解鉤端螺旋體病的病原學、流行病學、發病機制、病理解剖、實驗室檢查。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五概述鉤體病是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病，鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態反應后發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命，我國民間稱為“打谷黃”或“稻瘟病”。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五病原學鉤體菌體非常纖細，螺旋盤繞細致，規則而緊密，長約6-20um有12-18個螺旋，直徑0.1-0.2um,在靠近菌體的一端或兩端常彎曲或鉤狀，在暗視野顯微鏡下，鉤體運動非常活躍，沿長軸旋轉運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。鉤體基本結構是菌體，細長軸絲和透明外膜所組成。菌體呈圓柱形，由二條軸絲纏繞，由胞壁、胞漿膜及胞漿內容物組成。胞漿內容物為核質、核糖體，為鉤體代謝及分裂繁殖的部分。軸絲為鉤體運動器官，亦為其支持結構。外膜位于菌體的最外層，具有較強的抗原性，外膜抗體亦為保護性抗體。第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五病原學鉤體在培養特性上是需氧菌，在含兔血清的培養基內，PH7.2左右,溫度28-30c進行培養，生長繁殖緩慢，需1周左右，對酸性及堿性環境都較敏感，在PH7.0-7.5之間最適宜。鉤體對外界理化因素的抵抗力比細菌弱，在無殺菌污染的中性自來水中，可存活40天；在潮濕而酸堿度適宜的土壤中，則可生存達3個月，對常用的各種消毒劑均無抵抗力，極易被來蘇兒、70%酒精、漂白粉及肥皂所殺死，對干燥非常敏感。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鉤端螺旋體1第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鉤端螺旋體2第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五病原學鉤體的抗原結構較復雜，通過血清學方法，將具有相關抗原結構的鉤體劃為同一血清群，而將抗原結構上一致的菌株稱為同一血清型，至1986年國際上發現和確定有23群200型，國內有18群70型，仍有新型不斷發現，常見的有黃疸出血群，七日熱群，波摩那群、犬群、澳洲群、秋季熱群等，我國雨水洪水型主要由波摩那群引起，而稻田型流行株則以黃疸出血群為代表。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五流行病學（一）傳染源主要為野鼠和豬，黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源。而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體病流行的主要傳染源，豬作為宿主動物起著重要作用，豬攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致，具備主要傳染源的各項條件：（1）分布廣，數量多。（2）與人接觸密切，豬尿能污染居民點的各種水源。（3）帶菌率高，排菌時間長（370天以上）。（4）尿量大，尿內鉤體數量多。（5）豬圈一般潮濕多水，泥土和積水內存在大量鉤體。鉤體病患者尿中雖有鉤體排出，但數量很少故人作為傳染源的可能性很小。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五流行病學（二）傳播途徑傳播方式為直接接觸傳播（1）污水傳播

傳染源的尿污染水源，人們在收割水稻和生活中與疫水接觸受到感染，特別在洪水，暴雨時，含鉤體的糞尿隨水漂流，擴大了污染面，下水道工人，煤礦井下工人與鉤體病鼠尿污染的水源接觸。人喝了污染的水，均可經消化道粘膜感染。（2）接觸傳染人們在飼養家畜過程中，直接或間接接觸到病畜或帶菌性牲畜的排泄物及其污染的飼料，在宰殺或處理病畜過程中，接觸帶菌的血和臟器而感染。（3）其他傳播途徑鉤體可以經過胎盤進入胎兒，使胎兒受染可導致流產。第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五流行病學（三）人群易感性

人群對本病普遍易感，感染或預防接種后，對同型鉤體有較強的免疫力，一般認為型與型之間無交叉免疫力，因此仍可發生不同型的再感染，由于人群免疫力的差別，新進入疫區的人發病率較高，易發展為重型。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五流行病學（四）流行特征

具有明顯的季節性、地區性、流行性和一定的職業性。（1）流行形式

我國南方各省以稻田型流行形式為主，主要傳染源是鼠類。北方各省多呈洪水型暴發流行，主要傳染源是豬。當南方各省發生洪水暴發流行時，也發現豬是主要傳染源。（2）發病季節

