..CRE、CRABCRPsA預(yù)防和把握指南》八項(xiàng)核心推舉措施耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌〔CR-GNB〕如耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌〔CRAB〕，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌〔CRPsA〕感染已經(jīng)成為全球性感染防控領(lǐng)域的重要命題。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕在全球召集感染病、感染防控領(lǐng)域的頂級(jí)專家，制定耐藥菌防控指南，為國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面制定和實(shí)施CRE、CRAB和CRPsA的科學(xué)有效的防控工作，供給〔胡必杰教授受WHO邀請(qǐng)參與制定CRE防控指南〕。經(jīng)過一年多的前期籌備、指南編寫、征求修改意見等工作，昨天WHOSIFIC團(tuán)隊(duì)也在第一時(shí)間將其8〔推舉一至推舉八〕與大家一同共享這個(gè)重磅指南。推舉一：實(shí)施多模式的防控策略CRE，CRABCRPsA感染或定植的防控應(yīng)多管齊下，至少應(yīng)包含以下策略：手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)〔CRE〕接觸預(yù)防患者隔離〔單間隔離或集中隔離〕環(huán)境清潔〔猛烈推舉，極低或低質(zhì)量證據(jù)〕推舉理由：中都有猛烈的證據(jù)支持并組合起來實(shí)施。CRE1110項(xiàng)爭(zhēng)論都評(píng)價(jià)了多模式策略的作用，其中9CRE感染或定植明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。CRAB5項(xiàng)爭(zhēng)論中，4項(xiàng)爭(zhēng)論提及多模式策略的作用，其中3項(xiàng)爭(zhēng)論CRAB感染或定植率明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。CRPsA32項(xiàng)爭(zhēng)論顯示干CRPsA感染或定植率明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。因不同的爭(zhēng)論方法、干預(yù)措施和結(jié)果測(cè)量差異較大，故沒有開展meta分析。CRE感染、CRABCRPsA感染，全部證據(jù)質(zhì)量均較CRE-CRAB-CRPsA的結(jié)果，證據(jù)質(zhì)量也極低。盡管現(xiàn)有的證據(jù)有限，質(zhì)量也很低，WHO指南制定小組〔GDG〕照舊全都的推舉全部急癥醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用多模式干預(yù)策略來防控CRE-CRAB-CRPsA感染，并且推舉程度應(yīng)列為強(qiáng)力推舉。這一打算基于以下幾點(diǎn)：在1713項(xiàng)，均顯示多模式干預(yù)使得CRE-CRAB-CRPsA感染或定植顯著降低；專家組認(rèn)為多模式感染防控策略對(duì)于防控CRE-CRAB-CRPsA感染或定植很有必要WHO為感染防控的最有效途徑，而這也跟綜述證據(jù)的結(jié)果相全都。CRE-CRAB-CRPsA感染或定植負(fù)擔(dān)和影響的擔(dān)憂〔特別要看第1.1節(jié)的流1.2節(jié)提出這些建議的具體緣由〕。備注：GDGCRE-CRAB-CRPsA高流行的環(huán)境。盡管如此，本建議概述的感染防控原則在全部流行環(huán)境同等有效。GDG指出，把握大規(guī)模爆發(fā)格外昂貴的，所以這些爭(zhēng)論都在中高收入的國家進(jìn)展。