主要集中于夏秋之交，水稻收割期間，常以8-9月份為高峰，在雙季稻地區可有兩個高峰，洪水型發病高峰往往與洪水高峰相一致。（3）發病年齡

發病年齡多為青壯年，疫區學齡兒童常下河洗澡，亦感染，性別與職業的發病情況，常取決于人與傳染源及疫水等接觸的程度，農民、漁民的發病率較高，畜牧業者與屠宰工人常與病畜接觸，易發病第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五發病原理鉤體經皮膚侵入人體后，經淋巴系統或直接進入血流繁殖，產生毒素引起患者全身毒血癥狀群，為早期的鉤體敗血癥，此后，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實質器官。其病理損害的基本特點為毛細血管損傷所致的嚴重功能紊亂。損害的機制多系鉤體毒素與器官組織間相互作用的結果。亦可能有多種細胞因子參與其發病的過程，受累的主要靶器官不同，而將鉤體病分成不同的臨床類型。鉤體病后期的后發癥狀則主要是由機體的變態反應引起。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五發病原理鉤體病臨床表現的類型嚴重程度與下列因素有關。1、感染鉤體的類別、毒力、數量。2、不同地區人群、機體的個體反應。3、鉤體結構組分上的差別。4、外膜蛋白外膜位于鉤端螺旋細胞表面，在維持其形態結構的完整性，功能代謝的穩定性、決定抗原特性以及與宿主相互作用的過程中都發揮著重要的作用。不同型別鉤體外膜蛋白的表達種類、抗原分子結構的差異是鉤端螺旋體不同致病的物質基礎，OMPS在粘附、免疫和致病性中起著十分重要的作用。5、鉤體經溶解后蛋白酶K消化產物。6、鉤體軸絲蛋白第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五發病原理鉤體病病理解剖的突出特點是機體器官功能障礙的嚴重程度和組織形態變化輕微的不一致性。臨床表現極為嚴重的病例。其組織病變仍相對較輕、易逆轉恢復的特點。病理改變均系非特異中毒性炎癥病變，而且有特征性的病理檢查，是在各組織切片上經特殊染色后，直接找鉤端螺旋體。第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現潛伏期7－14天，鉤體病因感染鉤體型別不同及機體的反應性差異，臨床表現較為復雜多樣，臨床根據其表現的主要的特點是，分為以下幾型：第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（一）

感染中毒型（又稱流感傷寒型）

此型即鉤體病早期的敗血癥，約90%以上病例無明顯器官損害，經1－3后即恢復。鉤體敗血癥的臨床癥狀急起發熱、頭痛、肌痛、全身乏力，結膜充血，淺表淋巴結腫大觸痛等，所謂“三癥狀”“三體癥”。寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大，鉤體病的眼結膜充血，不伴有明顯畏光,分泌物，其肌肉疼痛以腓腸肌特別明顯，有明顯觸痛，表淺淋巴結主要為引流上下肢的腋窩及腹股溝處腫大、質軟、活動、伴有觸痛。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（二）黃疸出血型