因此，在資源有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)于本錢的影響和爆發(fā)把握的負(fù)擔(dān)力氣也存在隱憂。盡管綜述證據(jù)和本建議的范圍針對(duì)急癥醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，GDG認(rèn)為，各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)CRE-CRAB-CRPsA感染防控原則同等關(guān)鍵。GDG成認(rèn)，所推舉的多模式干預(yù)中的一些組成局部可能會(huì)有潛在的危害〔例如隔離患者的精神損害〕或者會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果〔例如定植/感染患者的卑視〕以及倫理影響。與倫理審查小組爭(zhēng)論了這些問題，爭(zhēng)論出的留意事項(xiàng)和緩解措施被列入了“價(jià)值觀和偏好”一節(jié)，還有一些這一領(lǐng)域的重要參考資料。GDG意識(shí)到在一些衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施這一建議可能是簡(jiǎn)潔的，由于它需要多學(xué)科的方法，包括CRE-CRAB-CRPsA傳播的感染防控打算，供給材料和組織，并依據(jù)WHO關(guān)于國家和急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的感染預(yù)防和把握核心措施的指南1是全都的。GDG確定質(zhì)量良好的微生物試驗(yàn)室支持，對(duì)于有效的感染防控打算和實(shí)施本項(xiàng)推舉來說，是格外關(guān)鍵的因素。GDG認(rèn)為病人四周區(qū)域環(huán)境的準(zhǔn)時(shí)清潔尤為重要，即“病人區(qū)”〔6〕。教育/培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)，審核和反響對(duì)多模式策略的成功至關(guān)重要。實(shí)施多模式干預(yù)及其具體組成局部時(shí)，尤其是在感染防控打算局部時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)這些。教育/培訓(xùn)：118項(xiàng)提及支持教育和培訓(xùn)。其中7CRE結(jié)果的顯著下降。5CRAB43CRAB結(jié)果的顯著3CRPsA爭(zhēng)論都提到了教育和培訓(xùn)，其中2CRPsA結(jié)果顯著下降。監(jiān)測(cè)、審核和反響：更多細(xì)節(jié)見推舉8。患者每日洗必泰擦洗在有限數(shù)量的爭(zhēng)論中是干預(yù)的一局部結(jié)果〔11CRE2項(xiàng)；5CRAB2項(xiàng)；3CRPsA爭(zhēng)論中無爭(zhēng)論提及。GDG認(rèn)為這不能成為正式的推舉建議，與證據(jù)水平缺乏有關(guān)。背景CRE-CRAB-CRPsA感染和定植問題可增加醫(yī)療費(fèi)用及廣譜抗菌藥物〔并且有時(shí)有毒性〕的包括由背景CRE-CRAB-CRPsA感染和定植問題可增加醫(yī)療費(fèi)用及廣譜抗菌藥物〔并且有時(shí)有毒性〕的包括由CRE-CRAB-CRPsA發(fā)的本質(zhì)不同及和CRE-CRAB-CRPsA在本地流行的狀況差異而難以界定?？紤]到這些問題，GDG探討了在一個(gè)系統(tǒng)綜述下搜集到的證據(jù)，來鑒定感染防控的介入對(duì)降低CRE-CRAB-CRPsA導(dǎo)致的感染率和定植的影響。證據(jù)概要證據(jù)審查的目的是評(píng)價(jià)感染防控干預(yù)在急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展預(yù)防CRE-CRAB-CRPsA相關(guān)的病患結(jié)果的有效性。主要分為以下幾類：包括患者CRE相關(guān)預(yù)后的11CRE感染和CRECRE感染患病率以及CRE感染或定植的發(fā)生率；率以及CRE感染或定植的發(fā)生率；包括患者CRAB相關(guān)預(yù)后的5項(xiàng)爭(zhēng)論，即CRAB感染的發(fā)病率、CRAB感染或定植的發(fā)病率，以及CRAB和CRPsA定植的發(fā)生率；全部納入的爭(zhēng)論都是連續(xù)時(shí)間序列〔ITS〕設(shè)計(jì)，來自美洲地區(qū)〔11項(xiàng)CRE有關(guān)爭(zhēng)論中包含4項(xiàng)，5項(xiàng)CRAB3項(xiàng)，3項(xiàng)CRPsA1項(xiàng)〕、東地中海地區(qū)〔11項(xiàng)CRE全部納入的爭(zhēng)論都是連續(xù)時(shí)間序列〔ITS〕設(shè)計(jì)，來自美洲地區(qū)〔11項(xiàng)CRE有關(guān)爭(zhēng)論中包含4項(xiàng)，5項(xiàng)CRAB3項(xiàng)，3項(xiàng)CRPsA1項(xiàng)〕、東地中海地區(qū)〔11項(xiàng)CRE4項(xiàng)，3項(xiàng)CRAB和3項(xiàng)CRPsA0項(xiàng)〕、歐洲地區(qū)〔11項(xiàng)CRE2項(xiàng)，5項(xiàng)CRAB0項(xiàng)，3項(xiàng)CRPsA1項(xiàng)〕，西太平洋地區(qū)〔11項(xiàng)CRE1項(xiàng)，5項(xiàng)CRAB2項(xiàng)，3項(xiàng)CRPsA1〕。CRE：CRE感染或定植影響的爭(zhēng)論中，109項(xiàng)報(bào)告了干預(yù)后CRE〔-0.01~-3.55〕以及/或者水平〔即，即時(shí)轉(zhuǎn)變；范圍：-1.19~-31.80〕轉(zhuǎn)變，顯著下降予以證明。全部研究都包含接觸預(yù)防，作為多模式策略的組成局部。另外，10項(xiàng)爭(zhēng)論中9項(xiàng)爭(zhēng)論包含主動(dòng)患者監(jiān)測(cè)〔1項(xiàng)爭(zhēng)論將主動(dòng)監(jiān)測(cè)作為獨(dú)立干預(yù)〕、監(jiān)控、審核和反響〔比方，向負(fù)責(zé)人和醫(yī)療效勞人員反響〕以及患者隔離。10項(xiàng)中有6項(xiàng)包括手衛(wèi)生；10項(xiàng)中有4項(xiàng)包括教育和抗生素治理；0項(xiàng)中3項(xiàng)包括加強(qiáng)環(huán)境清潔和電子醫(yī)療記錄中陽性患者的標(biāo)記0項(xiàng)中有2項(xiàng)包含每日洗必泰擦洗〔1項(xiàng)將洗必泰擦洗評(píng)價(jià)為獨(dú)立干預(yù)的爭(zhēng)論〕；10項(xiàng)中有1項(xiàng)包含安排職工病房。4項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，在斜率〔干預(yù)后斜率變化趨勢(shì)：-0.32~-3.55〕和水平〔實(shí)施干預(yù)后馬上的變化：-1.19~-31.80〕上，每10000天住院日的CRE感染發(fā)病率有顯著的削減。這些爭(zhēng)論使用的是多模式策略，包含嚴(yán)格的接觸預(yù)防、加強(qiáng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)〔U和觀看病房病人的入院時(shí)及以后每周的直腸拭子篩查〕培育、加強(qiáng)手衛(wèi)生、限制碳青霉烯類抗菌藥物的使用、電子醫(yī)療記錄中陽性患者的標(biāo)記、使用感染患者數(shù)據(jù)庫以區(qū)分再次入院的患者，常規(guī)向醫(yī)院治理層和公共衛(wèi)生治理部門報(bào)告。CRAB：CRAB5項(xiàng)爭(zhēng)論中，4項(xiàng)評(píng)估了多模式干預(yù)策略。