原稱外耳病，病初仍為一般感染中毒癥狀，病程4－8日出現進行性加重的黃疸、出血傾向及腎功能損害，輕型的病例以輕度的黃疸為主，嚴重病例可迅速因腎功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。在死亡病例中，腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴重出血分別占70%、20%及10%，黃疸出血型，近年國內漸少見，40%以早期診斷及時治療有關。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（三）肺出血型1、普通出血型臨床表現僅伴有不同程度的血痰、肺部可有少量濕性羅音，無明顯呼吸及循環障礙，X線僅有輕度病變，經適當治療迅速痊愈恢復。2、肺彌漫性出血型肺出血缺氧，窒息是本型特點。但大量咯血并不伴有明顯的鉤體血癥癥狀或進行性呼吸、血循環功能障礙的癥狀，其預后亦不一定嚴重。反之，鉤體病人因肺彌漫性出血可以伴發進行性呼吸、循環衰竭等缺氧、窒息的表現，雖咯血很少或不咯血，主要為廣泛的肺臟內部溢血，預后卻十分嚴重，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（三）肺出血型據華西醫科大學對本型的研究，認為這是由于機體對病原體及其有毒物質的超敏反應，其理由是（1）臨床上來勢猛，恢復也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現象，提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重后果。（2）激素治療有特效（3）凝血機制正常，沒有DIＣ現象，不需要抗凝治療。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（三）肺出血型本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開（1）先兆期：面色蒼白（個別也可潮紅）心慌煩燥，呼吸心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰、咯血，X胸片紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。（2）極期、短期內面色轉極度蒼白或青灰、唇發紺，心慌煩燥不安，呼吸、心率明顯加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音漸增多，咯血不斷，X胸片點狀、片狀陰影擴大且大片狀融合。（3）垂危期，短期內（1－3小時左右）病情迅速進展，煩燥不安轉入昏迷，喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀）心率減慢，最后呼吸停止，引起本型鉤體主要毒力極強的黃疸出血型。

第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鉤端螺旋體病人的肺部大體病理

第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（四）腎衰竭型

臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血癥，酸中毒，腎功能衰竭。氮質血癥一般在病期第3天開始，7－9天達高峰，3周后恢復正常，但多數腎功能不全均并發出現于重型黃疸出血型患者，為致死的主要原因，單獨的腎衰竭型較為少見。

第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（五）腦膜炎型

以腦膜炎或腦炎癥狀和體癥為特點的一種臨床類型，一般在鉤體發病數日后，出現頭痛、嘔吐、煩燥不安、神志不清、癱瘓、昏迷，頸項強直等臨床表現。腦脊液檢查，70%的病例有輕度蛋白增加及少量白細胞,糖正常或稍減少，氯化物正常，培養可分離出鉤體。單純腦膜炎預后較好，伴合腦炎者病情重，可腦水腫、呼吸衰竭死亡。

第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現

后期，為恢復期或后發癥期，一般是起病10天以后，多數患者熱退后各種癥狀逐漸消失，趨于痊愈，少數患者退熱后約經幾日到3個月或更長時間內，可再次出現癥狀，稱后發癥。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（1）后發熱急性期發熱經治療或自然下降后，發熱再出現，一般多于體溫下降正常1－5天后出現，大多在380左右，但不論是否用過青霉素治療，均可在1－3天內退熱，極個別病人，在起病18天左右，繼后發熱之后，出現第3次發熱，3－5天自然退去，后發熱可能與人體遲發超敏反應有關，也可能是短期復發。（2）眼后發癥眼部后發癥常見于波摩那型鉤體感染后，多于急性期退熱后1周至1個月左右出現，表現為虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎，葡萄膜炎，由于對視力影響較大，應及時治療。（3）反應性腦膜炎少數患者在后發熱的同時出現腦膜炎癥狀，與在初期出現者類似，但腦脊液鉤體檢查陰性，周圍血液可有嗜酸性粒細胞增多，預后良好。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現（4）脛前熱極個別病例在后發熱時期出現雙側脛前結節性紅斑樣皮疹，可遷延2周左右，對抗生素治療無效，但對腎上腺皮質激素治療反應良好。

（5）閉塞性腦動脈炎鉤體病急性期熱退后半月至5個月，甚至長達9個月，可發生腦內動脈炎，蛛網膜下腔出血，脊髓炎，周圍神經炎，精神異常等，其中以閉塞性腦動脈炎較突出。以波摩那型鉤體感染為主，患者以兒童較多，但亦有青壯年，有時可無急性期癥狀，臨床表現有突然出現偏癱，失語或發作性反復短暫性肢體癱瘓等，腦血管造影證實有頸內動脈突上段和大腦前中動脈近端的狹窄，多數在基底節部有一特異的血管網，鉤體血清凝集或補體結合試驗陽性。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查（一）