4項(xiàng)爭(zhēng)論中有3項(xiàng)報(bào)道了實(shí)施干預(yù)后CRAB顯著削減，由斜率〔即，趨勢(shì)；范圍：-0.01~-4.81〕和/或干預(yù)后水平〔即，即刻變化；-48.86〕顯著下降而被證明。在這4項(xiàng)爭(zhēng)論中，包括接觸預(yù)防、手衛(wèi)生、教育和監(jiān)測(cè)、審核和反響，作為其多模式干預(yù)策略的組成局部。此外，4項(xiàng)爭(zhēng)論中的32項(xiàng)包括教育，1項(xiàng)包括環(huán)境監(jiān)測(cè)培育，醫(yī)療電子記錄中標(biāo)記陽性患者，每天洗必泰葡萄糖酸鹽擦洗，抗生素治理和多學(xué)科工作組會(huì)議。一項(xiàng)爭(zhēng)論說明，每10000患者日，CRAB感染或定植的發(fā)生率，斜率〔即，趨勢(shì)；-4.81〕和水平〔即，即刻變化，-48.86〕顯著下降。Enfield等人承受監(jiān)測(cè)、審核和反響的多模式策略，對(duì)全部患者進(jìn)展搶先的隔離，加強(qiáng)工作人員接觸預(yù)防的教育，患者和工作人員分組〔patientandstaffcohorting〕，加強(qiáng)抗生素治理，加強(qiáng)對(duì)全部患者〔傷口和呼吸道標(biāo)本〕每周兩次的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，篩查全部ICU患者，洗必泰擦洗，限制探視及患者進(jìn)入公共區(qū)域和環(huán)境清潔。CRPsACRPsA感染或定植影響的3模式干預(yù)。2項(xiàng)爭(zhēng)論報(bào)道了實(shí)施干預(yù)后CRPsA顯著削減，由斜率〔趨勢(shì)，-1.36〕和/或干預(yù)后水平〔即刻變化；-0.02〕顯著下降而被證明。全部3項(xiàng)爭(zhēng)論的多模式干預(yù)策略均包括主動(dòng)的患者監(jiān)測(cè)，接觸預(yù)防，以及監(jiān)測(cè)，審核和反響。此外3項(xiàng)爭(zhēng)論中有2項(xiàng)包括加強(qiáng)環(huán)境清潔、環(huán)境監(jiān)測(cè)培育和抗生素治理，其中一項(xiàng)包括患者隔離、手衛(wèi)生、教育、病房關(guān)閉和移除自動(dòng)尿液收集機(jī)。制定推舉意見時(shí)考慮的其他因素價(jià)值和偏好GDG認(rèn)為這個(gè)推舉可能有以下潛在的重要影響：〔制定推舉意見時(shí)考慮的其他因素價(jià)值和偏好GDG認(rèn)為這個(gè)推舉可能有以下潛在的重要影響：實(shí)施多模式策略可能會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員的工作量教育來進(jìn)展治理，否則可能會(huì)影響工作人員士氣。CRE-CRAB-CRPsA教育來進(jìn)展治理，否則可能會(huì)影響工作人員士氣。CRE-CRAB-CRPsA的患者可能會(huì)受到醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量方面的卑視。除非通過適當(dāng)關(guān)心和適當(dāng)?shù)慕逃齺磉M(jìn)展治理，否則可能會(huì)對(duì)CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者產(chǎn)生心情方面的影響。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)特別考慮與CRE-CRAB-CRPsA有關(guān)的治理和教育的重要方面。有人指出，文獻(xiàn)綜述中，沒有爭(zhēng)論說明能直接解決這些問題。但是，GDG小組成員基于廣有人指出，文獻(xiàn)綜述中，沒有爭(zhēng)論說明能直接解決這些問題。但是，GDG小組成員基于廣泛的臨床閱歷，普遍支持這些與患者和員工價(jià)值有關(guān)的考慮因素。本指南的下一章將對(duì)這些方面進(jìn)展更具體的爭(zhēng)論。盡管存在這些問題，但GDG認(rèn)為限制CRE-CRAB-CRPsA傳播的重要性是這個(gè)推舉得到全都支持的優(yōu)先事項(xiàng)。泛的臨床閱歷，普遍支持這些與患者和員工價(jià)值有關(guān)的考慮因素。本指南的下一章將對(duì)這些方面進(jìn)展更具體的爭(zhēng)論。盡管存在這些問題，但GDG認(rèn)為限制CRE-CRAB-CRPsA傳播的重要性是這個(gè)推舉得到全都支持的優(yōu)先事項(xiàng)。盡管在這個(gè)建議中沒有關(guān)于患者價(jià)值觀和偏好的爭(zhēng)論，GDG信任，考慮到這些病原體的發(fā)CRE-CRAB-CRPsACRE-CRAB-CRPsA感染防控項(xiàng)目，以削減醫(yī)療保健相關(guān)感染造成的損害以及這些病原體導(dǎo)致的抗菌藥物耐藥〔AMR〕，在全民安康掩蓋的背景下實(shí)現(xiàn)安全、有質(zhì)量的衛(wèi)生效勞傳遞。言之，這些指導(dǎo)文件描述了以下核心價(jià)值：〔〕合理有效的手段〔如：公共衛(wèi)生干預(yù)和一個(gè)合法的公共衛(wèi)生目標(biāo)之間必需有一個(gè)合理的關(guān)聯(lián)?！尘庑浴踩纾杭又氐娜祟愗?fù)擔(dān)不應(yīng)當(dāng)與期望效益不成比例〕與防控與防控CRE-CRAB-CRPsA心價(jià)值的提升需要那些有責(zé)任防控CRE-CRAB-CRPsA的單位和個(gè)人之間的樂觀合作。資源影響GDG對(duì)這些推舉意見在全世界落實(shí)是有信念的。然而，必需成認(rèn)的是對(duì)低中收入國家將會(huì)務(wù)工作者的職業(yè)進(jìn)展。而且，特別是相對(duì)于醫(yī)生和其他承受過培訓(xùn)的醫(yī)療保健工作者來說，區(qū)需求排優(yōu)先序，打算最重要、可行有效的方法。社會(huì)正義，安排公正和公正〔如：公共衛(wèi)生行動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)、收益和責(zé)任公正安排，因此，排解了弱勢(shì)群體的不合理目標(biāo)?！场擦巳鮿?shì)群體的不合理目標(biāo)。〕〔的公共衛(wèi)生氣構(gòu)中獲得利益以削減感染的威逼?！秤行浴踩纾汗残l(wèi)生官員有責(zé)任避開無效工作，執(zhí)行很可能獲得成功的循證措施〕〔〕自主權(quán)〔如：確保個(gè)體有權(quán)利做出關(guān)于他們自己生活的決策，包括安康效勞和治療選擇?！彻蚕怼踩纾汗残l(wèi)生官員有責(zé)任深入公眾和患者之中〕關(guān)心性原則〔如：做出的決策應(yīng)盡可能貼近個(gè)人和社區(qū)〕自主權(quán)〔如：確保個(gè)體有權(quán)利做出關(guān)于他們自己生活的決策，包括安康效勞和治療選擇?！彻蚕怼踩纾汗残l(wèi)生官員有責(zé)任深入公眾和患者之中〕關(guān)心性原則〔如：做出的決策應(yīng)盡可能貼近個(gè)人和社區(qū)〕相互性〔如：出于治療感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生效勞人員應(yīng)得到相應(yīng)的利益。例如通過供給牢靠的防護(hù)設(shè)備供給來削減風(fēng)險(xiǎn)〕最終，GDG表示，當(dāng)要求防控策略完全執(zhí)行時(shí)，不是全部的國家均有足夠的資源和專業(yè)技最終，GDG表示，當(dāng)要求防控策略完全執(zhí)行時(shí)，不是全部的國家均有足夠的資源和專業(yè)技施來說，設(shè)定一個(gè)投資預(yù)算線，格外重要?？沙惺芏菺DG堅(jiān)信關(guān)鍵的利益相關(guān)者在意識(shí)到這一推舉需要廣泛的實(shí)施和行政支持后，會(huì)承受這一推舉，同時(shí)也會(huì)聯(lián)合起來實(shí)行特別的行動(dòng)。爭(zhēng)論空白GDG表示，局部地區(qū)仍需