常規檢查白細胞總數及中性粒細胞常輕度增高，尿常規檢查，早期尿內可有少量蛋白，紅、白細胞管型，這些改變可高達70%。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查（二）特異性檢查1、血培養陽性率為20%－70%，至少需培養1周才能生長，培養4周無鉤體生長即為陰性。2、血清學檢查凝集試驗，抗體效價＞1：400，或早期及恢復期，雙份血清抗體效價上升至4倍以上，可確定診斷，鉤體DNA探針，可用于鉤體病的早期診斷。（此試驗是應用活標準菌株作抗原，與可凝患者血清混合，在顯微鏡觀察結果，如有特異性抗體存在，即可見到凝集現象）。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五診斷1、流行病學史在本病的流行地區，流行季節，易感人群中在2－21天內有接觸疫水史，或有接觸病畜史。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五診斷2、臨床表現各型早期有明顯或比較明顯的寒戰、發熱、酸痛、全身軟，眼紅，腿疼痛，淋巴結腫大，同時發生血痰或咯血，鉤體病的診斷就比較明確。其他各型、各后發癥的診斷也應在比較典型的鉤體血癥、體癥的基礎上，結合各型的特異癥狀群，作出相應的臨床診斷。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五診斷3、檢驗方面，白細胞總數，中性粒細胞正常或偏高，血沉偏高，黃疸出血型更高，尿出現不同程度的蛋白、紅、白細胞管型，血腦脊液或尿培養，血凝集試驗等。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（一）發熱應與其他急性發熱性疾病鑒別的有傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等，除依靠臨床特點外，流行病學病史，蛋白尿以及氮質血癥的出現，往往對鑒別診斷提供重要的線索。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（二）黃疸應與黃疸型肝炎鑒別，肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，肝炎多在熱退后出現黃疸，并伴癥狀明顯好轉，無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛，白細胞計數正常或減低，肝功能ALT、AST明顯異常，流行病學史和血清學試驗可資鑒別。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（三）腎炎有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別，鉤體病具有急性傳染性熱性發病過程，有結合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（四）肌痛應與急性風濕熱相鑒別，急性風濕熱的疼痛多為游走性的關節疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為甚。第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（五）出血或咯血出血可與上消化道出血、血尿、白血病，血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象，及骨髓檢查，GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核，支氣管擴張，腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區分。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷（六）腦膜腦炎腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛，腓腸肌壓痛，結膜充血及淋巴結腫大等，乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規、肝功能多正常。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五預后本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預后有很大的不同，輕型病例或亞臨床型病例，預后良好，病死率低，而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環障礙，中樞神經嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內應用抗生素和對癥治療，病死率可降至6%以下，無黃疸型鉤體病在國內外的病死率最低為1%－2%左右，有眼和神經系統并發癥者有時可長期遺留后遺癥。

第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五治療鉤體病治療包括抗菌治療，對癥治療及后發癥的治療。

（一）抗菌治療鉤體對青霉素高度敏感，強調早期應用，能有效縮短發熱期，加速癥狀消退，并阻斷器官損害的發生。對發病4天以上的重病患者，應用青霉素亦有取得滿意療效。首次劑量為40萬，肌肉注射，病情重者可2小時后追加40萬Ｕ，每日的總量為160萬Ｕ－240萬Ｕ，避免發生赫氏反應。赫氏反應，是鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時間內大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應，常見為高熱，寒戰、血壓下降。少數病人可再誘發致命的肺彌漫性出血。故在首次抗菌素治療后應加強監護數小時。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五治療赫氏反應，應立即應用氫化考的松200－300mg靜滴或地塞米松5－10mg靜注，對青霉素過敏者，應用慶大霉素，四環素，多西環素，白霉素均有很好療效第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五治療二、對癥治療針對各種類型的重型的鉤體病患者黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給維生素K注射，每日40mg。重型病人加用腎上腺皮質激素短程治療，如潑尼松30－40mg/d，療程2－4周。逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質及酸堿平衡外，應腹膜透析，或血透析治療。肺彌漫型出血型，予以適當鎮靜劑控制煩燥，大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情，開始氫化可的松100－200mg,繼200mg靜滴維持。如首次靜注病情無改善，可半小